六、乳腺肿块
【概述】
大多数乳腺肿块是良性的，乳腺纤维瘤为最常见乳腺良性肿瘤。乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，乳腺癌防治已纳入国家基础卫生管理体系。早期筛查和综合治疗使得乳腺癌成为当前疗效最佳的实体肿瘤之一。
【诊断步骤】
1.问诊要点
（1）询问肿物发现的时间、大小、质地，有无疼痛、乳头溢液、进展变化，与月经周期、妊娠、哺乳的关系，曾行何种检查、治疗以及活检情况。
（2）仔细询问患者的月经史、婚育史，包括初潮年龄、经期、经量、末次月经、停经或绝经日期，避孕、哺乳的方式，初次妊娠的年龄、孕次，流产或分娩的方式，是否口服避孕药或进行激素替代疗法，放射线接触史、妇科疾病、手术史、家族史等。
（3）男性患者必须了解肝功能、性功能是否异常，以及相关药物史（H 2受体阻滞剂、苯妥英钠或毒品，如大麻等）。
2.体检要点
（1）乳房检查应尊重患者私隐，礼貌、轻柔、细心。患者采取坐位和仰卧位，大部分可扪及乳房肿物，应注意肿物的大小、数量、位置、质地、表面是否光滑，与周围组织粘连情况（包括边界、活动度），局部有无红肿、发热、可否触及肿大的腋窝淋巴结。
（2）注意观察双侧乳房是否对称，乳房和乳头、乳晕的皮肤改变（水肿、红斑、湿疹、溃疡、乳头回缩、移位等），有无乳头溢液（包括色泽、溢液导管的数目、是否自发性溢液等）。所有乳房包括腋窝区域都应检查到位，先健侧再患侧，注意手法和体位，避免抓捏。
（3）全面评估患者的身体状况，听诊心音、双肺呼吸音，注意患者有无发热、咳嗽、皮肤瘀斑以及骨关节活动情况等。
3.辅助检查
（1）一般检查
1）肿瘤标志物：
明显升高提示为恶性或复发。
2）乳房X线片：
双侧乳房X线片是评估乳腺疾病的标准方法，任何乳腺实质性肿块在活检前都应进行。男性患者和小于35岁的女性患者因乳腺致密，检出率和准确性受质疑则不建议首选，可选磁共振成像（MRI）检查。部分患者虽小于35岁，但出现哺乳后乳房疏松和高度怀疑恶性、有乳腺肿瘤家族史者亦可行X线检查。
3）乳腺彩超：
超声对良性囊肿的诊断准确性达98%～100%，良性囊肿表现为光滑清晰的边界，内部均匀的低回声，如果含有显著的实质成分其恶性比例明显升高，常需穿刺活检。
4）血常规：
急性乳腺炎时血白细胞和中性粒细胞升高。
（2）选择性检查
1）雌激素、雄激素和肝功能：
可能出现雌激素升高、雄激素降低、肝功能异常。
2）组织活检：
对可疑恶性，甚至即使影像学认为是良性肿块进行评估确诊时也应进一步组织活检，不愿切除活检的患者，可以行细针、空芯针穿刺活检，一旦怀疑恶性，立即切除活检，切除活检的标本应标示方位。
3）三联检查：
超声检查提示肿块为实性肿块时，应进行三联检查来评估肿块的性质，即联合临床乳房检查、乳房X线检查和针刺活检，如果细针穿刺细胞取材不足时，空芯针穿刺活检是必须完成的，只有当三联检查结果一致，患者的诊断才能确定。
4.诊断要点
（1）肿块位于乳腺。
（2）影像学发现肿块为囊性或实性，或为穿刺抽出脓液。
（3）结合影像学、患者乳腺发育、月经、生育评估肿块良恶性，决定是否进一步活检或者观察随访。
（4）（超声引导）细针、空芯针穿刺细胞学检查、术中冰冻、切除术后病理检查确诊。
5.鉴别诊断要点
（1）与乳腺癌、乳腺纤维瘤相鉴别：
乳腺癌多表现为单个肿块，生长较快，质硬不平如卵石，边界不清，中晚期多伴腋窝淋巴结肿大，皮肤可有“橘皮样”改变、“酒窝征”、乳头回缩、溢液等，超声表现为：肿块形态不规则，呈锯齿样或蟹足样浸润，内部回声不均匀和沙砾样改变。而乳腺纤维瘤多为无意中发现的无痛性肿块，表面光滑，与周围组织分界明显，质地稍硬，生长缓慢，活动度好。活检病理可鉴别。
（2）与乳腺炎、乳腺增生及乳腺囊肿相鉴别：
乳腺炎最多见于哺乳期，多有红、肿、热、痛，脓肿形成时有波动感，血常规检查白细胞和中性粒细胞升高，穿刺抽出脓液可证实。乳腺增生主要表现为乳房胀痛、细结节感、分界不清且随月经呈周期性变化的乳房肿块，有自限性并与情绪相关；乳腺囊肿表现为囊性肿物，边界清，可有轻压痛，多位于乳房中央、乳头周围（特别是乳头上方），超声表现为内部均匀低回声，形态规则，囊壁光滑，后壁回声明显增强，细针穿刺细胞学检查可鉴别和确诊。
（3）与乳腺导管内乳头状瘤、乳腺导管扩张症相鉴别：
乳腺导管内乳头状瘤主要表现为单孔乳头血性溢液，乳晕附近1cm以内的肿块，溢液涂片细胞学检查和乳头内镜检查可确诊。乳腺导管扩张症急性期红肿热痛，亚急性期有脓肿形成，后期为多孔乳头溢液、在乳晕范围内且与周围粘连的乳房肿块，质硬、乳头回缩，伴“橘皮样”改变、“酒窝征”，乳腺导管造影和针吸细胞学检查可鉴别。
6.确定诊断
（1）触及乳腺肿物结合超声等辅助检查发现乳腺肿块即可初步确定诊断。
（2）最终性质依据病理诊断和（或）免疫组织化学。
【治疗方法】
1.西医治疗
（1）一般治疗：
无症状且低风险的肿物（＜1cm且活检为良性）如乳腺纤维瘤不愿手术者可休息随访，定期复查。乳腺增生多数不需任何治疗，减轻心理压力，保持乐观情绪、去除诱因。
（2）对症治疗：
乳腺增生亦可口服中药逍遥散3～9克，3次/天，或行中医治疗。
（3）对因治疗：
乳腺增生：症状较重者可行内分泌治疗，口服他莫昔芬，月经干净后5天开始，每天两次，每次10mg，连用15天停药。
（4）手术治疗：
大多数乳腺良恶性肿瘤需活检病理确诊和住院手术治疗，但是手术时机应根据病情决定。妊娠期和青春期因为乳腺组织致密成像困难，结节感较明显，乳房芽与乳房肿块难以区分，损伤会导致乳房发育不全、双侧不对称等，手术应慎重，且应考虑患者基于乳房美容方面的要求。
2.中医治疗
乳腺肿块属中医学“乳核”、“乳癖”、“乳岩”、“乳衄”等范畴，其中“乳核”相当于“乳腺纤维腺瘤”，“乳癖”相当于“乳腺增生病”，“乳衄”相当于“大导管内乳头状瘤”，“乳岩”相当于“乳腺癌”。临床上针对乳核、乳癖等良性疾病，可积极使用中医康复治疗，但散结消块之品多有损伤正气之虞，故应按疗程治疗，中病即止，定期复查。
（1）中医内治：
辨证需先分气血，临床常见有肝郁气滞证、血瘀痰凝证等证型。治以散结消块为主，辨证辅以解郁、活血等治法。常用方剂有逍遥散、桃红四物汤合二陈汤等。乳核散结片、乳康胶囊、乳癖消胶囊等中成药亦常辨证选用。
（2）其他治疗：
针刺取穴以乳根、膻中、肝俞、足三里、太冲、关元、三阴交、血海等为主；亦可选用膏药外敷、中药外敷、推拿等外治法。
【风险规避】
1.误诊防范
（1）不能忽视任何一个肿块，综合分析并提供一个和患者病史、查体、影像学检查、病理一致的病情解释，良性者也不能忽略随访。建议患者在随后1～2年内每6个月进行一次系列体检和影像学检查，如果稳定则可继续观察，如果增大建议立即手术切除病检，避免漏诊恶性肿块。
（2）导管扩张症早期与乳腺炎、后期与乳腺癌、乳腺导管内乳头状瘤难以区分，误诊率较高，故有乳腺炎病史而后期怀疑乳腺癌、乳腺导管内乳头状瘤的要考虑该病，建议行乳腺导管造影和针吸细胞学检查鉴别。
（3）发现乳房实性肿物和复杂的囊实性肿物应当有病理活检证实，以避免漏诊或误诊。
2.医患沟通
（1）一般告知：
加强营养、高蛋白食物、低脂饮食、增强抵抗力、饮食和作息规律，避免不良情绪刺激。如果患者自查到肿块而触诊不明显或临床检查不确定时，需记录其部位和周围乳腺组织的特点，告知患者在一个月经周期内再行复查并定期随访。
（2）风险告知
1）患者接受三联检查且显示为良性，愿意观察及随访者，告知也有恶性变可能。
2）行手术切除病理组织活检时，告知手术的相关风险。
3）少部分因太小仅彩超等影像学检出，临床难以扪及，适当解释以解除患者过度忧虑，但即使肿瘤较小，长期稳定，也不能完全排除恶性，建议定期复查和随访。
4）对有生育、哺乳或美容要求保守治疗者均需告知可能的不利影响。
3.记录要点
（1）详细记录肿块性质特点、生长变化规律、治疗经过。（如：左乳3点位距乳头2cm处有一肿物，大小约2cm×3cm，质韧，表面光滑，活动度好，分界清楚无粘连）。
（2）记录随访时间及观察内容。
（3）恶性或有恶性倾向的乳腺肿块患者拒绝进一步检查、住院或手术治疗的要行风险告知并在病历中记录。
（王海峰 叶锡银）