十四、急性胆囊炎
【概述】
急性胆囊炎属于外科常见的急腹症，常分为结石性和非结石性，临床上大多为结石性胆囊炎。目前腹腔镜胆囊切除术是治疗急性胆囊炎的金标准，不过，在胆囊功能良好且无畸形的情况下，近年来新式内镜微创保胆手术越来越受到重视。
【诊断步骤】
1.问诊要点
（1）腹痛部位、性质，是否高脂、饱餐后诱发，深呼吸或咳嗽时是否加重，有无肩、腰背部放射痛。
（2）腹痛有无伴畏寒、寒战、发热，是否伴有黄疸、恶心、呕吐。
（3）既往有无类似发作史，处理的方法及转归。
（4）既往的胆道影像学、肝功能检查情况。
2.体检要点
（1）右上腹（肝胆区）是否有固定性压痛，有无局限性腹膜炎体征、墨菲征阳性、肝胆区叩痛。
（2）是否存在黄疸，黄疸的程度，右上腹可否触及压痛、肿大的包块等。
3.辅助检查
（1）一般检查
1）血常规：
多表现为白细胞和中性粒细胞升高、C-反应蛋白升高。
2）心电图、胸片：
常规检查，初步排除心脏及肺部疾病。
3）血尿淀粉酶、心肌酶等检查：
排除胰腺炎、心绞痛、心肌梗死等病变。
4）超声检查：
可发现胆囊壁增厚（＞4mm）、胆囊增大（长轴＞8cm，短轴＞4cm）、胆囊颈结石、胆囊周围积液和“双边征”（胆囊壁增厚、水肿形成环状低回声带），了解肝内外胆管是否扩张等。
5）CT检查：
胆囊周围积液、胆囊增大、胆囊壁增厚、胆囊周围脂肪组织出现条索状高信号区等。
（2）选择性检查
1）肝肾功能、电解质：
了解胆红素、肝肾功能是否异常，是否伴随水电解质紊乱。
2）磁共振成像（MRI）：
胆囊周围高信号、胆囊增大、胆囊壁增厚。
4.诊断要点
（1）急性胆囊炎的临床表现
1）症状：中上腹部绞痛和（或）持续性右上腹胀痛是该病的典型表现，可向右肩背部放射，或伴有恶心、呕吐等胃肠道症状，轻症患者可仅有上腹隐痛或腹胀。
2）体征：右上腹压痛、肝胆区叩痛阳性，墨菲征阳性。
3）全身反应：发热，严重者可出现寒战，高热，部分波及胆管或合并胆管梗阻、感染严重者可出现黄疸，血白细胞升高，C-反应蛋白升高≥30mg/L。
（2）急性胆囊炎的严重程度分级
1）轻度：未达中、重度标准。
2）中度：①白细胞＞18×10 9/L；②右上腹可触及包块；③发病时间＞72小时；④局部炎症严重：坏疽性胆囊炎，胆囊周围脓肿，胆源性腹膜炎，肝脓肿。
3）重度：①低血压，需要使用多巴胺或多巴酚丁胺；②意识障碍；③氧合指数＜300mmHg；④凝血酶原时间国际标准化比值＞1.5；⑤少尿，血肌酐＞20mg/L；⑥血小板＜10×10 9/L。
（3）非结石性胆囊炎首次发作且胆囊明显肿大、压力高、局部腹膜刺激征明显者易于出现穿孔，最常表现为胆囊周围脓肿形成，其次是弥漫性腹膜炎，长期胆道病史的老年患者可形成胆-十二指肠瘘、胆-结肠瘘、胆-胆管瘘，甚至胆石性肠梗阻，少见有肝脓肿、体表胆瘘等。
（4）腹平片上见胆囊壁增厚并积气提示急性气肿性胆囊炎，为产气厌氧菌感染，多见于老年男性和糖尿病患者，病死率较高。
5.鉴别诊断要点
（1）与急性胃肠炎相鉴别：
有不洁饮食史、上腹部疼痛伴恶心和呕吐多为急性胃炎，若伴有腹泻多为急性胃肠炎。急性胆囊炎往往在高脂餐后发作，有右上腹固定位置压痛，墨菲征阳性，腹泻少，轻度上腹隐痛的急性胆囊炎多易被误诊为“胃病”或急性胃肠炎，胆囊彩超或上腹部CT等见胆囊肿大、胆囊壁增厚可鉴别。
（2）与急性右侧肺炎相鉴别：
急性右侧肺炎大多数病前有感冒的前驱症状，可伴发热、胸痛、咳嗽、咳痰等呼吸道症状，胸片可有肺纹理增粗和阴影改变，多易于鉴别。
（3）与急性心肌梗死相鉴别：
急性心肌梗死伴心前区或胸骨后突发的剧烈压榨性疼痛，部分患者表现为上腹部疼痛但墨菲征阴性，肝胆区无叩痛，心电图有新出现Q波及ST段抬高和ST-T动态演变，肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌钙蛋白、D-二聚体升高，可伴有低血压和休克。需注意原有心肺疾病的老年患者发生胆囊炎时易误诊，可结合影像学和病情变化分析。
（4）与消化性溃疡穿孔相鉴别：
溃疡病穿孔者腹痛常突然发生，腹膜炎体征明显呈板状腹，腹腔穿刺液可见混浊胃肠道内容物，一般容易诊断。但有时穿孔小而局限时难以确诊，超声可发现腹腔积液、X线可发现膈下游离气体。
（5）与急性胰腺炎相鉴别：
急性胰腺炎腹痛多位于脐水平线，以左腹部及中腹部疼痛为多见，压痛范围较广泛，血、尿淀粉酶升高，影像学检查多见有不同程度的胰腺肿大及胰腺界限不清，甚至有腹腔积液，可合并胆囊结石及肿大或胆总管结石及胆总管扩张。
（6）与右侧肾与输尿管结石相鉴别：
右侧肾与输尿管结石可误诊为急性胆囊炎，但泌尿系结石引起的疼痛往往是绞痛且伴有血尿，可向腹股沟区及会阴部放射，无右上腹叩压痛，墨菲征阴性，一般不难鉴别。
6.确定诊断
（1）诊断急性胆囊炎必须具有以上症状、体征、全身反应中至少各有一项，仅有影像学依据应诊断为疑似急性胆囊炎。
（2）结合影像学胆囊壁厚度增加＞4mm、积液或发现息肉、结石等阳性病理改变可以确定诊断。
【治疗方法】
1.西医治疗
（1）一般治疗：
一般建议住院治疗，予禁食，卧床休息、纠正水、电解质紊乱等处理。
（2）对症治疗
1）解痉止痛多选用曲马多100mg/次，肌内注射；或阿托品0.5mg/次，肌内注射；或山茛菪碱10mg/次，肌内注射；或选用屈他维林口服，成人40～80mg/次，3次/天（亦可40～80mg/次皮下注射，或加入葡萄糖液中缓慢静脉推注）。
2）解痉利胆，如口服消炎利胆片4～6片/次，3次/天；或口服33%硫酸镁10ml/次，3次/天。
（3）对因治疗
1）病情较轻可不用抗菌药物，或采用口服给药，首选第一代和第二代头孢类或喹诺酮类药物，如莫西沙星400mg/次，1次/天，口服，禁用于儿童、少年、妊娠和哺乳期的妇女。
2）中重度感染使用抗菌药物前先进行血培养、胆汁培养和药敏试验，血白细胞明显升高时可先经验用药，选用革兰阴性菌敏感且胆道药物浓度较高的抗菌药物，如头孢他啶4.0～6.0g/d，分2～3次静滴；或头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0～12.0g/d，分2～3次静滴等。明确病原菌后根据药敏结果给予目标用药，急性胆囊炎治疗3～5天后，症状和体征消失、体温和白细胞恢复正常，应及时停用抗菌药物，避免长期不必要的使用抗菌药物，产生不良反应和造成细菌耐药。
3）熊去氧胆酸，主要用于溶解胆固醇小结石，按体重一次10mg/kg，1次/天，饭后服用，疗程6～24个月以上，服药期间每6个月超声复查一次，无效者停用，主要用于拒绝手术和有手术禁忌的患者；亦可术后服用以降低结石复发率，用法为250mg/次，1次/天，每6个月超声复查一次，不应少于3个月。
4）单纯溶石及体外碎石因疗效不可靠和并发症较多，临床已淘汰。
（4）手术治疗
1）急性轻、中度胆囊炎一旦确诊建议住院行胆囊切除治疗，原则上争取发病48小时内手术，超过72小时的应在感染控制后择期手术。
2）对于手术风险较大（年龄＞60岁或体质较差，发病时间＞72小时，有严重并发症）、胆囊感染严重（胆囊壁厚度＞8mm，白细胞＞18×10 9/L，水肿粘连严重）者可行胆囊造瘘术、经皮肝胆囊穿刺引流术等，待病情缓解后再行Ⅱ期手术。
3）胆囊颈结石嵌顿或合并胆总管梗阻、胆源性胰腺炎等存在梗阻者，应尽早手术解除梗阻。
4）急性非结石性胆囊炎因血运障碍或感染原因易穿孔、坏疽，建议早期手术治疗。
5）胆囊结石，胆囊壁＜4mm，胆囊壁厚度均匀、胆囊无畸形，患者有保胆意愿者，可选择新式内镜微创保胆取石手术。
2.中医治疗
急性胆囊炎属中医学“胆胀”、“黄疸”、“胁痛”、“结胸”等范畴。临床上针对保守治疗者，可使用中医康复治疗以缓解症状。
（1）中医内治：
辨证多从热从湿，临床常见有肝胆蕴热证、肝胆湿热证、肝胆热毒证、肝火扰神证等证型。治以疏肝利胆为主，辨证辅以清热、除湿、解毒、安神等治法。常用方剂有大柴胡汤合金铃子散、大柴胡汤合茵陈蒿汤、黄连解毒汤合茵陈蒿汤、黄连解毒汤合犀角地黄汤等。消炎利胆片、双黄连口服液、清开灵口服液等中成药亦常辨证选用。
（2）其他治疗：
针刺取穴以外关、阳陵泉、太冲、足三里、肝俞、胆俞、日月等为主，手法多用泻法。
【风险规避】
1.误诊防范
（1）坏疽性胆囊炎特别是穿孔者易误诊，主要原因在于胆囊炎腹痛的位置和溃疡病、急性胰腺炎等重叠、都可有突发腹痛、腹膜炎体征和发热，应注意鉴别，以免误诊。
（2）老年人急性胆囊炎常不典型，可长期误诊为急慢性胃炎、消化道溃疡等，有时伴胸闷、心悸等可被误诊为心肌梗死、心绞痛等，相反心血管疾病又因发病不典型而可被误诊为胆囊炎。常规作心电图检查，必要时查心肌酶、超声心动图等以鉴别。
（3）右侧肺炎、胸膜炎出现右上腹疼痛时易误诊为胆囊炎，注意常规行胸片检查，注意呼吸系统病史、发热、咳嗽等呼吸道症状及呼吸音粗糙、胸膜摩擦音等肺部体征，必要时行胸部CT检查。
（4）注意胆囊壁不均匀、胆囊息肉蒂部较宽、直径在≥10mm者要防止遗漏胆囊癌变，建议行肿瘤标志物检查。
（5）合并波动性黄疸或者隐性黄疸，胆总管直径在10mm以内，注意鉴别是否合并胆总管结石或Mirizzi综合征，必要时行CT增强或MRI检查。
2.医患沟通
（1）一般告知：
饮食不节制、抵抗力低下时，胆囊炎症易复发，建议低脂饮食，作息规律和防止疲劳。
（2）风险告知
1）结石及炎症的长期刺激可诱发胆囊炎、胆囊癌，应积极治疗。
2）患者要求行新式内镜保胆手术者，必需胆囊功能良好，胆囊无畸形，否则建议切除胆囊。
3）胆囊壁不均匀、胆囊息肉蒂部较宽、直径在≥10mm者有癌变可能，建议尽快手术，并做术中快速冷冻病理切片。
4）急性非结石性胆囊炎与感染、化学刺激、胆囊血运障碍相关，易出现严重并发症如坏疽、穿孔、腹膜炎，病死率较高。
3.记录要点
（1）详细记录腹痛发生的时间、位置，是阵发性还是持续性发作，有无伴恶心呕吐，有无心慌、胸闷、发热、寒战、黄疸等。
（2）建议住院治疗，告知有可能急诊行手术，患者拒绝住院要告知风险并在病历中记录。
（王三贵 王海峰）