急性胰腺炎为常见的外科急腹症之一，重症患者易出现严重并发症，病情复杂而病死率高，部分患者最终导致不同程度的胰腺功能损害。我国的胰腺炎多为胆源性胰腺炎，近年来酒精性胰腺炎和高血脂性胰腺炎发病率逐年增多，应引起重视。

（1）起病的缓急、腹痛的部位、范围、性质，有无大量饮酒、暴食、高脂餐、高蛋白饮食、肥胖等诱因。

（2）是否伴恶心呕吐、腹胀、便秘等消化道症状，有无胸闷、气促、心慌、口干等表现。

（3）是否为上腹部手术及创伤后、使用某些对胆胰有不良反应的药物后发生，既往有无甲状旁腺功能亢进、胆石症病史等。

（1）首先观察患者有无面色苍白、冷汗、脉速、低血压等休克体征。

（2）是否有固定而明显的上腹部压痛，有无腹膜刺激征如反跳痛和腹肌紧张，是否向腰背及肩部放射，有无典型的斑纹如腰部皮肤呈青紫色改变（称为Grey-Turner征），脐周皮肤呈青紫色改变（称为Cullen征），提示胰腺出血坏死，检查墨菲征及肝胆区有无叩痛。

（3）继发肠麻痹时，发热、腹胀、肠鸣音减弱甚至消失，严重者呈“寂静腹”（腹腔内积液超过500ml以上，可叩出移动性浊音，而听诊肠鸣音消失），部分患者以腹胀、恶心呕吐为主要表现。

1）血常规、C-反应蛋白：多表现为白细胞和中性粒细胞升高和核左移，发病72小时后C-反应蛋白＞200mg/L，血细胞比容＞0.44，提示胰腺组织坏死。

2）血尿淀粉酶、血清脂肪酶：

a.淀粉酶升高并非胰腺炎独有，酶升高与病情不成正比。

b.血清淀粉酶采用Somogyi法升高超过500U才有诊断意义，一般于发病后2～12小时，血清淀粉酶活性即开始升高，48小时达高峰，持续3～5天后恢复正常。

c.尿淀粉酶活性升高较血淀粉酶稍迟，一般于发病后12～24小时开始增高，但持续时间较长，多数病例持续3～10天后恢复正常。

d.发病后4～8小时内血清脂肪酶活性升高，24小时达峰值，一般持续8～14天。

e.注意重症坏死型胰腺炎患者血清淀粉酶可在短期升高后因胰腺功能破坏而迅速下降，以至于检测不能发现异常，必要时应行腹腔穿刺液生化和淀粉酶检测。

f.巨淀粉酶血症患者血淀粉酶升高，尿淀粉酶和血清脂肪酶正常。

3）超声引导下腹腔穿刺：

a.肉眼见淡黄色腹水考虑水肿性胰腺炎，但病情有向重症胰腺炎转化的可能。

b.肉眼见洗肉水样血性腹水应考虑重症胰腺炎。

c.腹水检测淀粉酶明显升高可确诊胰腺炎。

d.腹水见大量红细胞、淀粉酶明显升高可确诊重症胰腺炎。

4）心肌酶、肌钙蛋白、钠尿肽等：排除心绞痛、心肌梗死等病变，评估心功能。

5）血糖、血钙检测：血钙早期降低，非糖尿病患者血糖明显升高者考虑重症胰腺炎。

6）常规行胸片和心电图检查，除外心肺疾病。

7）上腹部增强CT：可对分型、治疗、手术及预后提供参考，但对于危重患者造影剂有加重胰腺坏死可能。

可发现胰腺弥漫性肿大、边缘不整、胰周积液或胰腺坏死。

对胆源性胰腺炎的诊断优于CT，可以诊断分期并判断并发症。

（1）急性胰腺炎的诊断依据：

1）突然发作的持续性上腹剧痛并向背部放射。

2）血清淀粉酶和（或）伴脂肪酶活性≥3倍正常上限值。

3）增强CT/MRI或腹部超声呈急性胰腺炎影像学改变。

（2）轻度病变腹痛轻且多局限于胰尾，表现为局限性上腹偏左深压痛；胆源性胰腺炎及部分胰头病变表现为右上腹压痛并逐渐向左侧转移；胰体病变于中上腹压痛。

（3）中重度胰腺炎（伴并发症或器官功能衰竭）因大部分或全胰腺病变，可出现上腹广泛或全腹弥漫性压痛呈束带状，多伴有腹膜刺激征，腹痛剧烈难忍，并早期出现休克、腹膜炎、多脏器功能不全等并发症。

（4）腹腔出现大量黑褐色积液并含较高浓度的淀粉酶，血糖明显升高（长期禁食＞11.0mmol/L）和血钙明显下降（＜1.75mmol/L）多提示胰腺广泛坏死，病情严重，预后不良。

（5）少数老年体弱者、腹部大手术后、严重创伤、严重营养不良患者可无腹痛，或表现腹痛轻微，但病情凶险，病死率高。

上腹部疼痛伴有恶心和呕吐、腹泻，腹痛多为阵发性，治疗后迅速缓解，腹泻及呕吐后腹痛明显减轻，无固定性压痛及反跳痛，多无腹水，血尿淀粉酶多不升高，无胰腺炎影像学改变，而胰腺炎有脐水平线的带状固定性压痛，甚至反跳痛，有胰腺肿大、界限模糊、胰周积液的影像学改变，及血淀粉酶升高，易于鉴别。

胆囊炎腹痛多位于右上腹，解痉止痛有效，墨菲征阳性，血淀粉酶不一定升高，无胰腺炎影像学改变，合并胆石症的胰腺炎多为胆源性胰腺炎，具有胆石症的影像学表现和胰腺炎的影像学表现，腹痛的范围与胰腺炎的严重程度成正比。

溃疡穿孔患者腹平片可发现膈下游离气体，血清淀粉酶不高或有升高但不明显，腹部超声检查肝下、盆腔或全腹有积液，积液量与穿孔大小和是否是饱餐后穿孔相关，腹肌紧张、压痛、反跳痛明显，压痛范围随腹水范围而定，而急性胰腺炎有胰腺肿大、界限模糊、胰周积液的影像学改变，血淀粉酶升高，腹部超声、上腹部CT增强扫描检查可协助鉴别。

肠梗阻患者多有腹部手术史或腹部外伤史，为阵发性腹痛，腹部平片检查有阶梯样液气平面或孤立胀大的肠袢，而急性胰腺炎有胰腺肿大、界限模糊、胰周积液的影像学改变，血淀粉酶升高，重症胰腺炎患者可合并有麻痹性肠梗阻的表现，此时主要依据上腹部增强CT及明显增高的血尿淀粉酶进行鉴别。

血管病变多有心血管病史，心前区、胸部的濒死感，腹部无明显深压痛及腹膜刺激征，血尿淀粉酶仅轻度升高，心肌梗死时心酶、肌钙蛋白升高等，必要时应立即行心电图、彩超、胸腹部增强CT、选择性血管造影等检查明确诊断。

肾与输尿管结石引起肾区绞痛且伴有血尿，一般血尿淀粉酶不升高，腹平片或超声可发现结石、肾盂积水，二者不难鉴别。

必须诊断依据≥2条才能确定急性胰腺炎的诊断。

1）急性胰腺炎在早期难以明确区分严重程度和坏死类型，即使生命体征平稳或腹痛轻微，也应住院观察和治疗。

2）禁食、胃肠减压、建立静脉通道、补液、纠正电解质紊乱、低流量吸氧，必要时监测中心静脉压，积极评估病情。

3）动态监测血常规、血糖、血尿淀粉酶、电解质、腹部影像学变化。

1）镇痛、止吐、恢复胃肠功能

a.镇痛：可使用哌替啶25～100mg/次，极量：150mg/次，每天600mg，2次用药间隔不宜少于4小时，可联合使用阿托品，因易成瘾和抑制呼吸，尽量减少或避免使用。

b.止吐：常用昂丹司琼4～8mg/次，每天1次，缓慢静脉注射或静脉滴注。

c.促进胃肠功能恢复：可选用25%硫酸镁10～20ml，每天1次口服；或生大黄50g泡水服，每天1次；亦可应用微生态制剂补充肠道益生菌，理论上阻止肠道菌群移位减少内源性感染。

2）轻症胰腺炎不建议应用糖皮质激素，重症急性胰腺炎可早期、短程使用糖皮质激素，如甲泼尼龙40～80mg/d，静脉滴注，但应注意使用激素有诱发药物性胰腺炎的可能。

3）并发感染者要尽早给予抗菌药物治疗，在抗菌药物使用前就应采集血标本作培养和药敏，如能采集腹穿液或脓肿穿刺液标本更好，并应根据细菌培养和药敏结果、临床效果进行调整。经验治疗之后最好能尽快改为窄谱、敏感的抗菌药物，临床症状改善可视为停用抗菌药物的指征。常用：

a.头孢他啶：一天2～6g，分2～3次静脉滴注，疗程10～14天。

b.头孢哌酮：成人常用量：一般感染，一次1～2g，每12小时1次；严重感染，一次2～3g，每8小时1次。成人一天剂量不超过9g，但免疫缺陷患者有严重感染时，剂量可加大至每天12g。小儿常用量：每天50～200mg/kg，分2～3次静脉滴注。

c.头孢吡肟：成人一次1～2g，每12小时1次，静脉滴注，疗程7～10天，对于严重感染并危及生命时，可以每8小时2g静脉滴注，肾功能减退者应减量。

4）减少胰液分泌：可选择生长抑素如奥曲肽0.3mg/12h静脉微泵维持，或25～50μg/h静脉滴注维持。

5）抑制胰酶活性和炎症反应：可选择乌司他丁10万IU/次，每天1～3次，静脉滴注；或加贝酯300mg/d，静脉滴注，使用3天症状减轻后改100mg/d，共6～10天。

6）抑制胃酸分泌：可使用H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂。

7）给予合适的静脉营养支持。

存在梗阻的胆源性胰腺炎应早期解除梗阻或行引流术，对合并脓毒症或其他严重疾病而无法手术的患者可考虑行经皮肝穿刺胆道引流、经皮肝穿刺胆囊引流或经鼻胆管引流、内镜乳头括约肌切开术。

急性胰腺炎并静脉乳糜血，或血甘油三酯＞11.3mmol/L即可诊断，尽快将血脂降到5.65mmol/L以下。方法：①限用脂肪乳；②低分子肝素5000U/12h，皮下注射；③血浆置换等。

补充维生素和矿物质，常用水溶性维生素如叶酸口服，成人一次5～10mg，一天15～30mg；或维生素B ₁₂口服等。

1）胆源性胰腺炎合并胆道梗阻者，应尽早行胆道探查或介入解除梗阻，无胆道梗阻者或病情较轻者可先行保守治疗，病情稳定后根据病情可行胆道探查、腹腔镜胆囊切除、微创保胆取石或介入手术。

2）目前重症急性胰腺炎已趋向于内科综合治疗为主的非手术方案包括禁食、胃肠减压、镇痛、纠正水电解质紊乱以及提供合理和有力的抗感染、支持治疗，仅在以下情况，且加强治疗无效时考虑手术或介入治疗：①胰腺假性囊肿直径＞6cm，且有压迫现象和临床表现；②胰腺脓肿或坏死继发感染，包括CT气泡征，或CT引导下穿刺引出脓液。

3）一般采用“进阶式”治疗，即先行外科引流，减压或缓解腹腔感染，病情稳定后再行内引流或坏死清除手术，手术以微创、有效为原则。

4）除存在梗阻的胆源性胰腺炎外，尽量避免手术打击（尤其是早期）可明显降低严重患者的并发症和病死率，局部并发症如假性囊肿、脓肿感染，病情允许情况下一般在发病4周后进行外科治疗为宜。

5）近年有人开展腹腔镜经后腹膜早期清除胰周坏死组织并引流，效果较好，因缺乏足够的循证医学数据，尚需进一步研究。

急性胰腺炎属中医学“腹痛”、“结胸”、“脾心痛”等范畴。临床上警惕与其他出现腹痛的病症相鉴别，以避免延误病情。在专科治疗的基础上，对于轻症患者或恢复期，可适当配合中医康复治疗以减轻症状或调整功能。

临床分为急性期和恢复期，急性期常见有肝胆湿热证、胃肠热结证、实热结胸证、瘀热互结证、腑闭血瘀证、内闭外脱证等证型，恢复期常见有肝脾失调证、气阴两虚证等证型。治以清热解毒、通里攻下、活血化瘀、理气疏肝为主。其中腑闭血瘀证、内闭外脱证属危急重症，需结合西医诊治，以免耽误病情。相应的常用方剂有茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤、大柴胡汤合大承气汤、大柴胡汤合小陷胸汤、泻心汤合膈下逐瘀汤、大陷胸汤合失笑散、小承气汤合四逆汤、柴芍六君子汤、养胃汤等。

针刺取穴以足三里、下巨虚、内关、中脘、梁门、阳陵泉、地机、脾俞、胆俞等为主；亦可选用耳针、芒硝外敷局部等外治法。

急性胰腺炎临床表现与多种急腹症难以区别，极易误诊为急性胆囊炎、心肌梗死、溃疡病穿孔、缺血性肠病等，根据病史和体征，早期行上腹部增强CT检查和血尿淀粉酶监测是早期发现和正确治疗的关键。

少食油脂、高蛋白食物、增强抵抗力、饮食和作息规律，可减少发病。

告知需住院观察治疗，早期无法明确病变的严重程度，病情有进行性加重的可能。

（1）详细记录腹痛的性质特点，如发生的时间、位置、范围、程度，缓解因素等；记录有无腹膜刺激征。

（2）告知病情可能进一步加重，需住院治疗。患者拒绝住院或手术要及时告知风险并作好记录。