社区获得性肺炎（CAP）是指在社区环境中罹患的感染性肺实质炎症，包括在社区感染，尚在潜伏期内因其他原因住院后而发病的肺炎、排除在医院内感染而出院后发病的肺炎。细菌、真菌、衣原体、支原体、病毒和寄生虫均可引起CAP，而门诊治疗的患者中常见的病原体依次是肺炎球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒（流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒）。

（1）有无禽类、传染病患者接触史。

（2）起病的缓急、病程的长短，起病前有无不慎着凉、醉酒、劳累等诱发因素。

（3）有无胸痛、发热、咳嗽、咳痰、咯血。若有，应详细问清胸痛的部位、性质、与胸廓运动的关系；热度的高低、发热频率，有无伴畏寒、寒战、盗汗；咳嗽的频率、昼夜程度变化，痰液性质及量，咯血的量。

（4）有无到医院诊治，有无服用抗菌药物、退热药、糖皮质激素等药物，服药疗效如何。

（5）有无全身肌肉及关节酸痛、头痛、皮疹、血尿等。

（1）有无热性病容、呼吸困难、皮肤黏膜发绀。

（2）观察痰液的性质，有无脓性或血性痰；胸廓有无畸形、听诊呼吸音有无减低、有无支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音及干湿啰音。

（3）心率有无增快，有无心律失常、心脏杂音及额外心音。

细菌感染时外周血白细胞可明显增高，以中性粒细胞升高为主，核左移。病毒及非典型病原菌感染时白细胞计数基本正常或降低。

细菌感染性肺炎可明显升高，病毒及非典型病原菌升高不明显，可指导抗菌药物治疗。

痰涂片检查见大量细菌，提示细菌感染，痰培养出相应菌株则有更大意义。体温明显升高，全身症状严重者应同时送血培养。

不同病原体感染的肺炎可有不同的影像学表现，如典型肺炎球菌肺炎表现为大叶性、肺段或亚肺段的均匀性密度增高影；肺炎支原体肺炎早期呈间质性改变，随后可呈支气管肺炎，或从肺门向肺野外周伸展的扇形阴影；葡萄球菌肺炎为两下肺野出现叶段性浸润，并可进一步发展为空腔和液平等。

可有低氧血症的表现。

排除相关流感病毒感染。

进一步了解肺部感染病灶影像学特征，了解有无肺门淋巴结肿大，肺内细小病灶等。

对于诊断不明确的肺炎，可行纤维支气管镜取肺活组织或深部痰检测，明确病因。

CAP的诊断程序包括确定肺炎的诊断和评估严重程度。

1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。

2）发热。

3）肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。

4）白细胞计数＞10×10 ⁹/L或＜4.0×10 ⁹/L，伴或不伴细胞核左移。

5）胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

以上项目中任何一项加第5）项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。

肺炎患者满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗。

1）年龄≥65岁。

2）存在以下基础疾病或相关因素之一：①慢性阻塞性肺疾病；②糖尿病；③慢性心、肾功能不全；④恶性实体肿瘤或血液病；⑤获得性免疫缺陷综合征；⑥吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素；⑦近1年内曾因CAP住院；⑧精神状态异常；⑨脾切除术后；⑩器官移植术后；○11慢性酗酒或营养不良；○12长期应用免疫抑制剂。

3）存在以下异常体征之一：①呼吸频率≥30次/分；②脉搏≥120次/分；③动脉收缩压＜90mmHg；④体温≥40℃或＜35℃；⑤意识障碍；⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。

4）存在以下实验室和影像学异常之一

a.白细胞计数＞20×10 ⁹/L或＜4.0×10 ⁹/L，或中性粒细胞计数＜1.0×10 ⁹/L。

b.呼吸空气时动脉血氧分压（PaO ₂）＜60mmHg、PaO ₂/FiO ₂＜300，或血二氧化碳分压（PaCO ₂）＞50mmHg。

c.血肌酐＞106μmol/L或血尿素氮＞7.1mmol/L。

d.血红蛋白＜80g/L或血细胞比容＜0.30。

e.血浆白蛋白＜25g/L。

f.有败血症或弥散性血管内凝血的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长、血小板减少。

g.X线胸片显示病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。

起病相对缓慢，多表现为午后低热、盗汗、消瘦、疲乏无力，胸部X线见病变多在肺尖或锁骨上下，消散缓慢，普通抗感染治疗无效而抗结核治疗有效，痰中找到抗酸杆菌可鉴别。

单纯肺癌无急性感染中毒症状，血白细胞计数不高，临床多表现为刺激性干咳，咯血，呼吸困难。合并阻塞性肺炎时，抗炎后复查胸片，肿瘤阴影渐趋明显，行胸部CT、纤维支气管镜和痰脱落细胞学等检查有助鉴别。

多有血栓性静脉炎、心肺疾患、创伤、手术、肿瘤和长期卧床等静脉血栓的危险因素，表现为突发气促、胸痛、咳嗽、咯血甚至晕厥，CT肺动脉造影可鉴别。

早期表现与肺炎球菌性肺炎相似，后期中毒症状较重，咳出大量脓臭痰为其特征。胸片显示脓腔及气液平，易与肺炎相鉴别。

（1）在社区环境中罹患，存在咳嗽、咳痰、发热及肺部实变或闻及湿性啰音等肺部感染的症状与体征，胸片或胸部CT显示肺炎特征性改变可初步诊断。

（2）除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等疾病后，可确定CAP的诊断。

（3）确定诊断后还应根据患者年龄、是否存在基础性疾病、感染指标及肺氧合功能等相关因素综合评估病情严重程度。

CAP的治疗主要包括抗感染治疗、其他治疗、疗效评价及后续处理。

（1）细菌性肺炎诊断明确后，应立即给予抗菌药物治疗，延迟治疗可能会造成病情加重，治疗费用增加，住院时间延长等多种危害，门诊治疗包括起始经验性治疗及针对病原体的治疗。轻症且胃肠道功能正常患者，可选用生物利用度良好的口服药物；病情较重者选用静脉给药，待临床症状明显改善时，改用口服药物。建议门诊患者在留取病原学标本（痰液、血液等）后按以下方案行初始抗感染治疗：

1）既往健康，无耐药肺炎球菌危险因素。可选用以下任何1种方案：①青霉素类，如阿莫西林0.5～1g，口服，每6～8小时1次；或阿莫西林克拉维酸钾0.375g，口服，每8小时1次。病情较重者，注射用阿莫西林钠克拉维酸钾1.2g，静滴，每8小时1次；②大环内酯类，如阿奇霉素0.5g，口服，1次/天；或克拉霉素0.25g，口服，每12小时1次，病情较重者注射用阿奇霉素0.5g，静滴，1次/天；③第一代或第二代头孢菌素类，口服制剂如头孢拉定0.25～0.5g，每6小时1次；或头孢呋辛酯0.5g，2次/天；或头孢克洛0.25g，3次/天。病情较重者可用注射用头孢呋辛钠1.5g，静滴，2～3次/天；④呼吸喹诺酮类，如左氧氟沙星0.1～0.2g，口服，2次/天；或莫西沙星0.4g，口服，1次/天。

2）有基础疾病或近3个月曾用抗菌药物。可选用以下任何1种方案：①青霉素类联合大环内酯类；②头孢菌素类联合大环内酯类；③呼吸喹诺酮类。各种药物剂量及使用方法同上。基础疾病包括：①慢性心、肺、肝、肾疾病；②糖尿病；③酗酒；④恶性肿瘤；⑤脾脏缺如；⑥免疫抑制。对大环内酯类高度耐药肺炎球菌感染发生率较高的区域（如中国和大部分亚太地区）的门诊患者应按有基础疾病的门诊方案治疗：单独使用呼吸喹诺酮类或β-内酰胺类联合大环内酯类。

（2）对怀疑感染流感病毒的患者一般并不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，只有对于有典型流感症状（发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状）、发病时间＜2天的高危患者及处于流感流行期时，才考虑联合应用抗病毒治疗。

（3）其他治疗：包括一般治疗、氧疗、雾化湿化治疗、对症治疗、糖皮质激素治疗。

1）一般治疗：戒烟、注意休息、多饮水及保持室内空气流通。

2）氧疗：轻症患者不需要氧疗，重症患者氧疗是综合治疗的有效手段之一。慢性阻塞性肺疾病合并急性呼吸道感染的氧疗原则是持续低流量控制给氧，浓度一般控制在25%～33%。可采用鼻导管或鼻塞给氧。

3）雾化、湿化治疗：保持呼吸道充分湿化是提高抗感染治疗效果的重要措施之一，常采用超声雾化吸入治疗。可先使用扩张支气管药物雾化吸入，待支气管扩张后再雾化吸入化痰药物，可取得较佳效果。如：先使用吸入用复方异丙托溴铵溶液2.5ml联合吸入用布地奈德混悬液1～2mg雾化吸入，再使用α-糜蛋白酶4000U（等渗盐水溶解后）雾化吸入。以上组合每日可执行1～2次。

4）对症治疗：①存在支气管痉挛患者可使用支气管解痉药，如：氨茶碱0.1～0.2mg，3次/日；或特布他林2.5mg，3次/日；或盐酸班布特罗10mg，每日睡前口服；②发热大于38.5℃患者，可酌情使用解热镇痛剂，如对乙酰氨基酚0.5g，口服，若持续发热，可间隔4～6小时重复用药一次，24小时内不得超过4次；③避免使用抑制呼吸中枢的镇静止咳药。对于无痰、症状较严重而难于耐受的咳嗽，可选用可待因15～30mg，口服，3次/日。

5）糖皮质激素：在感染未受到控制的情况下应用激素，可导致感染加重。大剂量使用激素还可引起消化道出血、继发真菌感染等严重并发症。目前仅针对严重全身感染合并感染性休克的患者推荐小剂量（氢化可的松不超过300mg/d）使用，一般疗程为5～7天。能够停用血管活性药物时即停用糖皮质激素。不能以退热为目的而使用糖皮质激素。

（4）疗效评估及后续处理

1）在治疗48～72小时后，应对患者的治疗效果进行评估，评价内容包括临床症状、一般情况、反应感染程度的指标、病原学及患者对治疗的耐受性，必要时还应结合肺部影像学变化。

2）症状明显改善者继续原有治疗，病情稳定后可从静脉途径改为同类或抗菌谱相近的口服药物治疗。若出现对初始治疗反应不良，症状持续无改善，或一度改善又恶化，病情进展，出现并发症等情况应考虑初始治疗失败。应努力寻找治疗失败原因，再次详细询问病史，评估患者情况，明确是否存在导致病程延长的宿主因素及病原菌因素，根据不同原因行相应处理。

（5）抗感染治疗疗程评估：抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3～5天停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。对于普通细菌性感染，如肺炎球菌，用药至患者热退后72小时即可；对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷白菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程≥2周。对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为10～14天，军团菌属感染的疗程建议为10～21天。

本病属中医“咳嗽”、“肺痈”等范畴，临床上根据病情的轻重，可在专科诊治的基础上配合中医康复治疗。

临床常见有风热犯肺证、痰热壅肺证、肺阴亏虚证等证型，治以清热化痰排脓为主，辨证辅以解表、养阴等治法。常用方剂有银翘散、千金苇茎汤、桔梗汤等。连翘片、金荞麦片、橘红痰咳液等中成药亦常辨证选用。

针刺取穴以大椎、肺俞、风门、合谷、少商等为主；亦可用中药雾化、中药离子导入等外治法。

部分CAP患者，特别是老年患者可能仅表现为部分呼吸道症状，甚至临床表现不典型（包括头痛、乏力、腹泻、意识模糊、跌倒及食欲下降等），容易误诊及漏诊。为了防止误诊及延迟治疗导致的病情恶化，接诊医生应从以下方面着手：

（1）仔细询问病史及诊疗经过，尤其是相关流行病学接触史。

（2）注重对不典型肺炎症状的分析，支原体肺炎肺外症状、老年性肺炎不典型表现都易误诊为相应疾病；下叶肺炎累及膈胸膜或并发败血症时会出现急腹症的表现。

（3）重视对病原学的检查，早期取痰标本找病原体，必要时行支气管镜取冲洗液检查，怀疑存在败血症时应行血培养检查。

（4）注重胸部影像学检查，加强对肺炎影像学特点的认识，经有效抗感染治疗后病灶吸收好转对诊断肺炎有重大意义。

嘱患者忌烟酒，注意休息，加强营养，保持居住环境空气流通；抗菌药物以口服给药为主，静脉给药为辅；静脉输液有诸多风险，病情较重者方有静脉给药指征，临床症状改善后及时改用口服药物治疗。

1）告知患者预计抗感染疗程，对初始治疗效果不佳者，重新评估病情后可能需住院进一步治疗。

2）特殊人群应特别告知。妊娠期妇女：重点告知某些药物可以通过胎盘屏障对胎儿产生不良影响，也可能致流产、早产等，必要时病情告知后签字同意治疗。哺乳期妇女：无论乳汁药物浓度如何，均存在对胎儿潜在的影响，并可能出现不良反应，因此建议暂停母乳喂养。对老年及抵抗力差的患者，应充分考虑到疾病的严重性及并发症出现的可能，对预后的评估十分重要。

3）某些细菌性肺炎如金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌肺炎等可能会发展为重症肺炎，肺炎合并肺脓肿或坏死性改变后可能残留纤维化空洞，肺容量减少和肺功能受损，应及时与患者及家属交代病情。

（1）记录有无禽类及其他流行病学接触史。

（2）记录呼吸道症状及伴随症状特点。

（3）记录糖皮质激素、静脉输液、抗菌药物的应用指征及不良反应。

（4）记录血常规、感染指标、胸片等检查阳性结果。