四、支气管哮喘
【概述】
支气管哮喘（哮喘），是一种慢性变态反应性炎症性疾病，常于婴幼儿时期起病，是由多种炎症细胞特别是嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等参与的气管慢性变态反应性炎症性疾病，表现为气管高反应性、可逆性气流受限，受遗传因素及环境因素影响。
【诊断步骤】
1.问诊要点
（1）既往有无类似发作，发作季节；有无心脏病病史、家族史，有无药物及其他过敏史；有无长期吸烟史，若有，应询问吸烟的年数及每日量；有无长期粉尘、刺激性气体及烟雾接触史。
（2）呼吸困难或喘息是首次发作还是反复发作，发作的时间，持续时间，发作时讲话能否连续成句，有无诱发因素和缓解因素。
（3）有无咳嗽、咳痰；有无咯血、发热；有无鼻塞、喷嚏，有无心慌、胸闷、胸痛；有无活动后气促及夜间端坐呼吸。
（4）是否到过医院就诊，曾做过哪些检查，检查结果及治疗情况如何。
2.体检要点
（1）皮肤黏膜颜色，有无杵状指。
（2）呼吸频率、有无呼吸三凹征、双肺呼吸音是否对称、肺部有无哮鸣音和（或）湿性啰音。
（3）有无心脏增大、心脏杂音，心率及心律特点。
（4）有无下肢水肿。
3.辅助检查
（1）一般检查
1）血常规：
可见有嗜酸性粒细胞升高，急性细菌感染时血白细胞计数及中性粒细胞比例升高。
2）降钙素原：
细菌感染时降钙素原升高，病毒感染时升高不明显，可指导抗菌药物的应用。
3）动脉血气：
严重的哮喘发作可有低氧血症。当病情进一步恶化时可出现低氧血症及二氧化碳潴留。
4）胸片：
并发肺部感染时，可见肺纹理增粗及肺内炎性浸润。重症支气管哮喘发作可出现气胸、纵隔气肿、肺不张等并发症。
5）痰培养：
若培养出有临床意义的细菌并有药物敏感试验，可指导抗菌药物应用。
（2）选择性检查
1）肺功能：
用于测定气管的反应性及判断是否存在可逆性气管阻塞，判断气流受限的程度。
2）胸部CT：
可了解有无肺门及纵隔淋巴结肿大及有无肺内占位病变。
4.诊断要点
（1）哮喘诊断标准是：
1）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性的以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。
4）除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
5）临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性：①支气管激发试验或运动激发试验阳性；②支气管舒张试验阳性，即第一秒用力呼气容积（FEV 1）增加≥12%，且FEV 1增加绝对值≥200ml；③呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20%。
符合1）～4）条或4）、5）条者，可以诊断为哮喘。
（2）为更好地制订治疗方案，应将哮喘进行分期，同时对哮喘急性发作严重程度进行分级。
1）分期：①急性发作期，表现为喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状急剧加重；②慢性持续期，指每周均不同频度和（或）不同程度地出现喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状；③临床缓解期，指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。
2）哮喘急性发作严重程度分级，见表1-4-1。
表1-4-1 哮喘急性发作严重程度分级
注：（1）只要符合某一严重程度的某些指标，而不需要满足全部指标即可。
（2）引自中华医学会呼吸病分会哮喘组.中华医学会全科医学分会 .中国支气管哮喘防治指南（基层版）.中华结核和呼吸杂志，2013，36（5）：332.
5.鉴别诊断要点
（1）与急性左心衰竭相鉴别：
急性左心衰竭发作时症状与哮喘相似，但多有高血压、冠心病、心脏瓣膜病等病史，胸片或胸部CT见心脏扩大，肺水肿，肺功能提示限制性通气功能障碍可鉴别。
（2）与慢性阻塞性肺疾病相鉴别：
慢性阻塞性肺疾病多于中年发病，发作时亦有呼吸困难，症状与哮喘相似，活动时呼吸困难，气流受限呈持续性。肺部查体有肺气肿体征，胸片、肺功能检查可协助鉴别。
（3）与肺癌相鉴别：
肺癌引起支气管狭窄可表现为呼吸困难及喘息，但多见于有长期吸烟史的中老年人，一般有反复刺激性咳嗽，多有血痰或血丝痰，部分患者肺部可闻及局部高调的干啰音。胸片检查可发现肺部块状阴影或有阻塞性肺炎，行胸部CT、痰脱落细胞、纤维支气管镜病理组织活检可明确诊断。
（4）与上气管阻塞性疾病相鉴别：
如急性喉水肿、气管内异物及上气管肿瘤等均可引起喘息，常表现为吸气性呼吸困难，胸片可见气管内异物及肿瘤，纤维喉镜或支气管镜可见喉水肿可协助鉴别。
6.确定诊断
（1）接触变应原、冷空气或特异性气体刺激后出现反复发作的咳嗽、喘息、胸闷等症状，双肺可闻及散在的呼气相哮鸣音，呼吸音延长，上述症状和体征可经治疗后或自行缓解并除外其他疾病可诊断为哮喘。
（2）症状不典型者，行肺功能检测提示存在可逆性气流受限亦可确诊。
【治疗方法】
1.西医治疗
（1）急性发作期药物治疗：
①急性发作期需尽快解除气流受限，缓解症状，改善缺氧；②可查到诱因者应尽快去除并避免，如脱离污染环境、避免接触致敏原、停用非甾体抗炎药；③糖皮质激素是目前最有效的控制气管炎症的药物，包括吸入、口服和静脉应用三种给药途径，在排除相关禁忌证后，应根据疾病严重程度分级选择最佳的途径；④有感染指征患者在留取病原学标本后应积极控制感染。
1）轻度急性发作：
以吸入及口服药物治疗为主，不必静脉输液治疗。具体治疗方法如下：
a.短效β 2受体激动剂：如沙丁胺醇气雾剂，在第1小时内每20分钟吸入2～4喷，随后根据疗效调整，可每3～4小时2～4喷；或特布他林气雾剂，每次1～2喷，一天3～4次。
b.茶碱类药物：首选多索茶碱0.2～0.4g，2次/天；或选用氨茶碱0.1～0.2g，3次/天；或茶碱缓释片0.1～0.2g，早晚各1次口服，不可压碎或咀嚼。
c.吸入型糖皮质激素：布地奈德粉吸入剂200～400μg/次（即2～4吸/次），吸入，1～2次/天；或丙酸氟替卡松吸入气雾剂100～250μg/次，吸入，2次/天。
d.沙美特罗替卡松气雾剂，2揿/次，2次/天，本药为β 2受体激动剂与糖皮质激素的复方制剂，疗效确切，使用方便，建议首选。
2）中度急性发作：
除吸入及口服药物治疗外，若症状难于控制或明确合并肺部感染可静脉使用药物治疗。具体治疗方法如下：
a.短效β 2受体激动剂：如沙丁胺醇气雾剂，在第1小时内每20分钟吸入2～4喷，随后根据治疗反应调整，必要时每1～2小时6～10喷；亦可选择特布他林气雾剂，常规用法可参照轻度急性发作的治疗，若效果不佳，每次可增至6喷，24小时内的总量不超过24喷。
b.抗胆碱药物：如异丙托溴铵气雾剂每次2～3喷，3～4次/天。
c.茶碱类药物：如多索茶碱0.2～0.4g，2次/天。喘息症状较重者且近期未使用过茶碱类药物时，可选用静脉用药，首先使用负荷剂量氨茶碱（4～6mg/kg），缓慢静脉注射，注射时间大于20分钟，然后予0.6～0.8mg/（kg·h）静脉滴注维持。多索茶碱不良反应少，对氨茶碱有不良反应者可选用，静脉注射（0.2g/12h）或静脉滴注（0.3g/d）。
d.糖皮质激素：丙酸氟替卡松吸入气雾剂250～500μg/次，吸入，2次/天；或布地奈德粉吸入剂200μg/次，4次/天；症状较重者可口服糖皮质激素，参考剂量为：泼尼松或泼尼松龙20～40mg/d，5～7天，症状缓解后逐渐减量至停用，可根据病情的严重程度适当调整剂量和疗程。严重急性哮喘发作时，静脉及时给予琥珀酸氢化可的松（200～1000mg/d）或甲泼尼龙（40～160mg/d），无糖皮质激素依赖倾向者可在短期内停药，有糖皮质激素依赖倾向者可适当延长给药时间，控制哮喘症状后逐渐减量。地塞米松作用时间长，对丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用较大，不推荐使用。
e.若有细菌感染证据如高热、咳脓痰、白细胞总数及中性粒细胞比例升高、降钙素原明显升高、胸片提示肺部感染者等应积极予抗菌药物治疗，在留取病原学标本后先根据常见病原体经验性选择抗菌药物。常用β-内酰胺类/β-内酰酶抑制剂如阿莫西林/克拉维酸0.375g，口服，3次/天；或第二代头孢菌素，如头孢呋辛酯0.5g，口服，2次/天；或呼吸喹诺酮类药物，如左氧氟沙星0.1～0.2g，口服，2次/天；或环丙沙星0.5g，口服，3次/天。在单一药物治疗无效的情况下方可联合用药。症状严重者，可静脉给药。
3）重度急性发作或有以下情况者应及时住院治疗：
①轻、中度急性发作，按照上述治疗24小时后，效果不佳或病情加重者；②虽属中度发作，但来势急，尤其是哮喘相关死亡高危险因素者；③初次病情评估时病情属重度和危重度发作者。
（2）慢性持续及临床缓解期药物治疗
1）长效β 2受体激动剂：
沙美特罗气雾剂，1吸/次，2次/天，不推荐长期单独使用此类药物。
2）吸入型糖皮质激素：
丙酸氟替卡松气雾剂125～250μg，2次/天，吸入。联合吸入糖皮质激素和长效β 2受体激动剂疗效更优于单一制剂，如沙美特罗替卡松粉吸入剂（50μg/500μg），1吸/次，2次/天。
3）长效抗胆碱能药物：
噻托溴铵粉吸入剂18μg（1粒），1次/天，吸入。
4）茶碱类药物：
一般剂量为每天6～10mg/kg，常用多索茶碱0.2～0.4g，2次/天。
5）白三烯调节剂：
孟鲁司特10mg，睡前口服。
2.中医治疗
哮喘属中医“哮病”范畴，缓解期治本是本病治疗的首要原则，故急性发作期，可配合中医康复以平喘化痰，缓解期治本以减少其发作。
（1）中医内治：
发作期临床常见有冷哮证、热哮证、风哮证、虚哮证等证型，缓解期有肺脾两虚证、肺肾气虚证等证型，治以急则治其标，缓则治其本为原则。常用方剂有射干麻黄汤、麻杏石甘汤、黄龙舒喘汤、玉屏风散合六君子汤、调补肺肾方等。缓解期玉屏风颗粒、补中益气丸、金匮肾气丸、六味地黄丸等中成药亦常辨证选用。
（2）其他治疗：
针刺取穴以定喘、天突、内关等为主，磁珠耳穴取穴以定喘、皮质下、内分泌、脾、肾等为主；亦可用穴位贴敷、自血穴位注射等外治法配合治疗。
【风险规避】
1.误诊防范
（1）不典型哮喘如咳嗽变异性哮喘，仅有咳嗽而无明显喘息症状，易被误诊为急性或慢性支气管炎。对于有顽固性咳嗽患者在诊疗过程中需重视病史、家族及个人过敏史，注意询问有无接触过敏原如植物花粉或宠物毛屑等，经正规疗程抗菌药物治疗无效者需尽早完善肺功能检查或行诊断性治疗。
（2）对于原患有高血压及心脏疾病的老年患者，出现气促及喘息症状易被误诊为急性心力衰竭，但症状可在雾化吸入短效β 2受体激动剂后迅速缓解，故在日常诊疗过程中可通过诊断性治疗以迅速判断以免造成病情延误。
（3）积极提倡肺功能测定、支气管激发/舒张试验等客观指标在哮喘诊断中的应用，提高哮喘的早期诊断率，减少误诊。
2.医患沟通
（1）一般告知：
告知患者避免或减少接触室内外过敏原、污染物、烟草烟雾、药物等危险因素，以预防哮喘急性发作和症状加重；告知患者在院外出现急性发作时相应自我处理方法如吸入短效β 2受体激动剂，若症状不能缓解应立即就诊。
（2）风险告知
1）告知患者有明确指征时才能全身使用糖皮质激素、抗菌药物及静脉输液治疗，盲目使用可能会出现不良反应。
2）吸入型糖皮质激素在口咽局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。吸药后应及时用清水含漱口咽部。长期使用较大剂量吸入型糖皮质激素者亦可能出现医源性库欣综合征表现。
3）告知患者长期口服或静脉使用糖皮质激素可能会出现诱发或加重感染、骨质疏松、股骨头无菌性坏死等并发症，在疾病缓解期应优先选择吸入剂型。
4）告知患者家属哮喘长期反复急性发作可并发肺气肿、肺源性心脏病等，预后较差。
5）告知患者家属中、重度哮喘发作属于急危重症，可能出现张力性气胸、痰栓阻塞引起肺不张、呼吸衰竭等并发症。
3.记录要点
（1）起病年龄，喘息、咳嗽等症状特点，症状能否自行缓解。
（2）记录皮肤黏膜有无发绀，有无呼吸三凹征，呼吸频率及肺部啰音的特点。
（3）记录血常规、动脉血气分析、胸片及肺功能等检查阳性结果。
（4）记录使用抗菌药物及糖皮质激素依据及不良反应。
（苏镜波 袁衬容）