第二节　桡尺骨手术

病例10　前臂骨折

【病例简介】

患者，男，14岁。因骑车摔伤右前臂。伤后右前臂疼痛、肿胀、畸形及活动受限。否认伤后意识障碍及胸腹痛病史。伤后1小时由北京积水潭医院创伤急诊收入院。患者否认心肺及肝脏等慢性病史。入院后常规化验检查未见异常，拍摄右前臂正位、侧位X线片（图10-1)，见桡尺骨骨折，完全移位。

依据临床表现、X线检查，诊断为尺桡骨骨折（右)。

【手术指征的选择】

患者为年轻男性，尺桡骨骨折移位明显，有强烈手术指征。尺桡骨骨干骨折，由于前臂旋转活动的结构要求，现应以关节内骨折的复位要求来进行治疗，需要达到解剖复位以获得良好的功能。除成角小于10°及移位小于骨干直径50%的单一尺骨干骨折外，其余各种移位的尺桡骨骨折均需手术治疗。患者患有严重疾病不能耐受手术者为手术禁忌证。

【术前计划与手术技巧】

患者尺桡骨骨折，移位明显。桡骨骨折可选择Henry入路（图10-2)，尺骨骨折选择沿尺骨嵴的尺背侧入路。术中注意保护桡神经浅支和桡动脉（图10-3、图10-4)，尽可能少剥离骨膜以利骨折愈合。对骨折复位后，选用有限接触的动力加压钢板进行稳定的固定。钢板应进行适当塑形以符合桡骨弯曲形态。对很小的骨碎块不要进行剥离和复位，保护其血运有利于愈合。

臂丛麻醉。患者取仰卧位，患肢外展置手术台旁小桌上。止血带下手术。取右前臂掌侧Henry入路及沿尺骨嵴的入路。需将两处骨折均暴露，在钢板固定前，将两处骨折都应复位并临时固定，以避免在进行第二处骨折固定时出现困难。术中应行骨膜下切开暴露骨折端，最小程度地剥离骨膜（图10-4)。取Henry切口达桡骨时，应于前臂旋前为切开旋前圆肌止点，这样可避免切断肌肉组织，减少出血；切开旋后肌止点时应将前臂旋后，因旋后肌止于桡骨掌侧。在钢板长度上应选择至少6孔的钢板，当骨折很不稳定或骨折粉碎严重时，需适当增加钢板的长度。置放钢板时，应使骨折两端钢板有足够长度。近骨折端固定螺钉位置最好离骨折线距离>1cm。如果螺丝钉离骨折线<1cm，当拧入螺丝钉时，易在螺丝钉孔和骨折端之间产生劈裂，影响固定效果。对斜形骨折，应单独或通过钢板应用拉力螺钉技术固定骨折端。桡骨钢板的准确塑形可以防止人为地桡骨弧度的改变。对两处骨折均固定后应检查前臂旋转活动，如活动范围接近正常，则骨折的复位良好。前臂双骨折内固定术后只缝合皮肤及皮下而不要缝合深筋膜。前臂深筋膜很紧，如勉强缝合，水肿和出血会使前臂筋膜间室压力增加，可能引起缺血挛缩。术后应放置引流，以减轻血肿及肿胀。

【术后治疗及并发症】

骨折粉碎不严重，内固定稳定，术后不需要外固定，可加压包扎，抬高患肢直到肿胀开始消退。患者麻醉一恢复，即指导患者开始行肘、腕及手指的轻微主动活动（握拳练习)。术后10天左右患者应恢复前臂及相邻关节的活动范围。在有骨愈合证据以前，应禁止患者参加体育活动及患肢持重物。定期复查，每月一次，行X线检查，以确定骨折固定位置及骨折愈合变化情况（图10-5)。牢固内固定的情况下，骨愈合的准确时间很难确定。如果没有不愈合的放射学征象存在，如激惹性骨痂、折端骨吸收或螺钉松动，也没有临床失败征象存在，如感染和疼痛，则可以认为愈合在正常发展。骨折平均愈合时间8～12周。该患者术后前臂旋转功能完全正常，术后18个月时取出内固定。

（刘国会　公茂琪）

【推荐读物】

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