第一章　上肢手术

第一节　腕关节手术

病例1　桡骨远端骨折

【病例简介】

患者，男，45岁。右腕摔伤4小时，伴有腕关节肿胀、疼痛。患者从近1m高处摔落，以右手撑地，导致右腕受伤，来北京积水潭医院就诊拍片诊断为桡骨远端骨折（右)收入院。入院检查：右腕部肿胀、疼痛，活动受限，桡骨远端明显压痛，手指感觉运动好。身体其他部位无不适。患者既往体健，无传染病史。化验检查血糖稍高，其余无明显异常。拍摄腕关节正侧位片，X线平片上桡骨远端距关节面约1.5cm有一可疑骨密度增高区域（图1-1)。行腕关节CT检查（图1-2、图1-3)。

【手术指征的选择】

患者为中年男性，桡骨远端骨折，粉碎、短缩、移位，关节面有破坏。CT检查发现桡骨远端骨折粉碎程度远比X线平片上表现严重得多，而且月骨窝大约有1.2cm×1.5cm×1.8cm的不规则骨缺损区域，月骨窝的关节面被压缩到了关节面水平下约1.5cm处。手术指征明确。患者经控制血糖后，行手术治疗。这种损伤类型在临床上非常容易被忽略。

【术前计划与手术技巧】

患者桡骨远端骨折属Cooney通用分类法中的Ⅳb型，属关节内不稳定骨折。从CT片上可以看到，月骨窝压缩塌陷，桡骨远端掌背侧各剩一骨皮质壳，还不完整，有多处骨折移位。仅桡骨茎突处存留一块相对稍大的骨块。手术将尽量恢复桡骨远端的完整性，将压缩的关节面撬起，其下方必然形成一较大的骨缺损区域，用人工骨充填，复位满意后用掌侧T形接骨板螺钉固定。

伤后1周行手术。手术采用右腕掌侧Henry切口（图1-4)，手术用时1小时。术中暴露骨折端发现骨折粉碎，骨折块小而薄（图1-5)。经骨折端进入将月骨窝压缩的关节面完整撬起，牵引下复位，透视下反复调整复位，关节面下骨缺损处填入人工骨，再次透视下调整至复位满意。于桡骨远端掌侧置一枚T形接骨板，用螺钉固定（图1-6)。

【术后治疗及并发症】

术后第二天，开始在医生指导下进行腕关节功能训练。术后X线片显示桡骨远端畸形纠正，长度恢复，CT检查显示桡骨远端关节面复位良好（图1-7、图1-8)。术后两周拆线，伤口愈合好。3个月骨折愈合。功能恢复良好。

（贡小英）

【推荐读物】

1.Jupiter JB，Lipton H.The operatment of intraarticular fractures of the distal radius.Clin Othop，1993，292：48-61

2.Fernandez DL，Jupiter JB.Fractures of the Distal Radius：A Practical Approach to Management.New York：Springer-verlag，1996

3.Conwell HE.Fractures of the distal radius in adults.Clin Othop，1972，83：13-19

4.蔡锦芳，于胜吉.腕关节外科学.北京：人民卫生出版社，2002

5.Mark AK，Pedro KB.Computed tomography scanning of intraarticular distal radius fractures：Does it influenc treatment？J Hand Surg，2001，26A：415-421