第二节　超声刀的使用技巧

超声刀是腹腔镜胃肠外科手术的重要设备，具有气雾产生少，切割、止血性能优良等特点，使腹腔镜胃肠手术操作更加快捷安全，在胃肠癌等复杂手术中显得尤为重要。微创胃肠外科医生必须掌握超声刀的使用方法。

一、超声刀的组成及工作原理

现有的超声刀产品有多种品牌和型号，但主要组成及工作原理基本相同。超声刀设备包括主机（超声发生器）、工作手柄、脚控开关（手控超声刀不需要）、刀头和连接线（图3-37～图3-39），现已有 无线超声刀可以选择（图3-40），其超声发生器和电池整合于工作手柄内，使用前电池充电，使用时不需连线，安装及使用更加方便。

超声刀的工作原理是将电能转化为机械能，由超声发生器提供可调节的电信号，通过一条同轴导线传导到工作手柄，工作手柄内的一块压电陶瓷可转换电信号，使金属刀头以55.5kHz 的频率发生超声机械振动，使所接触组织中的水分子汽化、蛋白质氢键断裂、细胞崩解，产生“空泡效应”，使组织被切开或凝固、血管闭合，可以安全凝固5mm以下的血管。某些新型超声刀（图3-41）能同时输出高频双极电能量和超声波能量，实现快速切割，并可有效闭合7mm以下的血管，且刀头可反复使用而不影响其切割止血效果。

二、超声刀的优点

超声刀与传统电刀相比具有许多优势。单极电刀是利用高频电流使机体组织局部产生高温，使组织细胞变性、坏死、炭化，形成焦痂，从而达到止血和切割的效果，其本质上属于热损伤，通常使用的电刀工作温度为150～400℃，只能凝固较细的血管（<2.5mm），热效应在组织内的传导可达2.5～4mm，易损伤周围组织。而超声刀属于机械损伤和部分热损伤，工作温度远低于电刀和激光，使用时局部温度在80～100℃以内，其能量向周围传播不超过500μm，使热传导损伤周围组织的风险降低。超声刀使用时没有电流通过机体，不会发生传导性组织损伤；腹腔镜胃肠手术使用的超声刀头多为剪刀式，具有分离、抓持、凝血、切割的功能，可避免频繁更换器械；切割时产生的气雾较少，在腹腔镜手术时对视野影响小；适用于不宜使用电刀的患者，如带有心脏起搏器的患者和体内有金属植入物的患者。

三、安装准备

超声刀有重复使用或一次性的不同类型，各种产品安装方法不尽相同。图示以目前普遍使用的型号为例，接通主机电源后，脚踏开关与主机背面连接（手控型号不需要）。能量转换器连接在主机前面，另一端与手柄连接，再将刀头与手柄旋紧，最后用扳手旋紧刀头，听到“咔咔”两声为旋紧标准（图3-42～图3-45）。

无线超声刀术前主机电池及备用电池应充好电。手术前需通过功率调节键选择能量级别，共1～5挡，多选择切割为5挡，凝血为3挡。按下存档按钮，主机会保存本次选择，下次开机时自动显示。

四、刀头选择

腹腔镜胃肠手术使用的超声刀多选择剪刀形刀头（图3-46），适用于腹腔内操作，包括切割分离组织、切闭血管等，也可利用刀头进行钝性分离、夹持等操作，较细长的刀头有利于分离血管等精细操作。另外还有球形和钩形刀头，较少选用。

五、操作技巧及注意事项

超声刀具有分离、抓持、凝血、切割等功能。将组织夹持在刀头中，点击脚踏开关或按下手动开关即可进行切断或凝固操作。超声刀工作时发出“滴滴”提示音，不同能量级别提示音不同。切断组织时应注意通过术者另一手器械和助手的协助，保持被切割组织的张力，以达到安全快速的切割效果，凝固止血时所夹持的组织需较松弛，以保证止血效果。其他操作包括单纯利用超声刀工作面进行直接切割，或利用其顶端平面进行凝血，可根据术者的经验和熟练程度选择。操作时应注意：刀头一次夹持的组织不宜太多；止血多用低挡，而切割多用高挡；无线超声刀轻按手柄为切割，用力按压为止血；刀头污物积存过多时应及时清洁，确保切割和止血效果；安装刀头时要用扳手旋紧，不能强行用手旋紧，不要用其他物品代替扳手，以免扭断手柄；切割过程中，严禁刀头与金属物接触，如钛夹、金属钳等，以免刀头断裂；切割或凝固操作时应根据组织类型及血管大小选择适当的工作挡位，超声刀理论上能安全凝固5mm以下的血管，但重复使用超声刀可能降低凝固效果，对直径3mm以上的动脉及5mm以上的静脉，仍建议先用血管夹夹闭再切断（图3-47）。

超声刀的止血效果与血管的粗细、压力有关，也与工作面作用时间和术者的熟练程度相关。对于2mm以下的小血管，不需要先将血管分离出来，可以使用超声刀直接切开，同时凝闭。对于2～3mm的动静脉血管，可先在拟离断部位近端将血管凝固，然后于凝固远侧切断。对于3mm以上动脉，如脾血管、胃的动脉血管及结肠的主要动脉，仍建议将其分离出来，先于近端结扎或夹闭，然后于远侧用超声刀凝固切断，断端与结扎处需留有1～2mm的距离。

另外，刀头力度掌握也会影响切割和止血效果，包括抓持牵引力和刀头夹持力。牵引力度大则组织张力大，切割速度快而止血效果较弱，故止血时应避免组织张力过大。刀头夹持力度大则切割速度快而止血效果较弱，力度小则切割慢而凝固止血效果好，使用时应根据情况掌握。超声刀工作时能量影响范围很小（500μm以内），故在恰当使用其刀头工作面和非工作面时，对周围组织的副损伤机会比电刀大大减少，但仍应谨慎操作，如使用超声刀进行血管周淋巴结清扫时，应注意不要误夹血管壁，剥离血管外膜时，启动前应将所夹持的外膜稍提离血管表面。技术熟练的术者可巧妙利用超声刀的工作面进行各个角度的分离、凝固，这需要长期的手术训练和摸索（图3-48～图3-52）。

（胡海军　傅宇翔）