第四节　腹腔镜手术相关结肠解剖

结肠癌的发病率逐年上升。随着腹腔镜技术的不断成熟，腹腔镜技术治疗结肠疾病的范围也不断扩大。从先天性巨结肠的病变肠段切除、吻合，结肠憩室，结肠息肉病到结肠恶性病变，均可以采用腹腔镜下完成手术操作。近年来，欧美国家针对以腹腔镜技术行结肠肿瘤根治手术的效果进行了随机、双盲对照研究，初步结果显示腹腔镜下行结肠肿瘤根治手术，可以获得与开腹手术相同的根治效果，且具有术后恢复快的特点。因此，美国国家癌症网制定的结肠癌治疗指南中推荐使用腹腔镜手术治疗中早期结肠癌。要顺利完成腹腔镜结肠手术，腹腔镜相关的结直肠解剖就显得尤为重要了。

一、结肠各部的形态与分布

结肠是盲肠与直肠之间的肠段，围绕在空、回肠周围，分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠四部。结肠的外形具有结肠袋、肠脂垂和三条结肠带的特点。但从血液、淋巴循环途径来看，可分为右半结肠（包括升结肠和横结肠右半，血供由肠系膜上动脉和结肠中动脉供给）和左半结肠（包括横结肠左半、降结肠和乙状结肠，血供由肠系膜下动脉和结肠中动脉供给）（图4-29）。

1.升结肠

居于盲肠和结肠肝曲之间，其长度因盲肠的位置高低而异，通常12～20cm，升结肠的后壁与腹后壁愈着，后壁的浆膜覆盖于右肾表面，成为一种愈合筋膜，称Toldt筋膜。开腹或腹腔镜右半结肠手术游离升结肠，即是从此筋膜表面从内侧向外侧剥离右半结肠及其系膜，出血少，符合无瘤原则。升结肠外侧为结肠旁沟，此沟向下经右侧髂窝通入盆腔，向上通肝下间隙。阑尾脓肿可以沿此间隙向上下扩散。

2.横结肠

由结肠肝曲自右向左，横贯腹腔，是结肠中较为活动的部分。与网膜相连的特点，可以在行横结肠造瘘手术中，作为辨别横结肠的标志。横结肠及其系膜介于腹腔的结肠上区和结肠下区之间，成为此两区间感染互相蔓延的天然屏障。

3.降结肠

自结肠脾曲下降，在左侧髂嵴处与乙状结肠相延续，全长25～30cm。降结肠后壁缺乏腹膜而借Toldt筋膜与左肾下极和左侧腰部肌肉相隔，经结肠旁沟向上与膈结肠韧带相接，向下直至盆腔，所以降结肠后壁穿孔导致脓肿形成时，脓肿可以向上到脾下极，向下至直肠后方，范围较广。

4.乙状结肠

是结肠中内径最窄处，内径约为2.5cm，常常为便秘患者自发性结肠破裂的诱因。黄种人因种族和饮食习惯与西方人不同，乙状结肠较长。若结肠系膜较窄而乙状结肠冗长时，容易扭转而梗阻。

二、结肠的重要毗邻

1.大网膜

是自胃大弯和横结肠之间向下悬垂遮覆于横结肠与空回肠前方的腹膜结构，为最大的腹膜皱襞，呈围裙状。网膜囊发育期间，背侧胃系膜向左膨出，分化为大网膜。大网膜由四层腹膜构成。前两层起始于胃后壁脏腹膜，下垂覆盖结肠横部，自远到近互相融合，网膜囊远侧腔闭合直到横结肠水平，故又称为胃结肠韧带（图4-30）。大网膜后二层包绕横结肠，更贴近于横结肠系膜的头侧表面。大网膜前两层常与横结肠系膜融合，尤其右侧。当开腹手术或腹腔镜手术切开胃结肠韧带时，若对上述网膜融合结构不理解，可能横断横结肠系膜，导致横结肠血液供应阻断。所以，术中若要进入网膜囊，常选择从靠近胃大弯侧偏左入路。如果需松解横结肠或结肠脾曲，则选择紧贴横结肠离断大网膜，层次会较为清晰。

2.侧腹膜

结肠与侧腹膜的 黄白交界线（Toldt线）在腹腔镜下结肠切除手术中是一个常见的解剖标志，交界线两侧组织来源的差别是从该处切开的解剖学依据。结肠外侧系膜和侧腹壁之间纵行的白色愈合线，即所谓Toldt线，其内侧是结肠系膜的黄色脂肪及其表面覆盖的脏腹膜，外侧为腹壁白色的腹横筋膜和壁腹膜，因此Toldt线在腹腔镜视野下被形象地称为“黄白交界线”（图4-31）。对于Toldt线的经典描述是：覆盖于升结肠和降结肠系膜上的壁腹膜外侧返折，位于肾前筋膜和肾后筋膜在结肠后方愈着缘的外侧。有学者认为，从胚胎学角度来看，它是结肠系膜在发育过程中与后外侧腹壁的愈着边界；从解剖学角度来看，它是结肠系膜脂肪与侧腹壁结缔组织的分界线以及两者表面腹膜的返折部位；从外科学角度来看，它是结肠外侧分离的腹膜切开线，是寻找正确外科平面的标志。手术实践也表明，沿Toldt线处切开侧腹膜后，只需轻柔分离就能将结肠向中线侧翻转，进入无血管而充满疏松结缔组织的Toldt筋膜间隙，可保留结肠系膜及后方肾前筋膜的完整性，既能保持肿瘤学的无瘤原则，又能做到基本无血的操作，符合微创肿瘤外科的特点。

3.腹膜后结构

腹后壁结构是理解结肠与毗邻脏器关系的关键。腹腔大血管和输尿管位于筋膜与壁腹膜之间，被筋膜中间层包裹。网膜囊形成和中肠旋转期间，十二指肠和胰腺是第二层结构。已旋转的结肠固定于此层结构的下面，形成左、右两个三角的融合筋膜，横结肠系膜斜形附着部越过十二指肠降部和胰腺。

组织胚胎学研究表明，原始结肠系膜经过顺时针旋转，其外侧表面与后腹壁相融合，两者之间原有的腹膜形成双层折叠，并在生长发育的过程中逐渐演化为疏松结缔组织，联系并隔离于结肠系膜和肾前筋膜之间，形成“ 融合筋膜”，这一筋膜也就是我们临床中常说的Toldt筋膜。实际上Toldt筋膜并无真正的膜性结构存在，把Toldt筋膜理解为 Toldt间隙应更为准确。这一间隙是人类胚胎发育过程为结肠外科提供的天然手术平面，结肠系膜后的分离操作，实际上就是在这一外科平面中进行的。这一潜在间隙内无重要血管通过，只需轻柔分离就能到达结肠旁沟。正确地进入和维持外科平面，对顺利游离结肠系膜、避免副损伤至关重要。

（1）内侧界：

紧贴肠系膜上静脉（SMV）右侧切开结肠系膜，即进入融合筋膜间隙；SMV成为外科平面的内侧界，是中线入路定位融合筋膜间隙的重要解剖学标志。

（2）外侧界：

"黄白交界线”构成融合筋膜间隙的外侧边界。沿此线切开即进入融合筋膜间隙。

（3）前界：

结肠系膜作为融合筋膜间隙的前界，同时也是外科平面的前界。保持结肠系膜的完整性，符合肿瘤学原则。

（4）后界：

肾前筋膜是存在于后腹膜的膜性结构，钟世镇院士将其描述为“填充于肌间和脏器之间，包埋着肾血管、输尿管、睾丸血管、下腔静脉和腹主动脉的中间层”，覆盖于肾、输尿管和生殖血管的表面，向外侧与侧腹壁的腹横筋膜相延续，向中线覆盖主动脉并与对侧的肾前筋膜相延续。作为融合筋膜间隙的后界，肾前筋膜是保持正确外科平面的重要标志，保持其完整性是避免副损伤的关键。

4.结肠与输尿管

输尿管走行于腹膜后的腰大肌前内侧，跨越髂总动脉末端进入盆腔，左右侧输尿管与左半、右半结肠均为毗邻。清晰理解结肠分布路线中与两侧输尿管在各个层面的解剖关系，对于防止术中输尿管损伤具有重要意义。输尿管在腹腔镜结肠切除术的如下几个关键步骤中，因与术野毗邻而容易误伤（图4-32）：

（1）右半结肠系膜根部外侧：

在腹腔镜右半结肠切除术中，当处理完右结肠动静脉、回结肠动静脉后，提起右半结肠系膜根部，由内侧向外侧从Toldt间隙或者肾前筋膜表面剥离右半结肠系膜时，可能损伤右侧输尿管。右侧输尿管沿下腔静脉的右侧下行，在中腹部与性腺血管、右侧结肠血管及回结肠血管相交。输尿管和性腺血管走行于肾前筋膜的深面，而右半结肠血管走行于肾前筋膜的表面。所以，术中避免损伤右侧输尿管的关键在于剥离右半结肠系膜的层次。在肾前筋膜表面剥离右半结肠系膜，使右侧输尿管处于剥离面下方，出血既少、也不会损伤输尿管和性腺血管。如果腹膜后脂肪较多、层次不清时，手术要点是尽量紧贴右半结肠系膜剥离，使输尿管处于术野层次下方。如果在一个剥离方向层次不清，可在处理完血管后，选择从外向内或由上向下等其他方向逐渐剥离右半结肠系膜。

（2）乙状结肠中线侧：

乙状结肠系膜后游离是左输尿管暴露于术野的最早阶段，切开乙状结肠系膜中线侧腹膜返折，在Toldt间隙中向左稍微分离，就可在肾前筋膜深面看见左输尿管。由于左输尿管腹段行程靠近中线，在乙状结肠系膜根部后方，如果未分清解剖层次，就可能破坏肾前筋膜的完整性而误伤之。因此，在腹腔镜左半结肠或乙状结肠切除术中，应尽量将乙状结肠系膜向前方挑起，使结肠系膜远离肾前筋膜，扩大Toldt间隙，保持外科平面于Toldt间隙中，贴近乙状结肠系膜分离。总之，分离、夹闭和离断肠系膜下动脉的任何操作，都必须与左输尿管保持一定的距离（图4-33）。

（3）乙状结肠外侧：

胚胎发育过程中，左半结肠按顺时针转位，最终使乙状结肠第一曲外侧缘与左侧腰大肌筋膜发生粘连，乙状结肠系膜向外上方越过左输尿管前面，使输尿管位于粘连带的内后方。因此，充分牵引侧腹膜并靠近外上方切开乙状结肠外侧粘连带是较为合理的操作。此外，向中线侧翻转乙状结肠系膜，保持在Toldt间隙内操作，避免靠近肾前筋膜也是避免损伤输尿管的重要技巧。

左输尿管跨越左髂总动脉分叉部并越过骶岬进入盆腔，在此处的易损伤因素有：①骶岬是腹盆腔后壁最向前突出的结构，输尿管入盆时随之暴露于术野；②术中需要在左髂总动脉表面操作乙状结肠系膜，此处与左侧输尿管邻近，容易损伤位于其外侧的左输尿管；③术中患者体位使乙状结肠第二曲自然伸直，遮挡了在乙状结肠系膜根左侧平行入盆的左输尿管。因此，手术要点是在骶岬部游离结肠系膜时，应向右前方拉紧乙状肠系膜，使其远离骶岬，使系膜和肾前筋膜之间保持宽松的操作间隙，并尽量贴近结肠系膜分离（图4-34）。

（4）直肠侧面：

直肠系膜位于骨盆后壁，与输尿管关系并不密切，但对直肠系膜的牵拉可能改变两者的解剖关系，且腹腔镜下直肠根治性切除术要求完全切除直肠系膜，必须剥离直肠侧后方的全部疏松结缔组织，增加了输尿管损伤的可能性。故操作时要紧贴直肠系膜，适当牵引，与输尿管保持安全距离。输尿管在直肠侧韧带前外侧通过，术中应紧贴直肠系膜侧面操作，避免靠近盆侧壁。切断侧韧带之前，向前外侧牵引直肠，直视下操作；盆侧壁发生出血时，切忌盲目电凝止血；术前预防性输尿管置管也是减少损伤的有效手段。

5.结肠脾曲和肝曲

脾曲位置易变，CT、钡灌肠等影像学检查常显示其比肝曲位置更高，而且角度更锐（图4-35）。由于结肠脾曲前方大部分被胃大弯所覆盖，故结肠脾曲的肿瘤容易被遗漏。在手术游离结肠脾曲时，由于位置较深，与脾脏下极紧贴，要注意避免损伤脾脏和结肠脾曲。腹腔镜结肠手术的套管位置必须考虑结肠额外移动的范围。同时由于左半结肠脾曲位置不同于结肠肝曲，腹腔镜左半结肠切除时操作套管的位置要较右半结肠切除时相对高。横结肠下垂、远端横结肠位于近端降结肠的前方，乙状结肠冗长等都会使腹腔镜手术操作复杂化。

三、结肠的血液供应（图4-36）

1.结肠的动脉

结肠的动脉主要有起自肠系膜上动脉的回结肠动脉、右结肠动脉及中结肠动脉，以及起自肠系膜下动脉的左结肠动脉、乙状结肠动脉和直肠上动脉。肠系膜上动脉起源部位的变异不直接涉及结肠切除的问题，但当肠系膜下动脉干发自肠系膜上动脉时，术中要注意辨认，但这种情况少见。术者在移动或切除肠系膜时，应熟悉外周血管分支走向。

自从腹腔镜技术在胃肠道手术中应用以来，重新唤起了医学界对肠系膜动脉解剖研究的兴趣。由于肠系膜上动脉及其分支变异相当丰富，许多外科教科书上所描写的“正常”情况在临床当中其实较少出现，所以，迄今对结肠血管的正常解剖尚无统一的认识（图4-37）。

肠系膜上动脉一般存在三个分支， 中结肠动脉起自肠系膜上动脉前壁，越过胰腺颈部，向右下行于横结肠系膜右侧，随后进入结肠，中结肠动脉约2/3呈单根血管，1/4和右结肠动脉呈共同起源； 右结肠动脉仅1/4单独发自肠系膜上动脉，通常是与中结肠动脉或回结肠动脉存在共同起源，约6%的人缺少右结肠动脉； 回结肠动脉与中结肠动脉相似，约2/3呈单根血管，1/3与右结肠动脉存在共同起源，回结肠动脉发出盲肠和回肠支，终于阑尾动脉，后者行于回肠末端深部。虽然右结肠动脉发生率在10.7%～38.0%，但大多数标本中只有两条动脉起源于肠系膜上动脉，供应右半结肠，而非经典描述的3条。右结肠动脉并非肠系膜上动脉的常见分支，回结肠动脉则是唯一持续存在的供应右半结肠的分支。

肠系膜下动脉在Treitz韧带的正下方起自腹主动脉，结扎肠系膜下动脉后，经由中结肠动脉左支通过边缘动脉可维持降结肠的血液供应。 直肠上动脉是直肠血液供应中最重要的血管，在直肠后面第3骶椎水平分为左右两支，由直肠后面绕至两侧下行，分布于直肠，与来自髂内动脉的直肠中动脉相吻合（图4-38）。

2.结肠的边缘血管

结肠各中心血管之间正常的交通支是边缘血管，即从回盲部、横结肠至乙状结肠与直肠移行处，各动脉交通支在近结肠边缘形成动脉弓，称 边缘动脉（Drummond artery），不仅是结肠血液供应的直接来源，而且构成结肠动脉间及肠系膜上、下动脉间的侧支循环通路，其吻合是否良好，对结肠手术有重要实用价值。

边缘动脉一般由回结肠动脉升支与右结肠动脉降支吻合；右结肠动脉升支与中结肠动脉右支吻合；中结肠动脉左支与左结肠动脉升支（或右支）吻合；左结肠动脉降支与上位乙状结肠动脉吻合；乙状结肠动脉与乙状结肠直肠动脉吻合；乙状结肠动脉下支与直肠上动脉吻合。各动脉发出的升支和降支或左右支长短不同，因此吻合位置差异较大。中结肠动脉的左支与左结肠动脉升支较长，因此在吻合处的内侧形成了一个相对无血管区域，称为横结肠系膜无血管区。乙状结肠动脉的升降支比较短，因此在其内侧出现血管相对密集区。左半结肠切除手术结扎肠系膜下动脉后，若结肠中动脉缺如，左半结肠血供只能靠肠系膜上动脉的右半结肠血管“长途奔袭”来供应。中结肠动脉左支与左结肠动脉升支之间的边缘动脉往往吻合较差，甚至中断，如中结肠动脉左支受损，可能引起横结肠左侧部坏死。另外，最下一条乙状结肠动脉与直肠上动脉分支间也常缺少吻合，如最下乙状结肠动脉受损，可能引起乙状结肠下部缺血。但近年也有研究证明上述部位仍存在恒定吻合，可保证侧支循环血流通畅。

1907年Sudeck把最下乙状结肠动脉发出点平面定为“危险点”（称Sudeck点）。Sudeck认为，边缘动脉的最低部分为最下的乙状结肠动脉与上位分支相吻合，在最下乙状结肠动脉起点平面以上结扎肠系膜下动脉后，血液经边缘动脉建立侧支循环途径供应直肠上缘。若在最下乙状结肠动脉起点平面以下结扎，将会阻断直肠上份的血液供给。但McGowan认为，最下乙状结肠动脉与直肠上动脉之间虽无血管弓存在，但是在最下乙状结肠动脉以下结扎，仍有良好的侧支循环途径（包括盆壁肌肉内的血管吻合）。因此，他怀疑“Sudeck点”的临床实用意义。钟世镇院士认为，边缘动脉吻合终止部位相当分散，并不像Sudeck所指出的那样集中。综上所述，笔者认为，在肠系膜下动脉入盆腔之前，均可结扎，如要在更低的平面结扎动脉干，则应在手术中根据边缘动脉吻合的具体情况处理。结扎肠系膜下动脉后，需要观察乙状结肠吻合口断端出血情况，若血流量明显减少，则不宜作吻合，反之若血流量变化不大，则可以作吻合。

分布到结肠壁的动脉为终动脉的长支和短支，相互之间吻合不充分，在进行结肠切除吻合时，一定要注意观察两断端结肠壁的血供情况，必须确保吻合口两端结肠壁有充足的血供，以免发生吻合口漏。这一点非常重要，尤其在切除边缘动脉吻合不良肠段时更应注意。根据终动脉走行、分布到结肠壁的特点，如需切开结肠壁探查肠腔，应在游离带和网膜带之间做纵向切口，以免损伤终动脉的长短支，导致缝合后该处肠壁因血供不足而坏死。因终末动脉在脂肪垂根部行走，切除脂肪垂时要避免过度牵拉，否则，离断脂肪垂时会造成边缘动脉长支的损伤，使对应系膜缘肠壁缺血、坏死（图4-39）。

结肠系膜内各中心血管之间除上述边缘血管的吻合外，还存在另外一条吻合支——中心血管吻合。当肠系膜上或下动脉狭窄或闭塞时，形成结肠区域间的压力差，此时中心连接通道明显扩大，成为主要交通支，该扩大的动脉称为 弯曲肠系膜动脉（Riolan弓）。

3.结肠的静脉回流

结肠的静脉基本与动脉伴行，结肠左曲以上静脉分别经回结肠静脉，右结肠静脉及中结肠静脉汇入肠系膜上静脉；结肠左曲以下的静脉血经左结肠静脉、乙状结肠静脉汇入肠系膜下静脉，最后均汇入门静脉。

回结肠肠段的静脉较恒定，在目前流行的回结肠移植代胃或代膀胱的手术中发挥重要作用。术前仔细评估回结肠附近的血管特点，对保证移植肠段血液供应，防止缺血坏死具有重要意义。

右结肠静脉70%呈多属支状，属支间在结肠缘很少形成充分的次级吻合，因此结扎右结肠静脉强调在其主干进行。其主干较短，属支汇合点较动脉分叉处更靠近心端，对右结肠静脉干的结扎宜与动脉干的结扎分开进行。主干过短时，结扎尚需在Henle干上进行，并同时结扎胃网膜右静脉。部分Henle干仅0.5～1cm，术中应避免过分牵拉而误将肠系膜上静脉部分管壁结扎，造成肠系膜上静脉狭窄或撕破导致大失血等严重并发症。对升结肠无右结肠动脉者，其右结肠静脉并不缺如，而是单独走行于肝曲内下方，术中应仔细辨认后在主干部结扎（图4-40）。

中结肠静脉缺如者约4%，横结肠的血液经右结肠静脉升支回流，此时右结肠静脉较正常的中结肠静脉位置低且偏右，主干短，如果选作血管蒂行回结肠代食管手术，静脉干易扭曲而且蒂短，影响静脉回流。因此，中结肠静脉缺如者不适宜行回结肠代食管手术。

腹腔镜下解剖肠系膜上动静脉的技巧：将升结肠系膜、小肠系膜分别向右侧和左侧牵引，在骶岬头侧、L3椎体右侧、下腔静脉前方的升结肠系膜内，可见自右下略向左上斜行，微微隆起的蓝色条纹，即肠系膜上静脉（图4-41）。切开肠系膜上静脉血管鞘并向近心端追踪，在十二指肠水平段下缘尾侧1～2cm处，可观察到来自于右侧、微微隆起而轻微搏动的条索状结构，即回结肠血管蒂；回结肠动脉往往位于静脉头侧，并从肠系膜上静脉前面向右侧进入结肠系膜。右结肠静脉大多与胃网膜右静脉合干，形成经典的Henle 胃结肠干； Henle干根部多紧贴胰颈下缘，位于胰腺钩突前表面。中结肠静脉紧贴Henle干头侧，在胰颈下缘或后方注入肠系膜上静脉。肠系膜上动脉总是位于静脉的左侧，其向右侧的分支多位于同名静脉的头侧并从前面跨越肠系膜上静脉。在右半结肠C形肠管的中心侧，盲肠、升结肠和横结肠系膜将肠管固定于后腹壁。在结肠系膜和肾前筋膜之间，存在融合筋膜间隙，其前界为结肠系膜，后界为肾前筋膜，外侧界为结肠系膜脂肪与侧腹膜相互融合形成的“黄白交界线”，内侧界为肠系膜上静脉主干。在右半结肠C形肠管的外周侧，以盲肠外侧襞为端点的结肠外侧腹膜返折、膈结肠韧带、胃结肠韧带将肠管固定于腹壁。传统开腹手术对于系膜血管寻找主要依靠手的触觉；腹腔镜手术则主要依靠视觉定位，肠系膜上静脉位置表浅并表现为腹膜后蓝色条纹，较易辨认，故成为寻找系膜血管和进入正确层面的主要标志。以肠系膜上静脉为主线、以融合筋膜间隙为指引的中间入路解剖法是腹腔镜结肠手术的常用路径。

四、结肠淋巴结

结肠的淋巴间接或直接汇入肠系膜上、下淋巴结。根据结肠淋巴结在肠系膜上、下动脉系统的分布特点，从末梢向中枢把淋巴结分为 结肠上淋巴结、结肠旁淋巴结、 中间淋巴结和 中央淋巴结。结肠上淋巴结位于肠壁浆膜下及脂肪垂中。浆膜下淋巴管丛与黏膜下淋巴丛在肌层内汇合，再汇入结肠上淋巴结。结肠旁淋巴结位于边缘动脉周围，中间淋巴结沿动脉弓分布，肠旁淋巴结汇入中间淋巴结。右半结肠至横结肠脾曲近侧淋巴汇入肠系膜上动脉根部的中央淋巴结，脾曲远侧的左半结肠淋巴汇入肠系膜下动脉周围中央淋巴结，最后汇入腹主动脉周围的淋巴结群（图4-42）。