- 腹腔镜胃肠外科手术学(第2版)
- 潘凯 杨雪霏
- 2644字
- 2020-08-28 11:16:28
第六节 腹腔镜手术相关肛管解剖
一、肛管的解剖学分段
解剖学和胚胎学所指 肛管是从肛缘到齿状线,成人肛管约3~4cm,前壁较后壁略短。外科学肛管上界是直肠肛管线,此处直肠突然变窄,并转向下后方,终止于肛门皮肤。平时肛管呈前后裂隙状闭合,仅在排便时呈圆柱状开放。肛管周围被两层括约肌系统所包绕。内括约肌由直肠末端肥厚的环形肌构成,外括约肌则是由横纹肌在肛门周围形成的环形结构(图4-42)。肛管腔分为三个部分:①柱状区,位于肛管上半部约1.5cm(小儿为0.5~1cm),黏膜出现8~10个纵形皱褶,称为 肛柱,每个柱都包含着一根直肠上血管的终末支。其静脉扩张,即为痔核,这里覆盖的是柱状上皮。柱的底部变大,由黏膜皱褶相连,称为肛瓣,此瓣排列成锯齿状,故称 齿状线或 梳状线、 栉膜线,此线是鳞状上皮的上界,肠吻合不可低于此线。肛瓣之上、肛柱之间黏膜形成的皱褶凹陷称为 肛窦,常为感染的起源。②移行区,在齿状线之下1.5cm(小儿为0.5~1cm),覆盖复层黏膜上皮,其下方静脉丛使黏膜呈蓝色,黏膜下密集的结缔组织使黏膜紧贴。其下界是一个略带紫色的环,称之为白线,是内括约肌下界和外括约肌皮下部之间形成的沟,即括约肌间沟。括约肌间沟在腹腔镜下超低位保肛手术中具有重要意义。对于浸润深度没有超过内括约肌的直肠肿瘤,可以经括约肌间沟切除内括约肌及其表面肿瘤,将近端结肠肠管与白线附近的肛缘吻合,术后肛门功能良好。③皮肤区,在白线之下0.8cm(小儿为0.4cm),呈白或棕色,含有汗腺和皮脂腺,称为 环肛腺。
肛管周围是一个可收缩的肌肉筋膜鞘,由来自肛提肌的纵形纤维构成。肛门背侧是肛门尾骨韧带,腹侧是会阴体和尿生殖膈。侧方是坐骨直肠窝和坐骨肛管窝,被叶状脂肪组织填充,包含直肠下血管和神经。肛管周围是内外括约肌。内括约肌位于直肠肛管线至白线之间,由直肠末端环肌层增厚形成,它包绕肛管上3/4,大约3cm,上方超过外括约肌约1cm。外括约肌是由横纹肌组成,围绕在内括约肌之外,受脊神经支配,可分为三部分:①深部,包绕在肛管上方,最上方纤维和耻骨直肠肌纤维混合,前方和会阴横肌纤维相延;②浅部,椭圆形,包绕在内括约肌的下半部,是括约肌中最稳定的一部分,前方附着在会阴体,后方与肛尾韧带相连;③皮下部,厚1.2cm,围绕肛管皮肤区,在括约肌间沟下方。耻骨直肠肌的一些纤维向下延伸,和直肠外纵肌纤维融合在一起,呈裙状下垂,形成肛管内外括约肌之间的 联合纵肌袖(conjoint longitudinal coat),随肛周下降,固定在肛周皮下结缔组织。联合纵肌最后分为10~12个弹力纤维隔,放射状延伸至三个方面,其中大部分进入外括约肌皮下部,并固定在肛周真皮;外侧部分纤维穿过外括约肌浅部和皮下部,消失在肛管坐骨大切迹窝内;内侧部分纤维贯穿内括约肌,附着于肛管黏膜下层和括约肌间沟的皮下。在肛管直肠交界部,耻骨直肠肌、外括约肌和内括约肌深部组合成肛管直肠环,围绕肛直肠的侧后方,形成袢状把肛直肠向耻骨方向牵拉,使肛直肠角变锐,此袢任何部位损伤都会引起肛门失禁。腰交感神经支配肛门的控制能力,使直肠壁松弛,肛管张力增加。盆腔内脏神经的副交感神经纤维支配排便功能,使直肠壁收缩,肛门松弛(图4-53)。
图4-53 肛门内外括约肌分布
二、肛管神经支配
肛管的神经支配可从肛管的双重起源来理解。齿状线以上肛管来自内胚层,由自主神经支配,可辨别腔内张力变化。肛管下部来源于外胚层的原肛(proctodeum),腔内覆盖皮肤,由体神经支配,对疼痛、触觉和温度都很敏感,这可解释外痔痛感强烈而内痔无明显痛觉。
三、直肠肛管排便生理
人类排便机制是一个涉及多种因素的复杂生物调节过程。导致排便异常的因素往往不是单一的,而是数个因素并存,起相互协同作用或连锁反应,甚至形成恶性循环。近年来,随着便秘的发生率有明显上升趋势,排便生理学的研究引起人们的关注,并取得了长足进展。
排便控制生理:参与排便控制的主要组成有直肠、肛门内括约肌、肛门外括约肌、耻骨直肠肌、肛提肌复合体和肛周的结缔组织系统。直肠的功能为储存粪便并感受扩张,结肠内容物进入直肠依赖于乙状结肠的运动,乙状结肠中粪便达一定容积时可排入直肠壶腹使其扩张。当直肠内粪便容积增加时,直肠呈适应性松弛,储存更多的粪便,直到适当时机再排出体外。肛门内括约肌可使肛管处于关闭状态,维持肛管腔内的较高压力,是控制排便的重要压力屏障。在排便机制中,当直肠扩张容积增大时,首先会诱发直肠肛管抑制反射,在肛门内括约肌反射性松弛的同时,神经冲动传至中枢神经产生便意和排便冲动,如果条件许可,启动排便机制,关闭声门,膈肌下降,腹肌收缩,腹内压升高,肛提肌群收缩,减少粪便下排阻力。同时肛门外括约肌收缩使消化道远端关闭,抑制结肠节段性收缩,粪块下移加快。当粪便进入直肠后,肛提肌群松弛,直肠肛管角变直,会阴下降,粪便继续下移,最后肛门外括约肌松弛,粪块排出体外。因此,排便生理过程是人体中一系列复杂而协调的生理反射活动,需要有完整的肛门直肠神经结构、肛门括约肌群、排便反射的反射弧和中枢的协调控制,缺一不可。
可以看出,直肠肛管腔内压力梯度的变化是驱使粪块从直肠到肛管,再到排出体外这一过程的原动力。肛管直肠内压力的混乱可导致便秘或大便失禁。目前系统评估肛管内压力变化主要依靠肛管直肠压力检测系统,检测参数主要有静息压、收缩压、高压区长度、感觉容量、最大耐受容量、顺应性、肛门直肠抑制反射等。对直肠肛管内压力的系统检测也可了解盆底肌功能状态,从而协助某些疾病的诊断,并有助于预测肛管直肠术后的肛门直肠功能,例如对便秘、大便失禁类型的确定及手术方式的合理选择,低位直肠癌保肛术后肛门直肠功能的评估,慢性便秘的生物反馈治疗等。
(钟克力 丁顺凯 刘贤明)
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