术前估计有插管困难的患者，如胸腺瘤、胸骨后巨大甲状腺、纵隔肿瘤、显著颈短、肥胖者等，可对其进行清醒气管插管。

尽管许多麻醉医师对氯琥珀胆碱肌松插管嗤之以鼻，但氯琥珀胆碱还是有其独特的优势，即肌松效果好、维持时间短，万一插不进导管，患者呼吸会很快回来。对困难插管不失为一个好的选择。但如果反复插管在追加氯琥珀胆碱后也应该追加全麻药物，以达到必要的麻醉深度。

麻醉插管医师在插管前必须给第一环状软骨间隙定位，包括记号笔定位和针头甚至先插入导引钢丝定位。万一插不进导管而患者的血氧饱和度急剧下降时，可紧急处理，包括紧急气管切开、急救套管插管等。

包括五官科用的间接喉镜、可视喉镜、纤维支气管镜、急救插管套装等。

临床上许多困难插管的情况则是意外事件，事先未估计到患者的插管难度。张口困难、牙齿畸形、看不到声门、声门关闭，甚至看不到会厌，都是困难插管时经常遇到的情形。插管医师需要做的事情最重要的有两件：一是寻找声门口。对于可张口的患者，在用喉镜暴露后，看不到声门时可先试探盲探气管插管，插管助手应该站在患者的左侧，用右手握住喉镜尾部，帮助操作者向前、向上提起，左手前后左右按压患者的甲状软骨，直到操作者能看清声门，这样既可使声门暴露更清楚又可减少损伤患者牙齿的危险。如果暴露声门不成功，可用五官科检查用的间接喉镜反光寻找声门口，哪怕是声门后裂隙，可判断声门大概的位置，也可用可视喉镜通过屈光折射成像，看清声门的位置；没有上述条件时，可把导管沿着会厌根部向上前后左右移动，感觉导管的前端有“空感”或“脱空感”就说明导管前端斜面对准了声门或已经进入气管内；二是把气管导管的前端对准声门口插管。有时插管困难是由于助手把导管芯拔掉后，导管前端斜面就从声门口离开了，正确的方法是把导管前端斜面对准声门口后，稍稍前插，使斜面顶住声门口，拔导芯时可尽可能防止气管导管前端的斜面移位。

为了防止患者缺氧，或者由于肌松剂的作用患者无自主呼吸时，面罩加压给氧无法给进时，可考虑高频喷射通气。具体方法有经环甲膜高频喷射通气和经口高频喷射通气两种方法。前者是将一粗针头经环甲膜插入气管内，针尖指向气管隆嵴，高频喷射通气，效率高，但有CO ₂蓄积，可短时间使用；后者是把通气端尽量放近声门，高频通气，特点是操作方便，但通气效率低，效果不十分确切，紧急时可使用。

困难气管插管时，喉罩也是一个不错的选择，一方面可用于临时通气，甚至可作为整个麻醉过程中机械通气的用具，尽管喉罩为不稳定人工气道，麻醉过程中有可能发生移位、食管通气、喉罩堵住气道等；另一方面，二代喉罩可用于辅助气管插管。有些困难插管的病例，借助喉罩气管插管可轻而易举地插入气管导管。

插管探条对可张口但难以看到声门的患者是一个不错的选择，尤其是没有纤支镜的医院。

可选用ID6.5mm或ID6.0mm的气管导管，使导管内径与插管探条的外径（5.0mm）相仿，并给探条和导管适当润滑。

看不到声门或看不到会厌时，可先借助喉镜尽量暴露，把插入探条绕到会厌的后面轻轻前插探条，遇有阻力则稍稍后退，把探条的前端前后左右移动，寻找“空感”或“脱空感”，有“脱空感”则可轻轻插入探条，也可稍稍弯曲探条前端再试。过声门约5～10cm后，可停止送探条。插入探条时若遇有“黏滞阻力”则可能进入食管。把气管导管套入探条中，探条露出导管接头后，立即连通导管一起插入气管内5cm左右，握住探条，单送导管，待导管进入22cm左右时拔出探条即可。

有时把气管导管套入探条后送管困难，这有两个原因：一是导管内径比探条外径大许多，在声门口上弯曲时导管斜面离开探条很远，容易被声带阻挡，导致送管困难，勉强用暴力插管可损伤声带；二是探条打折。解决的办法是换细一点的气管导管，另外，需在使探条外端外露的前提下，把探条尽量插入过声门10cm，这样探条在气管内有一定的长度，与声门上探条就成一较大的钝角，探条就不易再打折，送入探条就会比较容易。本人发明的箭头侧孔式气管导管前端为圆钝的锥形，可通过插管探条、纤维支气管镜及吸痰管，不但显著地降低可能的气管插管损伤，同时在使用插管探条和纤维支气管镜插管时送管十分容易。

双腔管由于其独特的结构，插管比单腔管困难得多，困难插管的机会因此多于单腔管插管。由于双腔管较长，如果按照常规先插探条再套入双腔管探条是不可能够长的。这里我们总结的办法是先把探条涂上润滑油，再把双腔管导管芯拔掉，套入探条，当探条尾端从双腔管的尾端露出2cm时，由助手抓住探条，喉镜暴露后，插管者与助手同时连同导管和探条一起送，探条找到声门后进10cm以上，改由插管者握住探条送管过声门，根据左右管的要求转动导管，慢慢送管即可。

有些患者在喉镜暴露下因声门高而难以看到，这时鼻插是个不错的选择，因为经鼻插管时，气管导管前端过后鼻孔后，形成的弧度正好把气管导管指向上面，许多困难气管插管口插改为鼻插往往会变得十分容易。

既往有些麻醉医师对插管困难的患者采用逆行气管插管，就是把硬膜外导管从第一环状软骨下向口腔内插入，再把气管导管套入硬膜外导管中，送入气管导管。选用的气管导管须较细。由于硬膜外导管细而软，过声门有时困难，另外，在把气管导管沿着硬膜外导管向气管内送入时经常受到声带的阻碍，导致送管困难及逆行气管插管失败。本人发明的铅笔型逆行气管插管导芯、导引线很好地解决了这一问题。具体方法是：用穿刺针在第一环状软骨间隙处刺入气管，向声门方向把导引线（钢丝）向口腔送入，退出穿刺针，用一小血管钳夹住导引钢丝的尾部，把导引线插入铅笔型逆行气管插管导芯，送入导芯达到气管壁，再将气管导管套入导芯内到达气管壁，拔除导芯和导引线即可。导引钢丝相对于硬膜外导管的优点是更容易送入口腔内，而导芯前端尖，因此容易到达气管壁而不受声带的阻碍。气管导管套入内径与之相仿的导芯也可免受声带的阻碍，因此逆行气管插管容易成功。导芯和导管前移受阻时说明导芯和导管前端已经到达穿刺点附近。但也有导管前端在声门上受阻的情况发生，要确认可给导管的套囊充气，接上麻醉机给贮气囊加压，如果不漏气说明导管在气管内，反之说明在声门上。应旋转导管轻轻插管或更换更细的导管插管。确认导管在气管内后，可再向隆突稍进，达到通常插管时的深度即可。这种方法插管成功率高，尤其是在基层单位无纤维支气管镜等昂贵设备时是一价廉物美的可选设备。

有纤维支气管镜的医院，在遇到可能困难气管插管的患者时，应该尽早选用纤支镜插管，因为这样成功率高、损伤小。先把气管导管套入纤维支气管镜的根部，用45℃温水给纤支镜的镜头加温，使镜头与口腔内的温差不会太大，如果温差太大镜头会起雾，导致操作者的视野不清楚。对于口腔结构复杂的患者也可由助手先用喉镜初步暴露，再插纤支镜时镜头的前端可直接到达声门口附近。也可把气管导管先插至声门口上再从气管导管插入纤维支气管镜，原理是一样的。用小儿纤支镜辅助插管时，必须先把气管导管插到咽喉部，再用小儿纤支镜经过气管导管插入咽喉部寻找声门口。插入纤支镜后应该插过声门10cm，再送管，这样可保证送管时不至于纤支镜打折，使送管更容易。

纤维支气管镜辅助气管插管也非万能，主要有两个原因。一是找不到声门。有时由于反复插管，声门及梨状窝出血水肿，纤维支气管镜也难以看清声门的位置。这时可从第一环状软骨间隙逆行插入导引线，把气管导管套入导引线，再把纤维支气管镜插入气管导管内，导引线可引导气管导管直达声门，再用纤维支气管镜寻找声门就十分容易。待纤维支气管镜进入气管内后可拔出导引线，送入气管导管。二是送管困难。目前临床上常用的气管导管前端为一斜面，常受阻于声带，尤其是声门高的困难插管病例。本人发明的箭头侧孔式气管导管很好地解决了这一问题。这种导管前端为圆钝的锥形，可“紧紧地抱住”纤维支气管镜的镜杆，免受声带的阻碍，使送管十分容易。

为了避免送管困难，应该选择镜杆较粗的纤维支气管镜辅助插管，同时应该尽量选择内径较小的气管导管，以便镜杆的外径与导管的内径不要悬殊太大。小儿纤维支气管镜内径一般在3.5～3.7mm，常用于双腔管的定位，不宜用于辅助气管插管。勉强用于气管插管，不但有时送管困难导致插管失败，还容易损伤甚至折断纤维支气管镜的镜杆。

临床麻醉气管插管时所需要的时间一般在1分钟之内，患者可耐受缺氧和二氧化碳蓄积的时间在3～5分钟，实在不行可给患者面罩加压给氧快速通气，因此不需要急躁，插管动作一定要轻柔、迅速，以免对呼吸道黏膜造成损伤，导致出血、手术后咽喉部疼痛。选用气管导管应该按照“细管原则”，因为细管更容易“找到”声门口、更容易通过声门口，通常体重70kg的患者，采用内径为6.5mm甚至6.0mm的气管导管通气，潮气量在500ml时，对气道阻力是没有影响的。在看不到声门口时，前后左右移动导管的前端“寻找”声门口的感觉十分重要，千万不要认为只要把导管前端朝上、正中位就可拔掉导管芯插管，因为这样不能肯定导管的前端已经对准了声门口。