评估也称评定或评价，是脑性瘫痪患儿诊断、治疗、康复全过程中重要的内容之一；是对患者的功能状态及潜在能力的判断，也是对患儿各方面情况的收集、量化、分析及与正常标准进行比较的全过程。通过评估可以了解小儿身体状况、运动功能和异常的运动障碍，可以为脑性瘫痪的早期诊断与合理治疗提供重要的依据。根据评价可以为患者设计合理的康复方案，同时在治疗中又可以通过评价判断治疗的效果，为再次制订治疗计划提供客观依据。所以对小儿脑性瘫痪的评估不仅是诊断的重要线索，更重要的是为了患儿的早期康复。因此，脑性瘫痪的评估十分重要，要求医务人员进行深入细致的观察和反复多次的评定。

评估的过程一般可分为收集资料、分析研究、设定目标和制订治疗方案阶段。由于脑性瘫痪是多因素导致的脑损伤，患儿的障碍是多方面的，所以在评价时也需要多方面的专业人员来参加，如需要小儿神经科医生、整形外科医生、眼科医生、耳鼻喉科医生、心理科医生等参加，同时还需要理疗师、作业疗法师、言语疗法师、护士、保育员、教师等多方面人员参加，共同对脑性瘫痪患儿进行全面的综合评价。

目前，国内外在脑性瘫痪的评估方面尚无统一的标准，但一般来说主要包括两大方面。一方面是对患儿自身状况的评价，要从心身两个方面评定儿童哪些方面是正常、哪些方面是异常，也就是说对象儿童运动发育达到了什么样水平，表达呈现什么样的姿势和运动，再从中枢神经系统的成熟度来检查姿势反射的发育。并且在多数情况下还要对肌肉、骨骼系统运动效应器官进行检查、测定，结合神经学的检查等，评定其病型和程度，有无合并其他损害。评定结果经过综合整理后在治疗方案中制订出长期目标、短期目标，应选用哪种治疗方法，以及社区中如何指导家长配合等一系列方案。另一方面是患儿成长的环境，要对家庭状况、社会环境等进行一定的了解，以利于患儿的全面康复。

在评估时首先要理解评估的原则，然后按运动发育的测定、姿势反射测定、神经学的检查、活动范围测定、挛缩变形检查、肌力测定、日常生活活动（ADL）测定等的顺序来评价。

脑性瘫痪是某种原因对脑的非选择的部位损伤，无论是成人，还是儿童，功能的障碍都是多方面的。婴儿期运动障碍常不定型，随着日龄的增长，异常发育表现逐渐显露，在幼儿期症状出现，而且一直到青春期还会受环境影响发生各种变化。因此脑性瘫痪的评估一定要以正常儿童整体发育为对照的原则来进行评价。

脑性瘫痪的评估自然要重视脑性瘫痪患儿的发育特点。脑性瘫痪患儿的发育特点主要是未成熟性和异常性。脑性瘫痪的功能障碍包括损伤了未成熟脑的原发障碍，和以后随着发育障碍（异常发育）而来的继发障碍而形成的表现。所以必须根据这些未成熟性和异常性特点，进行评价和制订治疗方案，促进正常运动发育，抑制异常运动和姿势。原发的障碍所残留的功能因素是属于原始的、未成熟的因素，即通常评价中的发育落后或停止。继发障碍是我们评价中看到脑性瘫痪患儿正常发育过程中所见的异常症状。两者为表里关系，常难以判别。可是在对脑性瘫痪患儿多方面评价和制订治疗计划时需要留意，婴幼儿不如年长儿那样异常性明显，即使评价为轻症，也有误诊的可能。

整个脑性瘫痪康复治疗，应贯穿“以评价开始，以评价结束”的原则。评价是治疗的前提，而且不是一次评价就能结束，应在评价后通过治疗手段，观察症状是否改善，再行评价，再决定下一步治疗计划，循环进行，最终的结论来自最后评价。

初期评价以掌握患儿的情况、判定近期、远期目标和训练计划为目的。中期评价是为了判定治疗效果，更改治疗手法，修正目标。末期评价的目的多在出院前进行，判定医疗效果、继续恢复的可能性和出院时回归社会能力等，研究出院后家庭康复措施，社区活动。对于婴幼儿来讲，至少要每3~4周进行1次评价。

由于对小儿脑性瘫痪的年龄、病型、程度等因素的评估到目前尚无统一的评价表，也难以制订，故应结合自己的情况，从实际出发，按自己的需要来制订可行的评价项目和量表。评价的主要内容有：

婴儿运动评估的意义

1.用以鉴别婴儿的运动功能障碍情况，为脑性瘫痪的早期诊断提供依据。

2.为制订早期干预方案提供依据。

3.可以监察物理治疗对运动能力低于12个月儿童的康复效果。

4.通过运用同一标准的运动评价系统，有助于进行运动发育的研究。

5.通过评估正常婴儿和有运动障碍的婴儿，学会熟练地观察运动和运动发育。

运动发育评价有各种量表可供使用，如盖泽尔（Gesell）发育诊断量表、丹佛发育筛查测验（Denver developmental screening test，DDST）、智能发育筛查试验等，我国已广泛应用。这些量表是对运动发育和社会性发育、语言发育并列的全面评价方法，都是反映儿童整体发育的大范围评价量表。

关于姿势、运动方面，十分适合的运动发育评价表为Milani正常儿童发育表。表中包括各种原始反射的消退，还包括翻正反应、平衡反应、保护性伸展反应的出现时间，按月龄顺序分为自发运动（spontaneous behaviour）和诱发反应（evoked responses）内容。作为发育阶段筛查，该表是现阶段最简便、利用价值最高的评价表之一。正常儿运动发育与生活年龄大体一致，伴有智能障碍运动发育迟缓儿同样地向左侧偏移，脑性瘫痪患儿通常有广幅的分散现象（表4-6）。

Milani-Comparetti等强调小儿脑性瘫痪作为评价因素的运动模式的重要性。Bohath一方面同意并补充对脑性瘫痪评价中至少还要重视异常肌张力的强度和性质，相反神经机构的障碍程度、姿势模式与运动模式的异常性等3个要素。

Milani评价表以构成立位反射的翻正反应、保护伸展反应和倾斜反应及手握持反射等5项原始反射为基础，并发现了功能的运动能力和潜在的反射构造之间有着相互影响的关系。例如：①手把握反射必须在手四爬前消失；②完成躯干的反回旋，必须要非对称性紧张性颈反射消失；③保护性伸展反射及倾斜反应可能时，上肢的Moro反射必须消失；④能爬必须对称性颈反射消失；⑤扶站动作可能需要在足把握反射消失。

说明：图表上部为自发运动反应，下部为诱发反射（反应）。以数字的序号加以简单说明。

1.安静状态下，拉起仰卧患儿的手，使小儿上身抬起，4个月时头与体轴成一直线，5个月时可与检查者协力，下肢屈曲。牵引力可引起肩、肘屈曲。后屈曲倾向消失。

2.4个月时脊柱伸展至第3腰椎水平。6个月时手在前方支撑独坐。7个月时不支撑可坐。8个月产生腰椎前弯。

3.生后3个半月肘支撑，躯干伸展。5个月肘伸展手支撑、躯干伸展。是四爬的最初形态。

4.支持反应是原始反应，在立位检查：6个月扶助半直立，1个月扶助直立。

5.无扶助起身有两个不同方法。从俯卧位翻身成为四点高爬位起来，或者膝立位起来。哪一种方法都是足底着地后起立。

运动发育指数（motor development quotient，MQ）：运动年龄除以生活年龄（chronological age，CA）为运动发育率（motor quotient，MQ），即：

通过此项评价可以了解患儿运动年龄的客观阶段、运动功能欠佳的状态和运动能力达到的比率。其次，评价出的姿势，起动模式是运动发育质的方面的表现。测定出的资料的作用有：①掌握了评价对象儿童的运动发育水平，作为获得应该具有的运动、姿势的目标指征；②分析获得的姿势、运动情况，找出小儿姿势、运动的异常性特征；③由于将运动发育月龄化，不但抽象把握对象患儿的运动发育状况，也可以作为评价的量化依据和训练效果评价指标。

当前脑性瘫痪研究进展较快，有关运动发育的正常评价，Bobath、Vojta等学派都有自己的评价，各具特色。

异常肢体、运动评价时，应考虑其背景是否为某些原始的运动经过变化。如果在异常运动模式确立或习惯化以前的初期症状显露时期能评价的话，在治疗上及时阻止向异常方向发展，则可能使脑性瘫痪患儿的异常发展在最小限度。

各种体位异常姿势评价的要点：

脑性瘫痪患儿的头多固定一侧或向一侧回旋，不能固定在正中位。

（1）对称性：不少4个月内正常婴儿，因受非对称性紧张性颈反射影响，可以有非对称性动作。但不妨碍两上肢的协调动作，如两手合掌、吮指、抓脚和玩自己的手等。注意两下肢是否有交替性踢蹬动作。

（2）抬头、转动时是否有上下肢、躯干的紧张性肢位，因为紧张性姿势反射残存影响，不应该出现躯干、上下肢肌肉的过紧张、低紧张、动摇性紧张。还要观察是否能从头的翻正反应（后为视觉翻正反应）向有目的运动移行。

（3）拉起向坐位时注意有无头背屈、肩过伸展以及出现两下肢屈曲抵抗或代偿性脊柱后弯、发作性紧张。

（4）骨盆和四肢：脑性瘫痪患儿不能完成骨盆随意抬起的头部与两上下肢的分离动作，骨盆不能完成桥形抬起，而以代偿性角弓反张动作。并因骨盆和肩胛带肌的无力，致使不能保持上下肢抬起和在空间向各个方向自由活动的能力。

还应提出在仰卧位颈部转动时，颈和其他身体部位（尤其足、躯干、上肢）之间的分离性，和翻身动作时脊柱内的分节性，以及手、足运动时髋关节的分离性。

仰卧位主要检查抗重力姿势，运动的渐进发育过程。抗重力姿势和运动是从抬头动作开始，由肘支撑位（on elows）、手支撑位（on hands）、匍匐前进运动（command crawing）、四爬运动（on hands-knees）、腹爬运动（crawing）再向高爬运动（plantigrand walking）发展，从高爬位再来完成起立动作。这些姿势、运动的发展过程中，应注意头部和躯干的翻正能力，以及上肢和下肢的支持能力。

在俯卧位中观察分离性和主动肌与拮抗肌反复运动也很重要，即上、下肢的主动肌和拮抗肌反复运动而在四爬位表现出来的“摇摆运动”，屈肌和伸肌的协调运动。

（1）非对称性：脑性瘫痪患儿上肢和头部抬起协调性差，所以头不能保持中间位。当头抬举时，看不到脊柱和上肢、下肢保持左右对称的自发运动，甚至可见脊柱过度前弯，明显的左右不对称的肩胛带固定肢位。在其上肢向上支撑身体动作时，注意是否出现一侧下肢伸展增强和对侧屈曲姿势加重。

（2）抬头时不能保持正中位。

（3）用前臂支撑时手握拳，前臂过分内旋，不能保持平衡。

（4）俯卧位时，转换方向困难。

（5）下肢协调运动差，有与两膝、两髋关节伸展、屈曲无关的动作，踝关节缺少分离运动。

（6）向坐位移行时，上肢不能充分支撑，躯干不能回旋，有紧张性迷路反射与对称性紧张性颈反射代偿的姿势。

（7）俯爬时两上肢伸展，向后方移动困难。两上肢极度屈曲引体向前，两下肢伸展、内旋。

脑性瘫痪患儿坐位不稳定，有代偿性的非对称性姿势及过度紧张姿势。坐位时需注意观察以下情况。

（1）非对称性地用一侧坐骨支撑体重，注意上、下肢保持平衡的状态。

（2）长坐位困难，由于股二头肌、半腱肌、半膜肌短缩，出现骨盆后倾及代偿性脊柱后弯。

（3）出现跪坐、W坐位等异常坐位姿势。

（4）坐位时无上肢保护性伸展反射。

（5）坐位移动，上肢支撑差，下肢骨盆的平衡功能差。

（6）注意坐在椅子上时是否稳定。

因为患儿平衡功能障碍，所以在爬行时重心后移困难，全身屈曲。

（1）侧坐困难，因为骨盆与肩胛间回旋功能障碍，肌紧张异常。

（2）保持四点支撑时的平衡困难。

（3）注意爬行的姿势，上、下肢有无交替性移动运动。

（4）向膝立位移动的方式是否正常。

因为在此种姿势下，由于支持面较窄，体位移动时难以保持平衡，经常出现代偿性脊柱后弯与侧弯。

（1）向膝立位移动时，躯干不能保持平衡，骨盆回旋障碍，髋关节伸展和交替运动障碍。

（2）单膝立位时，骨盆回旋障碍，下肢肌张力增强，两下肢硬性伸展，不能维持这种姿势。

在立位时因为重心高，支持面窄，脑性瘫痪患儿难以维持立位姿势及在立位下变换姿势。

（1）非对称性，当支撑体重时，注意两侧是否对称，脑瘫患儿多为对称性姿势。

（2）立位时在保持平衡及抓站时，注意观察抓站、靠站、立位平衡的情况，有无代偿性的异常姿势及代偿性异常运动。

原始运动在正常小儿出生后一定时期可见到，属于一种生理发育过程，但随着随意运功的出现，原始的运动将逐渐消失。如果到一定的年龄仍不消退就是异常。

脑性瘫痪患儿的异常姿势运动，主要受原始运动与紧张性反射的影响。主要的异常运动特点有：

（1）头背屈，手张开或紧握，无手指分离运动。

（2）头向一侧呈非对称性紧张性颈反射姿势。

（3）头固定，经常向一侧倾斜。

（4）向前方拉起时，头不能调节。

（5）俯卧位时，不能抬头。

（6）上肢屈曲内旋，颈部躯干屈曲时手握拳。

（7）前臂内旋，无外旋动作。

（8）当头向一侧拥抱反射时，肘不能伸展。

（9）一手能握拳，一手不能握拳。

（10）能从俯卧位翻向仰卧位，但不能从仰卧位翻向俯卧位。

（11）能从仰卧位翻向侧卧位，但不能从侧卧位翻向仰卧位。

（12）无两侧下肢的踢蹬动作及交互动作，有时只见一侧踢蹬。

（13）髋关节屈曲，膝关节与踝关节无分离动作。

（14）足趾跖屈，踝关节外翻或内翻。

（15）口唇不闭合，张口流涎。

（16）肩关节内旋，肘关节伸展。

（17）坐位时躯干后倾，拉起时头背屈。

除上述评价不同体位的异常姿势外，还要从是否有保持肢位能力和能否完成随意运动两个因素进行观察和评价，这样有助于病型诊断和预测症状的变化。

正常婴儿发育正常，有正常的姿势反射、肢位保持性和运动性，保证了正常肢位和很好的平衡发育。而徐动型脑性瘫痪的特征是缺少肢位保持，特别是近位关节的协同收缩不全、头控制不好、运动性又过强，造成难以控制的中间位姿势，出现超越可动域的不随意动作和手足徐动运动。故评价时要注意在患儿卧位时可见较好的运动形式，但在抗重力立位肢位时先全失去了自主力，如何在异常发育过程中评价妨碍了颈部、躯干的保持肢位的能力是重点。痉挛型脑性瘫痪的特征为上位中枢支配受阻，自发运动受限制，缺少运动性，活力低下，而使沿正常发育的自发运动学习障碍，成定型的痉挛、挛缩。当肢体变动时缺少躯干的回旋运动，以及上下肢的分离运动。按这种思路来评价，有助于掌握病型特点，理解症状变化。

随着异常性确立，正常姿势反射机构的破坏即为异常姿势反射的出现。为了明确是属于正常发育过程，还是不同的异常发育过程，应该进行详细的评价。对异常姿势反射在肢体变换时运动抵抗的异常性评价，最适合应用姿势紧张评价，可以在各种体格检查中检查姿势紧张度。评价等级为：

对各种姿势变化很快反应，并立即进行肌调整活动。

对各种姿势变化呈过度抵抗，肌的调节活动慢。强直比痉挛更重，呈僵硬状态。

对各种姿势变化间歇地呈过度抵抗，可反复与抵抗消失交替发生。

对各种姿势变化缺少抵抗，呈无紧张状态，可见关节过度伸展。

姿势反射是中枢神经系统成熟度的反映。随着运动发育的正常发展，姿势反射正常消退。而在脑性瘫痪患儿表现为原始反射的残存，原始反射与正常的姿势反射互不相容。在评价中，姿势反射的重点应包括两个方面：①原始反射，特别是紧张性颈反射是否残存；②正常的姿势反射出现情况。反射和姿势反射参考本章第三节。

在进行肌张力的评估时，应先观察肌紧张的情况，是否有亢进、低下或者其他变动性。其次为肌的性状，观察属于痉挛、强直、徐动或失紧张的哪种类型。在评估时要了解病损的程度和范围，还要做腱反射检查，有无阵挛和病理反射。Anolre-Tomas从三种不同状态下观察肌张力的变化，提出了静止性肌张力、姿势性肌张力和运动性肌张力的概念。肌张力的指标量化是比较困难的。目前评价多从以下几个方面进行（表4-7）。

肌张力增高时肌肉硬度增加，被动活动时有发紧发硬的感觉。肌张力低下时触之肌肉松软，被动活动时无抵抗感觉。

固定肢体近位端，使远端关节及肢体摆动，观察摆动幅度，肌张力增高时摆动度小，肌张力低下时无抵抗，摆动度大。

被动伸屈关节时观察伸展、屈曲角度。肌张力升高时关节伸屈受限，肌张力低下时关节伸屈过度。

无肌张力的增加。

肌张力轻度增加，受累部分被动屈曲时，在关节活动范度（ROM）末呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放。

肌张力轻度增加，在ROM后50%范围内出现突然卡住，然后在后50%ROM均呈现最小的阻力。

肌张力较明显增加，通过ROM的大部分肌张力均较明显增加，但受累部分仍能较易地被移动。

肌张力严重增高，被动运动困难。

僵直，受累部分被动屈曲时呈现僵直状态而不能动。

关节活动度的评价（range of motion test，ROM-T）是在被动运动下对关节活动范围的测定。当关节活动受限时，还应同时对主动运动的关节活动范围进行测定，并与前者相比较。决定关节活动度的因素有3种：一是关节解剖结构的变化，二是产生关节运动的原动肌肌力，三是与原动肌相对抗的拮抗肌伸展性。评价应该包括关节的活动度、变形、挛缩等方面。

患肢外展伸直位，如不能伸直肘关节，检查者在上臂前侧触及挛缩的肱二头肌。

患儿伸肘时，检查者一手托住肘部，一手握住腕部，患儿前臂不能旋后，而在前臂屈侧能触及索条状物，为该肌挛缩。

患儿伸肘时，腕呈屈曲状，向桡侧或向尺侧倾斜，不能背伸腕关节。

腕关节背侧时，手指不能伸直呈“爪状指”。

拇、示指间距度小，虎口处不能开大，为拇收肌挛缩。

患儿仰卧，如果患侧髋关节强直，腰椎有代偿性前凸。为消除脊柱前凸，将健侧关节尽量屈曲，使大腿靠近腹壁，则患腿自动离开床面。

患儿仰卧位，两下肢伸展位，检查者两手握患儿膝部，尽量外展两髋关节，此时髋关节外展受限，大腿骨侧出现长条状挛缩肌肉，即为股薄肌或内收肌群挛缩。

患儿仰卧位，两下肢伸直位，检查者一手按在一侧膝关节，另一手抬起对侧小腿，检查该大腿后侧腘肌。

患儿俯卧位，检查者站立于患儿左侧，右下肢伸髋屈膝时，检查者右手握住患儿右踝向上提，左手掌向下按住右臀部，使髋关节后伸，若不能后伸或在大腿前方触及长条索状肌肉，则为股直肌挛缩。

患儿仰卧，两腿伸直位，检查者立于患侧，一手握住患儿足部，使踝关节尽量背屈（正常为25°）。此时不能背伸，在小腿后方能触到痉挛的肌肉为腓肠肌。

患儿仰卧，两下肢伸直，足背伸位，如足趾不能伸直呈“爪状趾”为足趾屈肌挛缩。

头颅骨变形，颜面变形，斜颈。

脊柱侧弯、后弯，腰椎过度前弯，胸部变形（“M”状变形）。

前方屈曲，后方后伸。

伸展内收、内旋挛缩程度大于或等于屈曲、外展、外旋程度。

屈曲挛缩程度大于伸展程度。

旋前挛缩程度大于旋后，桡骨脱臼。

尺侧掌屈。

屈曲挛缩，拇指内收变形。

前倾程度大于后倾，侧方倾斜。

屈曲、内收、内旋挛缩，低紧张可以见到屈曲、外展、外旋挛缩，髋关节脱臼（半脱臼），外翻髋。

屈曲挛缩，膝反张。

内扭转变形。

内翻尖足或外翻扁平足。

屈曲趾，外翻 趾。

另外，在评价时形态的测定和变形、挛缩同样重要。形态的测定主要包括肢长和周径的测量。

日常生活活动（activities of daily living，ADL）是指人为了生活而必须掌握的基本的、共同的、每日反复进行的一系列身体动作群。包括摄食、更衣、如厕、入浴、清洁、乘坐轮椅、家务劳动等，学龄儿童还包括用笔写字等学习动作。脑性瘫痪患儿以上这些动作能力都有不同程度的障碍。目前很多学者将身体姿势（P）、日常生活活动（A）、移动（L）、语言听觉能力（C）、智力（I）等都列入其中，统称PALCI评价。该表（表4-8）简单方便，节省时间，可以进行多次评价，可以判定治疗前后的效果及科研统计。

脑性瘫痪患儿中70%~90%有不同程度的语言障碍，原因是多方面的，如发音器官运动功能障碍、智力低下、听觉障碍、失语等。按PALCI分类，分为6个评价级别。语言评价要专业人员进行评定，具体评价可参考表4-9的内容进行。

脑性瘫痪患儿有不同程度的听力障碍，特别是手足徐动型脑性瘫痪患儿。大多数是由于血型不合溶血造成的高胆红素血症所致，其听力障碍多为高音频障碍，也有皮质性或皮质下的听觉障碍。听觉障碍严重影响语言功能，因此必须早期发现听力障碍，早期采取必要的治疗，否则会影响语言和智力。

脑性瘫痪患儿多伴有斜视、眼球运动异常、视神经萎缩、皮质性视觉障碍等，如发现视力异常，应当由眼科医生进行评价治疗。

脑性瘫痪的障碍是多方面的，运动障碍的评估是直接观测身体方面的异常，而其背景是与感觉、认知障碍相关的。尤其要掌握1岁以内小儿的感觉、认知发育，达到整体评估的目的。评估的方法可以参照正常婴儿发育的规律进行。