第四节　肾动脉CT造影检查

一、肾动脉影像检查简述

目前，对肾动脉的影像评价方法较多，主要有超声、CT、MR、数字减影血管造影（DSA）。

（一）超声检查

超声检查因具有无创、安全、方便、经济等优点，可以应用于肾动脉疾病的检查，但是受操作人员、患者身体状况、仪器设备等诸多因素的影响，敏感性及阳性率在50%～100%波动，故其只作为简单的筛选方法。

（二）CT检查

传统的单层螺旋CT因受扫描层厚较厚、扫描速度较慢、一次曝光检查范围有限等因素的影响，不能完全获得纯动脉期肾动脉及分支影像；16层以上MSCT具有扫描层厚薄、扫描速度快、扫描覆盖范围大、Z轴分辨率高（基本实现各向同性的图像分辨率）等优点，可以采集到纯动脉期的清晰的肾动脉图像，同时具有强大而便捷的图像后处理功能，可以清楚地显示肾动脉的正常解剖及变异、肾动脉及分支与肾脏及周围组织器官的关系，有助于准确诊断肾动脉病变。目前，随着MSCT的普及，在临床工作中逐步成为肾动脉病变的首选、常规的影像检查方法，周存升等报道CTA诊断肾动脉狭窄的敏感性、特异性分别为94.1%和100%；但是，X线辐射的潜在危害及对比剂肾病亦逐渐受到越来越多的关注。

（三）MR检查

MR采用3D TOF和3D CE-MRA技术，能较清晰地显示肾动脉主干、部分分支和副肾动脉，还可进行肾功能方面的评估，但MRA的空间分辨率仍不够高，显示肾动脉分支和管腔小的副肾动脉有很大限度，不能显示肾动脉管壁和管腔情况。此外，MR检查还有诸多的限制，如体内置有心脏起搏器、神经刺激器或其他任何类型生物刺激器者、置有人工心脏瓣膜者、动脉瘤术后体内置有动脉瘤金属止血夹者、眼球内金属异物和内耳置入金属假体者等不能进行检查。

（四）DSA检查

传统血管造影可以准确地发现血管狭窄并对其程度作出判断，一直是作为诊断血管狭窄的金标准，但却是有创性的检查，且费用高，同时对高龄患者有一定的危险性，不能用于肾血管病变的常规检查及筛查。

二、肾动脉CT血管造影检查

（一）检查前准备

向患者详细讲解对比剂的不良反应、对比剂注射过程中患者的感觉、机器扫描时可能出现的噪声等，以减轻患者紧张心理；此外，训练患者呼吸及屏气，使其配合扫描以获得高质量的图像，详细的准备工作参考本章第一节。

（二）扫描技术

1.扫描时相

目前临床工作中，因设备配置及操作人员习惯不同，CTA扫描时机主要有三种方式。

（1）操作者根据经验判断动脉中的对比剂浓度达峰时间而设定启动扫描时间，这种方法多因CT设备未配置自动触发扫描软件所致。

（2）同层动态测试法（test-Bolus），或称为小剂量对比剂试验、Bolus技术，注射少量对比剂进行动态增强曲线扫描，然后再确定扫描时间。该方法增加了对比剂用量及患者辐射剂量，延长了检查时间；更为主要的是对比剂大部分经肾脏排泄，小剂量注射试验会造成肾盂输尿管对比剂沉积，不利于观察肾动脉分支血管，在肾动脉CTA不宜采用。

（3）采用对比剂智能追踪技术，即Smart Prep技术，利用该技术动态监测靶血管内对比剂浓度变化，当对比剂浓度达到阈值时启动扫描。一般选择腹主动脉发出肾动脉的水平作为靶血管监测区，触发阈值的设定尚未形成统一标准，100～200Hu不等。该技术不需特别考虑患者的各种生理、病理和当前身体状况等因素对检查的影响，能有效避免个体差异而导致的检查失败。

2.扫描参数及对比剂注射

管电压120kV，管电流200～350mAs，准直器宽度0.6～3mm，螺距1.0，重建层厚1～1.5mm，图像重建间距1.0mm。

采用高压注射器团注对比剂的方法，高压注射器可为单筒或双筒，注射流率3～5ml/s，对比剂碘含量没有统一要求，一般常选择含碘量300mg/ml以上对比剂，注射剂量目前也没有严格要求，为了保证成像质量，原则上采用单筒高压注射器的剂量大于双筒的，含碘量低的对比剂用量多于含碘量高的。

（三）图像后处理技术

肾动脉CTA检查中常用的图像后处理技术主要包括容积再现（VR）、最大密度投影（MIP）、多平面重建（MRP）、曲面重建（CPR）、表面遮盖显示（surface-shaded display，SSD）等（图3-4-1）。

VR技术可以立体直观地显示肾动脉与周围组织器官的空间关系，通过旋转不同角度观察肾动脉，但不能显示血管腔内的情况，适于观察肾动脉变异、狭窄及肾动脉支架置入后的情况，显示血管壁钙化及寻找狭窄的原因，便于肾移植后移植肾动脉随访。MIP根据组织结构间的密度差异，可以区分血管的严重狭窄和闭塞、血管壁钙化斑与腔内对比剂，能比较真实地反映肾动脉的走行、分支以及血管内支架的形态、部位，无人为因素造成的假象。MRP可从不同角度观察和了解血管的形态和解剖关系，没有前后结构的重叠，但对血管的延伸与走行不能很好显示。CPR将迂曲的肾动脉拉直显示，可以判断肾动脉狭窄的程度以及显示钙化灶和软斑块；但是在进行操作时，重建路径一定要位于血管中央，否则重建的图像会出现偏差。SSD可以在同一幅图像上显示肾动脉全貌，并且可从多个不同角度观察；但是不能显示血管腔内情况，由于受所选阈值的限制，常会丢失许多信息，小血管难以成像，因此其主要价值是用来显示病灶，而不是用来诊断病灶。

肾动脉CTA图像后处理技术的选择和使用没有统一的要求和规则，需要结合患者的病情及操作者的使用经验等选择。余元新等总结认为对临床怀疑肾动脉狭窄、栓塞或动脉瘤的患者，宜依次优先采用MIP、VR、MPR等技术；对怀疑肾动脉变异或了解肾移植前活体供肾者的肾动脉解剖患者，应依次采用VR、MIP、SSD等技术；对怀疑肾动脉夹层、肾梗死的患者，则优先采用MIP、MPR、VR等技术。肾动脉成像的各种后处理技术中，以MIP和VR成像最具特点，两者联合应用对肾动脉变异及病变显示最佳，MPR及SSD亦有很好的辅助作用。

（四）肾动脉CTA双低扫描技术

随着MSCT的普及，CTA成为血管性疾病的首选影像学检查方法，其运用薄层、高kV、大电流的扫描方式在获得高质量的CTA图像的同时，患者的辐射剂量也在加大；且采用高浓度对比剂、大流率团注的注射方式，使对比剂相关性肾病的发病风险增加。如何减少CTA检查病人的辐射剂量、降低对比剂相关性肾病的发病风险（高浓度、大剂量对比剂），成为诸多国内外学者的研究重点。

目前，CT低剂量扫描技术的研究主要包括增大螺距、降低管电流或管电压等。由于球管电压决定X射线的质，与辐射剂量的变化近似成平方关系，相比于其他线性降辐射方法（如降低管电流等），扫描时使用较低管电压降低辐射剂量的幅度要大。曹建新等报道CTA检查中管电压100kV与120kV比较，辐射剂量降低32.7%，噪声虽有增加，但增加幅度并不大，不影响诊断的准确性。夏俊等报道肾动脉CTA检查的管电压由常规120kV降至100kV时，受检者辐射剂量降低了约39%，而图像质量满足诊断要求。当然，今后真正实现微辐射、高分辨率的清晰的图像，有赖于CT设备和计算机功能的创新性发展。

CT图像中组织结构的CT值取决于X线光子的能量水平和组织密度。Huda等研究发现，随着管电压的降低，X线光子能量亦降低，当光子能量水平接近含有高原子序数的组织或结构（如骨、含碘的血管或组织）时，光电效应明显加大，X线的衰减程度加大，CT值明显升高。在保证穿透能力的前提下，CT图像的噪声主要受管电压的影响，使用低管电压设置后，虽然辐射剂量明显下降，但X线的穿透能力必然下降，到达探测器的X线光子数量减少，图像噪声不可避免地会增大。Nakayama等采用90kV管电压行腹部CT增强扫描，并与120kV扫描行对比研究，发现采用低管电压可在保证图像质量的前提下降低20.0%的对比剂用量。夏俊等报道肾动脉CTA检查中，120kV条件下，碘浓度270mg/ml对比剂较350mg/ml对比剂的血管强化CT值降低了17.51%，而在100kV条件下CT值只降低了8.39%；在碘浓度350mg/ml对比剂条件下，100kV与120kV比较，血管强化CT值升高了19.63%，SNR降低了9.2%、CNR降低了7.0%；而在碘浓度270mg/ml对比剂条件下，100kV较120kV的CT值却升高了29.9%，SNR值无差异，且CNR升高了7.9%。目前，对于CTA检查中如何降低管电压、如何使用对比剂尚无统一规范，但是低管电压、低碘浓度对比剂在CTA检查中的可行性为大家所认可。

（周涛　王其军）