二、下肢静脉血栓形成的影像学诊断

（一）下肢静脉血栓形成的病理基础

1.年龄因素

随年龄增长，静脉会发生老年性变化，静脉内膜增厚，静脉瓣萎缩，导致血流淤滞，同时中膜弹力纤维减少，胶原纤维增加，从而使静脉的弹性降低，静脉壁硬化甚至钙化（静脉石），血栓易于形成。

2.静脉疾病

血栓性静脉炎、下肢浅静脉曲张等均能引起血栓形成。

3.遗传因素

遗传因素也是下肢静脉血栓形成的重要因素之一，如抗凝血酶的缺乏、凝血因子缺乏等。

（二）下肢静脉血栓形成的易患因素

1.年龄　由于静脉系统的老年性变化，静脉血栓形成随年龄增长而增加，中年患者占50%，更多见于50～80岁。

2.手术，卧床等　髋关节术后DVT发生率达55%，2/3患者无症状（呈隐性），1/3有症状。

3.血栓性静脉炎，静脉曲张，血栓形成。

4.经静脉导管术，起搏器植入等可诱发静脉炎。

5.外伤　血管损伤、制动等均可诱发血栓形成。

6.肿瘤、抗磷脂综合征、红细胞增多症、脱水、静脉输高渗液、药物等均可影响凝血机制，促进血栓形成。

7.遗传性因素（抗凝蛋白缺陷、凝血因子缺陷等）。

（三）静脉血栓影像学检查方法

1.下肢深静脉造影

传统法静脉造影为检查“金标准”。

2.核素下肢静脉造影

以99Tcm-MAA最常用。一般与肺灌注成像一起检查，检查时自双侧下肢注药，诊断相应静脉出现放射性充盈缺损、显影中断及侧支循环形成；延迟显像见肢体远端静脉内有放射性滞留。

3.超声下肢静脉检查

为最经济、最常用的一种方法。和CTPA一起为诊断最经济、效率最高的手段之一。

4.CT下肢深静脉造影

一般多采用间接法CT下肢深静脉造影，在进行CT肺动脉造影（CTPA）检查后2～3min进行下肢深静脉CT检查。本部分内容主要对CT征象进行阐述。

5.MR下肢深静脉造影

应用较少，血流信号变化较多，诊断受限制。一般作为三线检查手段。

（四）间接法CT下肢静脉造影

1.扫描技术

（1）扫描方法及对比剂：

多采用此法扫描。不同机型可采用不同的扫描方法，分为大范围间隔轴位扫描、大范围连续－间隔混合轴位扫描、薄层螺旋容积扫描、厚层螺旋容积扫描、大范围连续轴位扫描等。间接法扫描造影剂用量应该较单纯CTPA或直接法用量多，100～150ml左右。

（2）扫描范围：

自小腿腓肠肌上缘至膈肌下缘，包括下腔静脉。

（3）延迟时间：

CTPA扫描完成后120～180s。

2.CT征象（图4-1～图4-5）

（1）充盈缺损：

静脉腔内的充盈缺损影边缘光滑，位于管腔中央，周围环以造影剂，较具体。应注意造影剂分层征象，易于误诊。急性血栓多见。

（2）闭塞：

深静脉完全不显影，周围可见大量侧支循环形成。慢性血栓多见。

（3）患侧肢体肿胀：

由于深静脉闭塞，导致回流不畅，患肢水肿明显。

（五）直接法下肢静脉造影

1.扫描技术

扫描方法及对比剂：该法应用较少，因造影剂不易混匀，假阳性较多。对比剂需稀释，碘含量在300mgI，一般稀释10倍，于双侧足部静脉同时注药，流率2～3ml/s，总量50ml。双侧足踝部及膝关节上部分别扎止血带，于注药后10s自小腿中部向头侧扫描至膈肌下方，可采用轴扫，于1～2min内扫描结束（注意扫描速度不可太快，造影剂到达下腔静脉需要一定的时间）。

2.CT征象（图4-6、图4-7）

（1）充盈缺损：假阳性较多，因造影剂较重，易于分层，下部为造影剂，上部为血液。注意辨别。

（2）闭塞：闭塞段血管不可见，一般以侧支循环形成判断。

（3）患侧肢体肿胀。

（六）传统法下肢静脉造影（图4-8、图4-9、图4-10）

1.方法

同直接法CT静脉造影，对比剂不稀释，可采用碘含量320mgI以上对比剂自足部注药，于踝部及膝关节上部分别扎止血带，注药的同时正侧位摄片。必要时可采取站立位摄片，观察静脉瓣功能。

2.征象

（1）充盈缺损：充盈良好的深静脉内未充盈的部分，边缘清。

（2）显影中断：完全堵塞深静脉时深静脉不显影，未堵塞部分显影。

（3）可有大量侧支循环形成。

（七）小结

1.下肢静脉超声方便易得，为检查首选。

2.CT下肢深静脉造影可与CT肺血管造影一起完成，为可选检查方式，但因扫描延迟等问题可出现假阳性和假阴性，放射剂量增加也应引起重视。

3.直接法下肢静脉CT造影应用较少，因假阳性应注意鉴别。

4.核素、MR一般较少应用于下肢深静脉检查，可作为二线或三线检查方法。

5.下肢深静脉造影受一定条件制约，虽为检查“金标准”，但应用较少。