- 肺血栓栓塞症规范化诊治教程
- 杨媛华
- 2625字
- 2020-08-28 10:17:42
四、急性肺栓塞影像学表现
（一）胸部X线片
急性肺栓塞的胸部X线片可以无异常发现，部分典型的可以有以下表现（图4-26）。
图4-26 A.急性肺栓塞，床旁胸部X线片，大致正常；B.同一患者，CT显示肺动脉内骑跨型血栓，为急性肺栓塞；C.同一患者，MPR显示肺动脉内急性栓子
1.区域性肺纹理稀疏
栓子堵塞相应肺动脉后，肺动脉血流量减少所致。急性肺栓塞时此征象不易观察，因栓塞肺动脉主要以增粗为主，远端分支可稀疏。
2.肺梗死
一般在肺野外带胸膜下，典型征象为楔形阴影，尖端指向肺门。为间接征象，其他疾病亦可以发生（图4-27）。
图4-27 A、B为同一患者，肺梗死（箭头），并空洞形成
A.肺栓塞后3天；B.栓塞后2周
3.肺膨胀不全
肺膨胀不全的原因一是因为患者胸痛，制动，呼吸幅度减小，呼吸受限所致；二是由于肺表面活性物质增加导致。
4.膈肌升高，胸腔积液，心包积液等
均为间接征象，右心功能不全时可出现胸腔积液及心包积液，而且以右侧胸腔积液为多，大部分为渗出液。
5.肺动脉段突出，右房室增大
急性肺栓塞时，如果出现右心增大一般病情较紧急，可能需要紧急处理。肺动脉段突出表示可能出现了肺动脉高压。急性肺栓塞时的肺动脉压力升高所致的肺动脉段突出程度较轻，应注意观察。右心房室增大程度也较轻，有时在胸部X线片上征象并不明显。
（二）CT征象
1.直接征象
（1）肺动脉内充盈缺损：
依栓子大小、新鲜或陈旧程度的不同，可表现为中心的、偏心的或附壁的充盈缺损，造成管腔不同程度的狭窄（图4-28）。
图4-28 急性肺栓塞
A.左右肺动脉内充盈缺损影；B.多层重组示肺动脉腔内附壁充盈缺损影（↑）
（2）肺动脉完全性梗阻：
管腔被栓子完全阻塞呈杯口状、不规则的圆杵状或斜坡状。急性或亚急性肺栓塞其梗阻血管直径较正常饱满（图4-29）。
图4-29 急性肺栓塞
A.左肺动脉充盈缺损，血管管腔增粗；B.多层重组，右下肺动脉栓塞向远端延续（↑）
（3）漂浮征、蜂窝征、环征、轨道征及鞍状血栓：
均为急性或亚急性肺栓塞征象，栓子位于血管中央，根据形态不同可为不同的命名方式。鞍状血栓指骑跨于肺动脉分叉处的充盈缺损（图4-30）。
图4-30 急性肺栓塞征象
A.环征（↑）；B.轨道征（↑）；C.蜂窝征（↑）；D.马鞍征（↑）
2.间接征象
（1）“马赛克征”：
由于血栓栓塞造成栓塞血管区血流灌注减少，与过度灌注区形成明显密度差，造成“黑白相嵌”现象，称为“马赛克征”。此为非特异征象，小气道病变亦可形成此种征象（图4-31）。
图4-31 急性肺栓塞
A.马赛克征，黑白相间（↑）；B.马赛克征，白箭显示相对灌注较好区域，黑箭显示灌注较差区域，呈黑白相间（↑）
（2）肺梗死：
为基底靠近胸膜，尖端指向肺门的近似于三角形阴影。与支气管相通可以中心溶解呈含液、气空腔。陈旧肺梗死可形成斑片瘢痕或索条影（图4-32）。
图4-32 急性肺栓塞
A.多层重组，右肺上叶肺栓塞，血管闭塞，肺梗死，呈三角形实变影（↑）；B.横断图像示右肺上叶前段肺栓塞肺梗死，空洞形成（↑）
（3）胸腔积液：
可由于肺梗死后胸膜反应所致。右心功能不全所致胸腔积液，多首先发生于右侧胸腔（图4-33）。
图4-33 急性肺栓塞
A.右侧胸腔积液（黑↑）并斜裂积液（↑）；B.左侧胸腔积液（↑）
（4）肺不张：
栓塞局部的肺组织血流灌注减少，区域性的低氧血症和区域性的低灌注可以导致支气管痉挛，肺泡表面活性物质合成的减少，炎症介质引起的血管通透性增加以及肺水肿改变严重时均可出现肺不张，由于胸痛造成的呼吸表浅也是肺不张形成的原因之一。胸腔积液亦可引起被动性肺不张，双下肺多见，强化明显（图4-34）。
图4-34 急性肺栓塞
A.左下肺不张并胸腔积液；B.双下肺不张并胸腔积液（↑）
（5）肺动脉增宽：
主肺动脉正常较同水平升主动脉直径增粗时或绝对值大于29mm，90%患者为肺动脉增宽，如同时合并右室扩大，则一般反映为右心负荷增大或肺动脉高压表现（图4-35）。
图4-35 急性肺栓塞，主肺动脉增宽大于同水平升主动脉
（6）右心房室扩大：
右室最大短轴径大于或等于左室最大短轴径，同时室间隔平直或凸向左室侧，可以认为右室扩大，右房增大在急性或亚急性肺栓塞中并不常见。右心功能不全还可以有心包积液、腔静脉扩张及胸腔积液等征象。CT检出右室增大是急性肺栓塞死亡的独立预测因子（图4-36）。
图4-36 急性肺栓塞
A.右侧胸腔积液，上腔静脉增宽（↑）；B.心包内少量积液（↑）；C.右房室扩大，右室横径大于左室，室间隔稍向左室侧弯曲
3.CT评价急性肺栓塞右心功能
急性肺栓塞可以导致急性右心功能不全，CT表现为右心房室增大、上下腔静脉增宽、奇静脉增宽、心包积液、胸腔积液等。其中，右心室增大的诊断标准是根据横断扫描心室最大层面图像，测量左右心室最大横径。当右心室横径（a）：左心室横径（b）﹥1，定义为右室增大（图4-36，图4-37）。
图4-37 CT评价右心功能
A.正常心脏，右室（a）：左室（b）﹤1；B.急性肺栓塞，右室（a）：左室（b）﹥1；室间隔平直并轻度左偏，为右室增大的征象
研究显示右心室增大（程度）是30天病死率的一个独立预测因素；右心室正常a∶b ﹤ 1，无事件转归的阴性预测值为100%（95%可信区（CI）下限为94.5%）。
（三）肺动脉造影
急性肺栓塞较少进行肺动脉造影检查，现在一线手段为CTPA，明确后静脉溶栓或抗凝是主要治疗手段。肺动脉造影主要用于疑难病例鉴别诊断、危重症肺栓塞动脉内溶栓或碎栓等。
1.造影技术
（1）入路：
股静脉或颈静脉入路，也可以经肘静脉等浅静脉进入，以5f猪尾导管进入肺动脉，分别行主肺动脉及左右肺动脉正侧位造影。
（2）对比剂：
一般采用碘含量350mg以上对比剂，流速15～20ml/s，总量每次25～35ml，分别造影。
（3）造影体位：
一般有5个体位。主肺动脉正位造影，左右肺动脉各进行正侧位造影。正侧位造影对辨别肺动脉分支具有一定的帮助，过去多采用斜位造影，肺动脉分支无重叠，可较好观察，但是分支不同、角度不同，位置难以标准化，故近年多采用正侧位造影。
2.主要征象（图4-38，图4-39）
图4-38 右肺动脉造影示右肺动脉远端及其分支内充盈缺损影（箭头）
图4-39 右肺动脉造影示右肺动脉远端充盈缺损影，右下肺动脉基本闭塞（箭头）
（1）充盈缺损：
充盈缺损是肺动脉造影的直接征象，缺损边缘不规则，亦可呈杵状，可见造影剂自缺损边缘通过。
（2）肺动脉完全堵塞：
栓塞肺动脉不显影，局部分支稀少。
（3）灌注期灌注缺损：
静脉期栓塞相应部位灌注减低或缺损。
（4）肺动脉高压：
导管测压平均压大于25mmHg，收缩压大于30mmHg，毛细血管楔压小于12mmHg。
（5）小循环时间延长：
肺动脉造影剂清除时间延长。
（四）磁共振肺动脉造影
磁共振肺动脉造影较少应用于急性肺动脉栓塞，一般为二线检查手段，不能做CT肺动脉造影检查时可采用磁共振进行检查。