前言

胰腺深藏腹膜后，周围毗邻重要血管和脏器。病理、生理特殊，术后胰液易外漏腐蚀周围组织和血管，造成胰腺手术一直被视为难度大、风险高的手术。传统开腹手术也多在大的医疗中心才能够常规开展。相对于胃肠、泌尿和妇产手术的微创化进程而言，胰腺微创外科的起步较晚，病例积累过程较长。20世纪90年代以小样本量或个案报道为主；2000年后开始出现相对大样本的多中心病例报道。我国胰腺微创手术的起步晚于国外，2000年后才开始出现零星的临床探索和尝试，但后续发展迅速，得益于病例数量繁多和集中。目前单中心病例完成的各种胰腺微创手术数量均处国际前列，尤其是胰岛素瘤手术、远端胰腺和胰十二指肠切除术等典型术式。

国际最早的胰腺微创手术（腔镜手术）几乎均为美国Gagner教授完成和报道，早前腔镜仅用于胰腺可切除性评估、肿瘤剜除等简单手术操作，2000年后腔镜外科医生的先行者们开始更多的用于远端胰腺切除、假性囊肿内引流等相对复杂的术式，超声刀、直线切割闭合器和外科血管夹的出现大幅推动了腹腔镜胰腺手术的发展，使得更为复杂的保留脾血管远端胰腺切除、中段切除和胰十二指肠切除术等腔镜手术成为可能。然而早期临床探索性研究并非一帆风顺，较高的并发症和一定幅度上升的死亡率使得复杂腔镜胰腺手术备受质疑，在淋巴结清扫的彻底性和消化道重建的安全性方面也不被认可。达·芬奇手术机器人系统有着腔镜手术无法比拟的手术视野、操作精细度和灵活度，它的出现和介入显著降低了胰腺腔镜手术过程中淋巴结清扫和消化道重建的操作难度，血管重建亦成为可能，手术安全性和效率有所提高，但昂贵的设备费用和耗材费用使得机器人胰腺手术在短时间内很难得到推广。此外，在简单胰腺腔镜手术中机器人手术并无优势。腹腔镜与机器人辅助的腹腔镜手术两者间的对比研究还在继续，循证医学证据最终将给出答案。

腹腔镜手术有着自己的特点，在入路和视野上与开腹有所不同，因此手术入路和步骤亦有不同。基于大样本量的病例积累和临床解剖的观察，笔者率先提出了个体化胰腺微创手术的概念，尤其适合于胰腺肿瘤剜除术，手术不再是单纯的胃结肠韧带入路和十二指肠侧腹膜入路，而是根据术前病变位置、范围、良恶性、既往手术史等，选择直接且安全的手术入路，简化手术操作，提高手术效率。书中笔者将详细介绍数种新的胰腺微创手术入路，如腹膜后入路下的远端胰腺手术、结肠系膜入路下的近端胰腺手术，小网膜囊入路下的胰颈手术和脾结肠韧带入路下的胰尾手术等，与同行交流学习。

近年来笔者还在手术方式方面有所革新，在国际上率先完成并报道了后腹腔镜胰腺手术、机器人后腹腔镜胰腺手术、单孔腹腔镜胰腺手术、单孔机器人胰腺手术，区域性阻断脾血管远端胰腺切除和后腹腔镜解剖性胰腺坏死物清除术等，其中部分新术式优势显著，适应证明确，发展潜力巨大，希望完善和规范操作流程后可以让更多同行借鉴，造福更多患者。

胰腺微创手术的出现和普及让患者受益，但我们还需思考更多的问题，特别是年轻医生的培训和成长方面。年轻医生的培训不该是单纯依赖腔镜分级培训体制的成熟和规范，还需积累足够的开腹手术经验作为基础。手术比例逐年递减的开腹手术如何能保障年轻医师获得足够的手术经验？临床腔镜手术技术如何安全、渐进式的培训？尚没有更好的解决办法。机器人的出现使得年轻医生的动手机会变得更为稀少，年轻医生培训和成长之路变得更为严峻。

笔者于2002年在国内较早开始进行腹腔镜胰腺手术操作的尝试，2007年12月完成北方地区第一例腹腔镜胰十二指肠切除术，2010年2月完成国际首例后腹腔镜胰腺手术，2011年9月在国际上较早完成单孔腹腔镜胰腺手术，2011年11月开始进行机器人胰腺手术临床研究，2015年10月完成国际首例单孔机器人胰腺手术，2016年3月先后完成国际首例机器人后腹腔镜胰岛素瘤剜除、机器人后腹腔镜远端胰腺切除术（区域性扎脾血管远端胰腺切除）及后腹腔镜近端胰腺切除手术。目前笔者所在科室共完成胰腺微创手术约800例，其中单纯腹腔镜胰腺手术450余例，机器人胰腺手术近300例（其中含机器人胰十二指肠切除术60例，远端胰腺切除190例），后腹腔镜胰腺手术54例（其中胰腺切除手术30例，坏死物清除置管引流20余例）。现阶段我科室腹腔镜胰腺手术、机器人胰腺手术和开腹手术三者并存，各有其明确的适应证，胰腺整体微创手术率超75%，这一比例还在不断上升。

本书将详细介绍胰腺微创的各种术式，图文并茂，重点讲解手术技巧和并发症预防，希望可以做到清晰明确，对同行有所帮助。文中信息含量包含较大，随着技术的更新和经验的积累，在手术方式方法上会有所改动，不足之处还请批评指正。

刘荣

2016年8月