第一节 日间手术的定义与特性
一、日间手术定义
由于各国对日间手术概念的不同理解和各国医疗系统运行的不同,日间手术在全世界有着多种定义。
1995年国际日间手术协会(International Association of Ambulatory Surgery,IAAS)成立之初,对日间手术的定义为:日间手术涉及外科手术与诊断性介入,大部分病人夜间不需要住在医院而且能够和住院病人一样得到尖端的技术和设施服务,同时有严格的术后随访观察。
在美国,不同组织对日间手术给出了各自的定义。美国外科医师学会将日间手术定义为:在全麻、区域麻醉或局麻条件下开展的不需要在医院过夜的手术。美国退伍军人健康部对日间手术的定义为:由有资质的医师在日间手术中心或专门的外科手术室施行的外科手术或侵袭性检查操作,施行手术当天,在手术或操作的前后均有适当的护理或在院观察,但不留院。美国医院协会日间护理分会对日间手术的定义为:为择期手术病人提供不需要在医院过夜的手术治疗。几个定义都强调病人不在医院过夜,为非住院治疗模式。
欧洲的大多数国家,如英国、法国、丹麦、荷兰、西班牙、瑞典、葡萄牙、芬兰、挪威,亚洲的印度、新加坡、日本,北美的加拿大等国家,日间手术都界定为病人在手术当天入院、手术、离院,不在医院过夜。在实际实施中,也有延长恢复期的日间手术模式应用,即提供1个工作日的留院治疗、支持过夜留观的模式。
范畴上,多数定义未就门诊手术、内镜与日间手术的关系做出明确界定,以美国2009年的日间手术统计报告为例,包含了部分门诊手术和内镜检查,如无痛结肠镜检查。正因为如此,又衍生出了“真正”的日间手术这一概念,英国的日间手术指南界定为:需要在具有完备设施的手术室内完成的手术,且只应包含那些以前是住院治疗,现在以日间方式完成的手术,不包括那些从来没有住院治疗过的门诊手术和内镜检查。
另外一些国家,如澳大利亚,日间手术和门诊手术存在明显的区别,门诊手术病人根本不需要或不提供病床,日间手术病人则需要使用医院病床至少一段时间,但不在医院过夜。
在2003年,国际日间手术协会推荐日间手术定义为:病人入院、手术和出院在1个工作日中完成的手术,除外在医师诊所或医院开展的门诊手术。对需要过夜观察的病人,则建议称为“日间手术——延期恢复病人”,其定义是“在日间手术中心/单元(独立的或者在医院内的)治疗的病人,需要延期过夜恢复,次日出院”。此外,定义对医疗服务和设施做了相关界定,包括:具备一定资质和设备的日间手术中心;有专门的手术室;具备必要的麻醉监护设施;具备术后恢复病床;有经验丰富的外科医师和麻醉医师的密切协作;有沟通能力较强的专业护士做好术前、术后护理和随访;保证24小时急救体制等。
鉴于日间手术定义的复杂性,国际日间手术协会(IAAS)对治疗模式的相关术语、缩写和定义要点做了推荐,见表1-1-1。
表1-1-1 国际日间手术协会推荐的术语、缩写和定义
目前国际上通用的日间手术定义是国际日间手术协会2003年的定义。
二、日间手术的特性
日间手术诊疗模式在实施中,有着区别于门诊或住院手术治疗的特性,主要表现在以下几个方面:
(一)准入筛选、评估
日间手术模式对手术病种、手术术式、手术医生、麻醉医生和病人都有严格的准入筛选标准,对病人术后、出复苏室、出院前亦有严格的评估标准。
(二)诊疗过程细分整合
日间手术实施中诊疗过程被细分为多个环节,多学科多部门既有分工又有合作,共同在病人短暂的住院时间内为他们提供与住院病人一样技术和设施服务,包括护理、巡查、诊治等医疗服务,以及病床、复苏室和诊治需要的其他设施、设备的服务。
(三)保护性离院
通过出院评估、出院后照护指导及出院后随访计划,以确保日间手术病人的出院后安全,已经成为日间手术模式的重要特征和标准程序。
(四)术后随访、指导
由于在医院医护直接监护下的时间缩短,日间手术病人有着出院后医疗需求得不到医生及时处理的风险。因此,随访被广泛地用于日间手术,业已成为日间手术模式的常规性工作,以指导和处理存在的或潜在的并发症、不安全感、焦虑;同时,随访也是评价日间手术治疗效果的重要途径。
(五)病人不同去向的通道畅通
在国外,日间手术的病人术后在恢复室或病房恢复,大部分病人于手术当天离开医院,不在医院过夜。但日间手术病人除了安全离院外,也有少部分病人存在延期出院(短期留观)、非计划入院(转为专科治疗)的情况。因此,除了安全离院回家以外,日间手术模式还需要转科/院、急救等各类通道的畅通,以确保病人的安全。以美国2006年为例,93.1%的病人当天回到住所,0.8%的病人转为住院治疗,其他的去向有医院宾馆(无医疗服务提供),家庭护理机构、康复科室或独立康复机构等有医疗照顾的机构。
(税章林 马洪升)