第一篇　内科学

第一章　体格检查

第一节　一般检查

一、器械准备
体温计、血压计、听诊器、纱布、手表、笔、记录单等。
二、操作准备
1.检查应该在合适的温度和光线充足的环境中进行。
2.患者取坐位或卧位，检查者站立在患者的右侧。
3.检查前应遵循“七步洗手法”洗手并擦干。
4.与患者充分沟通，缓解患者的紧张情绪。
三、操作步骤
（一）一般检查的内容
一般检查包括性别、年龄、生命体征、发育与体型、营养状态、意识状态、面容表情、体位、姿势、步态及皮肤、淋巴结。
（二）生命体征的测量
1.体温测量
测量体温方法要规范，保证结果准确。国内一般按摄氏度法进行记录。测体温的常规方法有腋测法、口测法和肛测法，近年来还出现了耳测法和额测法。所用体温计有水银体温计、电子体温计和红外线体温计。
（1）腋测法：
取体温表，检查体温计无破损，刻度在35℃以下，协助患者展开左臂，用纱布（或干毛巾）擦干患者左侧腋窝，将体温计金属头置于患者左侧腋下，嘱患者用上臂夹紧体温计，开始计时，10分钟后取出体温计读数，记录结果。
（2）口测法：
将消毒后的体温计头端置于患者舌下，让其紧闭口唇，5分钟后读数。正常值为36.3～37.2℃。使用该法时应嘱患者不用口腔呼吸，测量前10分钟禁饮热水或冷水，以免影响测量结果。该法结果较为准确，但不能用于婴幼儿及神志不清者。
（3）肛测法：
让患者取侧卧位，将肛门体温计头端涂以润滑剂后，徐徐插入肛门内达体温计长度的一半为止，5分钟后读数。正常值为36.5～37.7℃。肛测法一般较口测法读数高0.2～0.5℃。该法测值稳定，多用于婴幼儿及神志不清者。
（4）耳测法是应用红外线耳式体温计，测量鼓膜的温度，此法多用于婴幼儿。额测法是应用红外线测温计，测量额头皮肤温度，此法仅用于体温筛查。
2.脉搏测量
将示指、中指、环指指端放于桡动脉搏动处，看表计时，持续时间大于30秒，数出1分钟脉搏跳动的次数，记录结果。
3.呼吸测量
保持视线与患者胸廓在同一水平，观察患者胸廓起伏（一起一伏为一次），测出1分钟呼吸的次数，记录结果。
4.血压测量
请患者安静休息5～10分钟，打开血压计，检查水银柱是否在0刻度，并让血压计和患者上臂及心脏在同一水平线。驱尽袖带内空气，将袖带平整缚于右上臂，袖带下缘位于肘窝上2～3cm处，松紧以能伸进2个手指为宜。用手指触摸找到肱动脉搏动处，戴好听诊器，将听诊器体件置于肱动脉搏动处。关闭阀门，边听边向袖带内充气，至动脉音消失，再向上升高20～30mmHg。缓慢放气，使水银柱均匀下降，每秒下降2mmHg，并听诊动脉音，第一声为收缩压，声音消失为舒张压。休息2分钟后再测1次取平均值并记录。将袖带内气体排空，整理好后放入血压计内，将血压表向右倾斜45°关闭阀门，合上血压计。
（三）发育与体型
1.发育
判断成人发育正常的指标：头部长度=身高1/7～1/8、胸围=1/2身高、两手距=身高、坐高=下肢长度。
2.体型
成人的体型分为无力型（瘦长型）、超力型（矮胖型）、正力型（均称型）。
发育异常：巨人症、侏儒症、呆小症、佝偻病等。
（四）营养状态
临床上分为良好、中等、不良三个等级描述。临床上营养状态异常分为营养不良（BMI<18.5）和营养过度（BMI>28）。
（五）意识状态
1.嗜睡　持续睡眠状态，能唤醒，很快又入睡。
2.意识模糊　定向障碍（时间、颠倒、人物）。
3.谵妄意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉，错觉）、躁动不安，言语杂乱。
4.昏睡　熟睡状态，不易唤醒，醒时答话含糊或答非所问。
5.昏迷。
（1）轻度昏迷：无自主运动，对疼痛刺激有防御反射，角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等存在。
（2）中度昏迷：对各种刺激均无反应，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，强烈刺激可能出现防御反射。
（3）深昏迷：全身肌肉松弛，各种刺激全无反射。
（六）语调和语态
言语过程中的音调和节奏。
（七）面容与表情
1.急性病容
潮红、不安、呼吸急促。
2.慢性病容
憔悴、灰暗或苍白、目光黯淡。
3.贫血病容
苍白、无力。
4.肝病面容
面色晦暗，额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着。
5.肾病面容
面色苍白，眼睑、颜面水肿，舌色淡、舌缘有齿痕。
6.二尖瓣面容
面色晦暗、两颊紫红及口唇发绀。
7.甲亢面容面容
惊愕、眼裂大、突眼、目光闪闪有神、不安烦躁易怒。
8.黏液性水肿面容
面色苍白、水肿、脸厚面宽、目光呆滞、反应迟钝、眉毛稀疏。
9.肢端肥大症面容
头颅增大、面长颌大、眉弓及两颧隆起、唇舌肥厚、耳鼻增大。
10.伤寒面容
表情淡漠，反应迟钝呈无欲状态。
11.苦笑面容
牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状，见于破伤风。
12.满月脸
面如满月、皮肤发红、伴痤疮。
13.面具面容
面部呆板、无表情，似面具样。
（八）体位
1.自主体位
身体活动自如，不受限制。
2.被动体位
患者不能自己调整或变换身体的位置。
3.强迫体位
为减轻痛苦，被迫采取某种体位，如强迫坐位（端坐呼吸）、强迫侧卧位、强迫仰卧位、强迫坐位、强迫蹲位等。
（九）姿态
健康成人躯干端正，肢体活动灵活适度。患者因疾病的影响，可出现姿态的改变。
（十）步态
步态指走动时所表现的姿态。常见的典型异常步态有蹒跚步态、醉酒步态、共济失调步态、慌张步态、跨阈步态、剪刀步态、间歇性跛行。
（十一）皮肤
1.颜色发红、发绀、苍白、黄染、色素沉着、色素脱失。
2.湿度与皮肤的排泌功能有关，排泌功能是由汗腺和皮脂腺完成的，但汗腺起主要作用。出汗多者皮肤比较湿润，出汗少者比较干燥。在气温高、湿度大的环境中出汗增多是生理的调节功能。在病理情况下，可发生出汗增多或无汗，具有一定的诊断价值。如风湿病、结核病和布氏杆菌病出汗较多；甲状腺功能亢进症、佝偻病、脑炎后遗症亦经常伴有多汗。夜间睡后出汗称为盗汗，多见于结核病。手足皮肤发凉而大汗淋漓称为冷汗，见于休克和虚脱患者。
3.弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。
（1）检查皮肤弹性时常选择手背或上臂内侧部位，以拇指和示指将皮肤提起，松手后皮肤能很快平展则皮肤弹性正常。
（2）弹性减弱：松手后皮肤不能很快平展，见于严重脱水、长期消耗性疾病、老年人。
4.皮疹
（1）斑疹：不隆起皮面，只有颜色的改变。
（2）玫瑰疹：按压时消退，松开时出现，多见于胸腹部。
（3）丘疹：隆起皮面，且有颜色改变。
（4）斑丘疹：在斑疹的底盘上出现丘疹。
（5）荨麻疹：局部暂时性水肿性隆起。
（6）疱疹：局限性高起皮面的腔性皮损。
5.脱屑　皮肤脱屑常见于正常皮肤表层不断角化和更新，但由于数量很少，一般不易察觉。病理状态下可见大量皮肤脱屑。米糠样脱屑常见于麻疹；片状脱屑常见于猩红热；银白色鳞状脱屑见于银屑病。
6.皮下出血
（1）瘀点：直径<2mm，压之褪色。
（2）紫癜：直径 3～5mm。
（3）瘀斑：直径 >5mm。
（4）血肿：片状出血伴皮肤显著隆起。
7.蜘蛛痣与肝掌　皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛称为蜘蛛痣；常见于面、颈、手背、前胸、和肩部等。
8.水肿
（1）轻度水肿：见于疏松组织如眼睑、胫前、踝部，指压后轻度凹陷。
（2）中度水肿：全身水肿，指压下陷较深，平复缓慢。
（3）重度水肿：全身明显水肿，皮肤发亮甚至有液体渗出或体腔积液。
9.皮下结节　触诊时注意其大小、部位、硬度、活动度及有无压痛等，常见的结节有风湿结节、囊蚴结节、痛风结节、结节性红斑等。
10.瘢痕　瘢痕指皮肤外伤或病变愈合后结缔组织增生形成的斑块。表面低于周围正常皮肤者为萎缩性瘢痕；高于周围正常皮肤者为增生性瘢痕。外伤、感染及手术等均可在皮肤上遗留瘢痕，为曾患某些疾病的证据。患过皮肤疮疖者在相应部位可遗留瘢痕；患过天花者，在其面部或其他部位有多数大小类似的瘢痕；颈淋巴结结核破溃愈合后的患者常遗留颈部皮肤瘢痕。
11.毛发
注意分布、曲直、多少、颜色等。
（十二）淋巴结
1.正常
很小不易触及，直径0.2～0.5cm，质软，表面光滑，无粘连，无压痛。
2.浅表淋巴结分组
（1）头颈部：
耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结、颈前淋巴结、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结。
（2）上肢：
腋窝淋巴结（外侧淋巴结群、胸肌淋巴结群、肩胛下淋巴结群、中央淋巴结群、腋尖淋巴结群）、滑车上淋巴结。
（3）下肢：
腹股沟淋巴结（上群、下群）、腘窝淋巴结。
3.检查方法主要是视诊和触诊
（1）视诊：
注意局部皮肤是否隆起，颜色有无变化，有无皮疹、瘢痕、瘘管等。
（2）触诊手法：
将示、中、环三指并拢，指腹平放于被检查部位皮肤上进行滑动触诊。检查颈部淋巴结时可站在被检查者前面或背后，手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，以使皮肤或肌肉松弛，有利于触诊。检查锁骨上淋巴结时，让被检查者取坐位或卧位，头部稍向前屈，用双手进行触诊，左手触诊右侧，右手触诊左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。检查腋窝淋巴结时，被检查者前臂稍外展，检查者以右手检查左侧，以左手检查右侧，触诊时由浅及深至腋窝各部。检查滑车上淋巴结时，以左（右）手扶托被检查者左（右）前臂，以右（左）手向滑车上由浅及深进行触摸。
4.检查顺序
耳前→耳后乳突区→枕骨下区→颌下→颏下→颈后三角→颈前三角→锁骨上窝→腋窝→滑车→腹股沟→腘窝。
5.记录内容
部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、红肿、瘘管、瘢痕。
6.淋巴结肿大的意义
（1）局部肿大：
非特异性淋巴结炎、淋巴结结核、恶性肿瘤淋巴结转移等。
（2）全身淋巴结肿大：
急、慢性淋巴结炎、传染性单核细胞增多症、淋巴瘤、各种白血病、结缔组织疾病等。
四、结束步骤
1.告知患者检查已结束。
2.帮助患者整理好衣服。

第二节　头部检查

一、器械准备
瞳孔笔、手电筒、压舌板、棉签、视力表、检眼镜、卷尺等。
二、操作准备
1.检查应该在合适的温度和光线充足的环境中进行。
2.检查前应遵循“七步洗手法”洗手并擦干。
3.与患者充分沟通，缓解患者的紧张情绪。
三、操作步骤
（一）头发与头皮
1.检查头发要注意头发的颜色、疏密度、脱发的类型与特点。
2.头皮的检查需要分开头发观察皮肤颜色、头皮屑、有无头癣、疖痈、血肿、外伤及瘢痕等。
（二）头颅
1.头颅视诊应注意头颅大小、外形、有无异常活动。
2.头颅的大小以头围来衡量，头颅测量时以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆。
3.头颅的大小异常可分为小颅、巨颅、方颅、尖颅、长颅、变形颅。
（三）颜面及其器官
1.眼
（1）眼的检查包括：
视功能、外眼、眼前节和内眼。
（2）眼的功能检查：
视力、视野、色觉和立体视等检查。
1）视力：
分为远视力和近视力，后者通常指阅读视力。其检测是采用通用国际标准视力表进行。
A. 远距离视力表：①患者距视力表5m远，两眼分别检查。一般先检查右眼，用干净的卡片或遮眼板盖于左眼前，勿使眼球受压。嘱受检者从上至下指出“E”字形视标开口的方向，记录所能看清的最小一行视力读数，即为该眼的远视力。能看清“1.0”行视标者为正常视力。如远视力未达到正常，可用针孔镜放在被检眼前，测其针孔视力，如能改善，则说明视力较差多系屈光不正所致，通常需戴镜矫正。戴眼镜者必须测裸眼视力和戴眼镜的矫正视力。如在5m处不能辨认“0.1”行视标者，应让患者逐步走近视力表，直至认出“0.1”视标为止，并以实测距离（m）除以正常人能看清该行视标的距离（50m）记录其视力。②在1m处不能辨认“0.1”行视标者，则改为“数手指”。让患者背光而立，检查者任意伸出几个手指，嘱其说出手指的数目，记录为数指/距离（CF/cm）。手指移近眼前到5cm仍数不清，则改为用手指在患者眼前左右摆动，如能看到，记录为手动/距离（HM/cm）。不能看到眼前手动者，到暗室中用手电筒照被检眼，如能准确地看到光亮，记录为光感（LP）；不能者，记录为无光感。确定有光感后，还需分别检查视网膜各个部位的“光定位”。良好的光定位通常提示视网膜和视神经的功能是正常的，反之，则多提示视网膜和视神经的病变。
B. 近距离视力表：近距离视力表在距视力表33cm处，能看清“1.0”行视标者为正常视力。可让患者改变检查距离，即将视力表拿近或远离至清晰辨认，以便测得其最佳视力和估计其屈光性质与度数。因此，近视力检查能了解眼的调节能力，与远视力检查配合则可初步诊断是否有屈光不正（包括散光、近视、远视）和老视，或是否有器质性病变，如白内障、眼底病变等。
2）视野：
当眼球向正前方固视不动时所见的空间范围，与中央视力相对而言，它是周围视力，是检查黄斑中心凹以外的视网膜功能。采用手试对比检查法可粗略地测定视野。
A. 检查方法为：①患者与检查者相对而坐，距离约1m，两眼分别检查。如检查右眼，则嘱其用手遮住左眼，右眼注视检查者的左眼，此时，检查者亦应将自己的右眼遮盖；②检查者将其手指置于自己与患者中间等距离处，分别自上、下、左、右等不同的方位从外周逐渐向眼的中央部移动，嘱患者在发现手指时，立即示意。③如患者能在各方向与检查者同时看到手指，则大致属正常视野。④若对比检查法结果异常或疑有视野缺失，可利用视野计作精确的视野测定。
视野计的主要构造为一可自由转动的半圆弓，正中有一白色（或镜面）视标，供被检查眼注视之用。眼与视标的距离为30cm。当患者用一眼（另一眼用眼罩盖住）注视视标时，检查者从边缘周围各部位，将视标向中央移动，直至患者察觉为止。
B. 视野在各方向均缩小者，称为向心性视野狭小。在视野内的视力缺失地区称为暗点。视野的左或右一半缺失，称为偏盲。双眼视野颞侧偏盲或象限偏盲，见于视交叉以后的中枢病变，单侧不规则的视野缺损见于视神经和视网膜病变。
3）色觉：
色觉的异常可分为色弱和色盲两种。
色觉检查要在适宜的光线下进行，让受检者在50cm距离处读出色盲表上的数字或图像，如5～10秒内不能读出表上的彩色数字或图像，则可按色盲表的说明判断为某种色盲或色弱。
（3）外眼的检查：
包括眼睑、泪器、结膜、眼球位置和眼压检查。
1）眼睑：
①睑内翻：由于瘢痕形成使睑缘向内翻转，见于沙眼。②上睑下垂：双侧上睑下垂见于先天性上睑下垂、重症肌无力；单侧上睑下垂见于蛛网膜下腔出血、白喉、脑脓肿、脑炎、外伤等引起的动眼神经麻痹。③眼睑闭合障碍：双侧眼睑闭合障碍可见于甲状腺功能亢进症；单侧闭合障碍见于面神经麻痹。④眼睑水肿：眼睑皮下组织疏松，轻度或初发水肿常在眼睑表现出来。常见原因为肾炎、慢性肝病、营养不良、贫血、血管神经性水肿等。⑤此外，还应注意眼睑有无包块、压痛、倒睫等。
2）泪囊：
请患者向上看，检查者用双手拇指轻压患者双眼内眦下方，即骨性眶缘下内侧，挤压泪囊，同时观察有无分泌物或泪液自上、下泪点溢出。若有黏液脓性分泌物流出，应考虑慢性泪囊炎。有急性炎症时应避免作此检查。
3）结膜：
分睑结膜、穹隆部结膜与球结膜三部分。①检查上睑结膜时需翻转眼睑。检查者用右手检查受检者左眼；左手检查右眼。②翻转要领为：用示指和拇指捏住上睑中外1/3交界处的边缘，嘱被检查者向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后示指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转即可将眼睑翻开。翻眼睑时动作要轻巧、柔和，以免引起被检查者的痛苦和流泪。③检查后，轻轻向前下牵拉上睑，同时嘱患者往上看，即可使眼睑恢复正常位置。④结膜常见的改变为：充血时黏膜发红可见血管充盈，见于结膜炎、角膜炎；颗粒与滤泡见于沙眼；结膜苍白见于贫血；结膜发黄见于黄疸；若有多少不等散在的出血点时，可见于感染性心内膜炎；如伴充血、分泌物，见于急性结膜炎；若有大片的结膜下出血，可见于高血压、动脉硬化。除沙眼、春季卡他性结膜炎外，几乎所有的结膜炎症在下睑结膜的表现都比上睑结膜更明显。
4）眼球：
检查时注意眼球的外形与运动。
A. 眼球突出：双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症。患者除突眼外还有以下眼征：①stellwag征：瞬目（即眨眼）减少；②Graefe征：眼球下转时上睑不能相应下垂；③Mobius征：表现为集合运动减弱，即目标由远处逐渐移近眼球时，两侧眼球不能适度内聚；④Joffroy征：上视时无额纹出现。单侧眼球突出，多由于局部炎症或眶内占位性病变所致，偶见于颅内病变。
B. 眼球下陷：双侧下陷见于严重脱水，老年人由于眶内脂肪萎缩亦有双眼眼球后退；单侧下陷，见于Horner综合征和眶尖骨折。
C. 眼球运动：a. 检查六条眼外肌的运动功能。检查者置目标物（棉签或手指尖）于受检者眼前30～40cm处，嘱患者固定头位，眼球随目标方向移动，一般按左→左上→左下，右→右上→右下6个方向的顺序进行，每一方向代表双眼的一对配偶肌的功能，若有某一方向运动受限提示该对配偶肌功能障碍，并伴有复视。由支配眼肌运动的神经核、神经或眼外肌本身器质性病变所产生的斜视，称为麻痹性斜视，多由颅脑外伤、鼻咽癌、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑血管病变所引起。b. 眼球震颤：双侧眼球发生一系列有规律的快速往返运动，称为眼球震颤。①检查方法：嘱患者眼球随检查者手指所示方向（水平和垂直）运动数次，观察是否出现震颤。②自发的眼球震颤见于耳源性眩晕、小脑疾患和视力严重低下等。
D. 眼内压减低：双眼球凹陷，见于眼球萎缩或脱水。眼内压可采用触诊法或眼压计来检查。触诊法：①检查者凭手指的感觉判断其眼球的硬度。②检查时，让患者向下看（不能闭眼），检查者用双手示指放在上睑的眉弓和睑板上缘之间，其他手指放在额部和颊部，然后两手示指交替地轻压眼球的赤道部，便可借助指尖感觉眼球波动的抗力，判断其软硬度。
E. 眼内压增高：见于眼压增高性疾患，如青光眼。
（4）眼前节检查：
包括角膜、巩膜、前房、虹膜、瞳孔和晶状体。
1）角膜：
表面有丰富的感觉神经末梢，因此角膜的感觉十分灵敏。检查时用斜照光更易观察其透明度，注意有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管等。角膜软化见于婴幼儿营养不良、维生素A缺乏等。角膜边缘及周围出现灰白色混浊环，多见于老年人，故称为老年环，是类脂质沉着的结果，无自觉症状，不妨碍视力。角膜边缘若出现黄色或棕褐色的色素环，环的外缘较清晰，内缘较模糊，称为Kayser-Fleischer环，是铜代谢障碍的结果，见于肝豆状核变性（Wilson病）。
2）巩膜：
巩膜不透明，又因血管极少，故为瓷白色。在发生黄疸时，巩膜比其他黏膜更先出现黄染而容易被发现。这种黄染在巩膜是连续的，近角膜巩膜交界处较轻，越远离此越黄。检查时，可让患者向内下视，暴露其巩膜的外上部分更容易发现黄疸。中年以后在内眦部可出现黄色斑块，为脂肪沉着所形成，这种斑块呈不均匀性分布。血液中其他黄色色素成分增多时（如胡萝卜素、阿的平等），也可引起皮肤黏膜黄染。
3）虹膜：
虹膜是眼球葡萄膜的最前部分，中央有圆形孔洞即瞳孔，虹膜内有瞳孔括约肌与扩大肌，能调节瞳孔的大小。正常虹膜纹理近瞳孔部分呈放射状排列，周边呈环形排列。纹理模糊或消失见于虹膜炎症、水肿和萎缩。形态异常或有裂孔，见于虹膜后粘连、外伤、先天性虹膜缺损等。
4）瞳孔：
瞳孔是虹膜中央的孔洞，正常直径为3～4mm。瞳孔的检查应注意瞳孔的形状、大小、位置、双侧是否等圆、等大，对光及集合反射等。①瞳孔的形状与大小：正常为圆形，双侧等大。青光眼或眼内肿瘤时可呈椭圆形；虹膜粘连时形状可不规则。引起瞳孔大小改变的因素很多，生理情况下，婴幼儿和老年人瞳孔较小，在光亮处瞳孔较小，青少年瞳孔较大，兴奋或在暗处瞳孔扩大。病理情况下，瞳孔缩小，见于虹膜炎症、中毒（有机磷类农药、毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪）等。瞳孔扩大见于外伤、颈交感神经刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩、药物影响（阿托品、可卡因）等。双侧瞳孔散大并伴有对光反射消失为濒死状态的表现。一侧眼交感神经麻痹，产生Honer综合征，出现瞳孔缩小，眼睑下垂和眼球下陷，同侧结膜充血及面部无汗。双侧瞳孔大小不等常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝等。双侧瞳孔不等，且变化不定，可能是中枢神经和虹膜的神经支配障碍；如双侧瞳孔不等且伴有对光反射减弱或消失以及神志不清，往往是中脑功能损害的表现。②对光反射：是检查瞳孔功能活动的测验。直接对光反射，通常用手电筒直接照射瞳孔并观察其动态反应。正常人，当眼受到光线刺激后瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原。间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。检查间接对光反射时，应以一手挡住光线以免检查眼受照射而形成直接对光反射。瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷患者。③集合反射：嘱患者注视1m以外的目标（通常是检查者的示指尖），然后将目标逐渐移近眼球（距眼球约5～10cm），正常人此时可见双眼内聚，瞳孔缩小，称为集合反射。由于视物由远至近，也同时伴有晶状体的调节，因此，以上双眼内聚、瞳孔缩小和晶状体的调节三者又统称为近反射。动眼神经功能损害时，睫状肌和双眼内直肌麻痹，集合反射和调节反射均消失。
（5）内眼：
即眼球后部，包括玻璃体和眼底，需用检眼镜在暗室内进行。
眼底检查：需借助检眼镜才能检查眼底。眼底检查一般要求在不扩瞳情况下检查，医师和患者都不戴眼镜。①检查眼底主要观察的项目为：视神经乳头、视网膜血管、黄斑区、视网膜各象限，应注意视乳头的颜色、边缘、大小、形状、视网膜有无出血和渗出物、动脉有无硬化等。②视乳头水肿常见于颅内肿瘤、脑脓肿、外伤性脑出血、脑膜炎、脑炎等引起颅内压增高时。
2.耳
耳是听觉和平衡器官，分外耳、中耳和内耳三个部分。
（1）外耳
1）耳廓：
注意耳廓的外形、大小、位置和对称性，是否有发育畸形、外伤瘢痕、红肿、瘘口、低垂耳等；观察是否有结节，痛风患者可在耳廓上触及痛性小结节，为尿酸钠沉着的结果。耳廓红肿并有局部发热和疼痛，见于感染。牵拉和触诊耳廓引起疼痛，常提示有炎症。
2）外耳道：
注意皮肤是否正常，有无溢液。如有黄色液体流出并有痒痛感为外耳道炎；外耳道内有局部红肿疼痛，并有耳廓牵拉痛则为疖肿。有脓液流出并有全身症状，则应考虑急性中耳炎。有脑脊液流出则应考虑到颅底骨折。对耳鸣患者则应注意是否存在外耳道瘢痕狭窄、耵聍或异物堵塞。
（2）中耳：
观察鼓膜是否穿孔，注意穿孔位置，如有溢脓并有恶臭，可能为表皮样瘤。
（3）乳突：
外壳由骨密质组成，内腔为大小不等的骨松质小房，乳突内腔与中耳道相连。化脓性中耳炎引流不畅时可蔓延为乳突炎，检查时可发现耳廓后方皮肤有红肿，乳突有明显压痛，有时可见瘘管。严重时，可继发耳源性脑脓肿或脑膜炎。
（4）听力：
粗略的方法和精确的方法了解患者的听力。①粗略检测方法：在静室内嘱被检查者闭目坐于椅子上，并用手指堵塞一侧耳道，医师持手表或以拇指与示指互相摩擦，自1m以外逐渐移近被检查者耳部，直到被检查者听到声音为止，测量距离，同样方法检查另一耳。比较两耳的测试结果并与检查者（正常人）的听力进行对照。正常人一般在1m处可闻机械表声或捻指声。②精测方法是使用规定频率的音叉或电测听设备所进行的一系列较精确的测试，对明确诊断更有价值。③听力减退见于耳道有耵聍或异物、听神经损害、局部或全身血管硬化、中耳炎、耳硬化等。④粗测发现被检查者有听力减退，则应进行精确的听力测试和其他相应的专科检查。
3.鼻
（1）鼻的外形：
视诊时注意鼻部皮肤颜色和鼻外形的改变。如鼻梁皮肤出现黑褐色斑点或斑片为日晒后或其他原因所致的色素沉着，如黑热病、慢性肝脏疾患等。如鼻梁部皮肤出现红色斑块，病损处高起皮面并向两侧面颊部扩展，见于系统性红斑狼疮。如发红的皮肤损害主要在鼻尖和鼻翼，并有毛细血管扩张和组织肥厚，见于酒渣鼻（rosacea）。鼻骨骨折是最常见的骨折之一，凡鼻外伤引起鼻出血患者都应仔细检查有无鼻骨或软骨的骨折或移位。
（2）鼻腔：
①完全堵塞、外界变形、鼻梁宽平如蛙状，称为蛙状鼻，见于肥大的鼻息肉患者。②鞍鼻（saddle nose）是由于鼻骨破坏、鼻梁塌陷所致，见于鼻骨折、鼻骨发育不良、先天性梅毒和麻风病。
（3）鼻翼扇动：
吸气时鼻孔张大，呼气时鼻孔回缩，见于伴有呼吸困难的高热性疾病（如大叶性肺炎）、支气管哮喘和心源性哮喘发作时。
（4）鼻中隔：
正常成人的鼻中隔很少完全正中，多数稍有偏曲，如有明显的偏曲，并产生呼吸障碍，称为鼻中隔偏曲，严重的高位偏曲可压迫鼻甲，引起神经性头痛，也可因偏曲部骨质刺激黏膜而引起出血。鼻中隔出现孔洞称为鼻中隔穿孔，患者可听到鼻腔中有哨声，检查时用小型手电筒照射一侧鼻孔，可见对侧有亮光透入。穿孔多为鼻腔慢性炎症、外伤等引起。
（5）鼻出血：
多为单侧，见于外伤、鼻腔感染、局部血管损伤、鼻咽癌、鼻中隔偏曲等。双侧出血则多由全身性疾病引起，如某些发热性传染病（流行性出血热、伤寒等）、血液系统疾病（血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病）、高血压病、肝脏疾病、维生素C或维生素D缺乏等。妇女如发生周期性鼻出血则应考虑到子宫内膜异位症。
（6）鼻腔黏膜：
急性鼻黏膜肿胀多为炎症充血所致，伴有鼻塞和流涕，见于急性鼻炎。慢性鼻黏膜肿胀多为黏膜组织肥厚，见于各种因素引起的慢性鼻炎。鼻黏膜萎缩、鼻腔分泌物减少、鼻甲缩小、鼻腔宽大、嗅觉减退或丧失，见于慢性萎缩性鼻炎。不用器械，只能视诊鼻前庭、鼻底和部分下鼻甲；使用鼻镜则可检查中鼻甲、中鼻道、嗅裂和鼻中隔上部。
（7）鼻腔分泌物：
清稀无色的分泌物为卡他性炎症，黏稠发黄或发绿的分泌物为鼻或鼻窦的化脓性炎症所引起。
（8）鼻窦：
为鼻腔周围含气的骨质空腔，共四对：上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦。
鼻窦区压痛检查法：①上颌窦：医师双手固定于患者的两侧耳后，将拇指分别置于左右颧部向后按压，询问有无压痛，并比较两侧压痛有无区别。也可用右手中指指腹叩击颧部，并询问有否叩击痛。②额窦：一手扶持患者枕部，用另一拇指或示指置于眼眶上缘内侧用力向后向上按压。或以两手固定头部，双手拇指置于眼眶上缘内侧向后、向上按压，询问有无压痛，两侧有无差异。也可用中指叩击该区，询问有无叩击痛。③筛窦：双手固定患者两侧耳后，双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后方按压，询问有无压痛。④蝶窦：因解剖位置较深，不能在体表进行检查。
4.口
口的检查包括口唇、口腔内器官和组织以及口腔气味等。
（1）口唇：
健康人口唇红润光泽，口唇苍白，见于贫血、虚脱、主动脉瓣关闭不全等；口唇颜色深红见于急性发热性疾病；口唇发绀见于心力衰竭和呼吸衰竭等；口唇干燥并有皲裂，见于严重脱水患者。口唇疱疹多为单纯疱疹病毒感染所引起，常伴发于大叶性肺炎、感冒、流行性脑脊髓膜炎、疟疾等。唇裂为先天性发育畸形。口唇有红色斑片，加压即褪色，见于遗传性毛细血管扩张症，除口唇外，在其他部位也可出现。口唇突然发生非炎症性、无痛性肿胀，见于血管神经性水肿。口角糜烂见于核黄素缺乏症。口唇肥厚增大见于黏液性水肿、肢端肥大症以及呆小病等。
（2）口腔黏膜：
口腔黏膜的检查应在充分的自然光线下进行，也可用手电筒照明，正常口腔黏膜光洁呈粉红色。如出现蓝黑色色素沉着斑片多为肾上腺皮质功能减退症（Addison病）。如见大小不等的黏膜下出血点或瘀斑，则可能为各种出血性疾病或维生素C缺乏所引起。若在相当于第二磨牙的颊黏膜处出现帽针头大小白色斑点，称为麻疹黏膜斑（Koplik斑），为麻疹的早期特征。此外，黏膜充血、肿胀并伴有小出血点，称为黏膜疹，多为对称性，见于猩红热、风疹和某些药物中毒。黏膜溃疡可见于慢性复发性口疮。雪口病（鹅口疮）为白念珠菌感染，多见于衰弱的病儿或老年患者，也可出现于长期使用广谱抗生素和抗癌药之后。检查口底黏膜和舌底部，让患者舌头上翘触及硬腭。由于口底组织比较松软，有时需要用触诊法才能触及口底新生物，颌下腺导管结石也最好用触诊法检查。
（3）牙
1）应注意有无龋齿、残根、缺牙和义齿等。如发现牙疾患，应标明所在部位。
2）牙齿呈黄褐色称斑釉牙，为长期饮用含氟量过高的水所引起；如发现中切牙切缘呈月牙形凹陷且牙间隙分离过宽，称为Hutchinson齿，为先天性梅毒的重要体征之一，单纯牙间隙过宽见于肢端肥大症。
（4）牙龈：
正常牙龈呈粉红色，质坚韧且与牙颈部紧密贴合，检查时经压迫无出血或溢脓。牙龈水肿见于慢性牙周炎，牙龈缘出血常为口腔内局部因素引起，如牙石等，也可由全身性疾病所致，如维生素C缺乏症、肝脏疾病或血液系统出血性疾病等。牙龈经挤压后有脓液溢出见于慢性牙周炎、牙龈瘘管等。牙龈的游离缘出现蓝灰色点线称为铅线，是铅中毒的特征。在铋、汞、砷等中毒时可出现类似的黑褐色点线状色素沉着，应结合病史注意鉴别。
（5）舌
1）干燥舌：
轻度干燥不伴外形的改变；明显干燥见于鼻部疾患（可伴有张口呼吸、唾液缺乏）、大量吸烟、阿托品作用、放射治疗后等；严重的干燥舌可见舌体缩小，并有纵沟，见于严重脱水，可伴有皮肤弹性减退。
2）舌体增大：
暂时性肿大见于舌炎、口腔炎、舌的蜂窝织炎、脓肿、血肿、血管神经性水肿等。长时间的增大见于黏液性水肿、呆小病和先天愚型（Down病）、舌肿瘤等。
3）地图舌：
舌面上出现黄色上皮细胞堆积而成的隆起部分，状如地图。舌面的上皮隆起部分边缘不规则，存在时间不长，数日即可剥脱恢复正常，如再形成新的黄色隆起部分，称移行性舌炎，这种舌炎多不伴随其他病变，发生原因尚不明确，也可由核黄素缺乏引起。
4）裂纹舌：
舌面上出现横向裂纹，见于Down病与核黄素缺乏，后者有舌痛，纵向裂纹见于梅毒性舌炎。
5）草莓舌：
舌乳头肿胀、发红类似草莓，见于猩红热或长期发热患者。
6）牛肉舌：
舌面绛红如生牛肉状，见于糙皮病（烟酸缺乏）。
7）镜面舌（光滑舌）：
舌头萎缩，舌体较小，舌面光滑呈粉红色或红色，见于缺铁性贫血、恶性贫血及慢性萎缩性胃炎。
8）毛舌：
也称黑舌，舌面敷有黑色或黄褐色毛，故称毛舌，见于久病衰弱或长期使用广谱抗生素（引起真菌生长）的患者。
9）舌的运动异常：
震颤见于甲状腺功能亢进症；偏斜见于舌下神经麻痹。
（6）咽部及扁桃体：
咽部分为鼻咽、口咽、喉咽三个部分。
1）咽部的检查方法：被检查者取坐位，头略后仰，口张大并发“啊”音，此时医师用压舌板在舌的前2/3与后1/3交界处迅速下压，此时软腭上抬，在照明的配合下即可见软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。
2）检查时若发现咽部黏膜充血、红肿、黏膜腺分泌增多，多见于急性咽炎。若咽部黏膜充血、表面粗糙，并可见淋巴滤泡呈簇状增殖，见于慢性咽炎。扁桃体发炎时，腺体红肿、增大，在扁桃体隐窝内有黄白色分泌物，或渗出物形成的苔片状假膜，很易剥离，这点与咽白喉在扁桃体上所形成的假膜不同，白喉假膜不易剥离，若强行剥离则易引起出血。
3）扁桃体增大一般分为三度：不超过咽腭弓者为Ⅰ度：超过咽腭弓者为Ⅱ度：达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。
4）喉咽位于口咽之下，也称下咽部，其前方通喉腔，下端通食管，此部分的检查需用间接或直接喉镜才能进行。
（7）喉：
喉是发声的主要器官。急性嘶哑或失声常见于急性炎症，慢性失声要考虑喉癌。喉的神经支配有喉上神经与喉返神经。上述神经受到损害，如纵隔或喉肿瘤时，可引起声带麻痹以至失声。
（8）口腔的气味：
健康人口腔无特殊气味，饮酒、吸烟的人可有烟酒味，如有特殊难闻的气味称为口臭，可由口腔局部、胃肠道或其他全身性疾病引起。局部原因：如牙龈炎、龋齿、牙周炎可产生臭味；牙槽脓肿为腥臭味；牙龈出血为血腥味。其他疾病引起具有特殊气味的口臭有：糖尿病酮症酸中毒患者可发生烂苹果味；尿毒症患者可发出尿味；肝坏死患者口腔中有肝臭味：肺脓肿患者呼吸时可发出组织坏死的臭味；有机磷农药中毒的患者口腔中能闻到大蒜味。
（9）腮腺：
腮腺位于耳屏、下颌角、颧弓所构成的三角区内，正常腮腺体薄而软，触诊时摸不出腺体轮廓。
1）腮腺肿大时可见到以耳垂为中心的隆起，并可触及边缘不明显的包块。腮腺导管开口相当于上颌第二磨牙对面的颊黏膜上。检查时应注意导管口有无分泌物。
2）腮腺肿大见于：①急性流行性腮腺炎：腮腺迅速胀大，先为单侧，继而可累及对侧，检查时有压痛，急性期可能累及胰腺、睾丸或卵巢。腮腺导管结石时，腮腺肿大，进食时肿胀和疼痛加重。Mikulicz综合征除腮腺肿大外，还同时有泪腺、颌下腺肿大，但皆为无痛性。②急性化脓性腮腺炎：发生于抵抗力低下的重症患者，多为单侧性，检查时在导管口处加压后有脓性分泌物流出，多见于胃肠道术后及口腔卫生不良者。③腮腺肿瘤：多形性腺瘤质韧呈结节状，边界清楚，可有移动性；恶性肿瘤质硬、有痛感，发展迅速，周围组织有粘连，可伴有面瘫。
四、结束步骤
1.告知患者检查已结束。
2.整理检查所用物品。

第三节　颈部检查

一、器械准备
听诊器。
二、操作准备
1.检查应该在合适的温度和光线充足的环境中进行。
2.被检者取舒适坐位，解开衣服，暴露颈部和肩部。
3.检查前应遵循“七步洗手法”洗手并擦干。
4.与患者充分沟通，缓解患者的紧张情绪。
三、操作步骤
（一）颈部外形及分区
1.正常人颈部直立、两侧对称，矮胖者较粗短，瘦长者较细长，男性甲状软骨比较突出，女性则平坦不显著，转头时可见胸锁乳突肌突起。头稍后仰，更易观察颈部有无包块、瘢痕和两侧是否对称。正常人在静坐时颈部血管不显露。
2.根据解剖结构，颈部每侧可分为两个大三角区域，即颈前三角和颈后三角。
（二）颈部姿势与运动
正常人坐位时颈部直立，伸屈、转动自如，检查时应注意颈部静态与动态时改变；如头不能抬起，见于严重消耗性疾病的晚期、重症肌无力、脊髓前角细胞炎、进行性肌萎缩等。头部向一侧偏斜称为斜颈，见于颈肌外伤、瘢痕收缩、先天性颈肌痉挛和斜颈。先天性斜颈者的胸锁乳突肌粗短，如两侧胸锁乳突肌差别不明显时，可嘱患者把头位复正，此时患者胸锁乳突肌的胸骨端会立即隆起，为诊断本病的特征性表现。颈部运动受限伴有疼痛，可见于软组织炎症，颈肌扭伤、肥大性脊椎炎、颈椎结核或肿瘤等。颈项强直为脑膜受刺激的特征，见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。
（三）颈部皮肤与包块
1.颈部皮肤检查时注意有无蜘蛛痣、感染（疖、痈、结核）及其他局限性或广泛性病变，如瘢痕、瘘管、神经性皮炎、银屑病等。
2.颈部包块检查时应注意其部位、数目、大小、质地、活动度、与邻近器官的关系和有无压痛等特点。如为淋巴结肿大，质地不硬，有轻度压痛时，可能为非特异性淋巴结炎；如质地较硬，且伴有纵隔、胸腔或腹腔病变的症状或体征，则应考虑到恶性肿瘤的淋巴结转移；如为全身性、无痛性淋巴结肿大，则多见于血液系统疾病。如包块圆形、表面光滑、有囊样感、压迫能使之缩小，则可能为囊状瘤。若颈部包块弹性大又无全身症状，则应考虑囊肿可能。肿大的甲状腺和甲状腺来源的包块在做吞咽动作时可随吞咽向上移动，以此可与颈前其他包块鉴别。
（四）颈部血管
1.正常人立位或坐位颈外静脉不显露，平卧时可稍见充盈，充盈水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内。在坐位或半坐位（身体呈45°）时，如颈静脉明显充盈、怒张或搏动，为异常征象，提示颈静脉压升高，见于右心衰、心包积液、缩窄性心包炎、上腔静脉阻塞综合征以及胸腔、腹腔压力增加等情况。颈静脉搏动可见于三尖瓣关闭不全等。平卧位时若看不到颈静脉充盈，提示低血容量状态。
2.正常人颈部动脉的搏动，只在剧烈活动后心搏出量增加时可见，且微弱。如在安静状态下出现颈动脉的明显搏动，则多见于主动脉关闭不全、高血压、甲亢及严重贫血患者。一般静脉搏动柔和，范围弥散，触诊时无搏动感；动脉搏动比较强劲，为膨胀性，搏动感明显。
3.听诊颈部血管，一般让患者取坐位，用钟型听诊器听诊，如发现异常杂音，应注意其部位、强弱、性质、音调、传播方向和出现时间，以及患者姿势改变和呼吸对杂音的影响。如颈部大血管区听到血管杂音，应考虑颈动脉或椎动脉狭窄。颈动脉狭窄的典型杂音发自颈动脉分叉部，并向下颌部放射，出现于收缩中期，呈吹风样高音调性质。若在锁骨上窝处听到杂音，则可为锁骨下动脉狭窄，见于颈肋压迫。颈静脉杂音最常见出现于右侧颈下部，随体位变动、转颈、呼吸等改变其性质，故与动脉杂音不同。如在右锁骨上窝听到低调、柔和、连续性杂音，则可能为颈静脉血流快速流入上腔静脉口径较宽的球部所产生，这种静脉音是生理性的，用手指压迫颈静脉后即可消失。
（五）甲状腺
1.甲状腺检查法
（1）视诊：观察甲状腺的大小和对称性。检查时嘱患者做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作而向上移动，如不易辨认时，再嘱患者两手放于枕后，头向后仰，再进行观察即比较明显。
（2）触诊：触诊包括甲状腺峡部和甲状腺侧叶的检查。
1）甲状腺峡部：检查者站于患者前面用拇指或站于患者后面用示指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织，判断有无增厚，请患者吞咽，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无长大和肿块。
2）甲状腺侧叶：①前面触诊：一手拇指压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。同样的方法检查另一侧甲状腺。②后面触诊：一手示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。配合吞咽动作，重复检查。
3）听诊：当触到甲状腺肿大时，用钟型听诊器直接放在肿大的甲状腺上，如听到低调的连续性静脉“嗡嗡”音，对诊断甲亢很有帮助。另外，在弥漫性甲状腺肿伴功能亢进者还可听到收缩期动脉杂音。
2.甲状腺肿大分度　一度：不能看出肿大但能触及者；二度：能看见肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内；三度：超过胸锁乳突肌外缘。
3.甲状腺肿大常见疾病甲亢、单纯性甲状腺肿、甲状腺癌、慢性淋巴性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）、甲状旁腺腺癌。
（六）气管
正常人气管位于颈前正中部。检查时让患者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然直立状态，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。
1.偏向健侧大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤，单侧甲状腺肿大。
2.偏向患侧肺不张、肺硬化、胸膜粘连。
3.主动脉弓动脉瘤时，由于心脏收缩时瘤体膨大将气管压向后下，因而每随心脏搏动可以触到气管的向下拽动，称为Oliver征。
四、结束步骤
1.告知患者检查已结束。
2.帮助患者整理好衣服。

第四节　胸部检查

一、器械准备
听诊器、签字笔、直尺等。
二、操作准备
1.检查应该在合适的温度和光线充足的环境中进行。
2.尽可能暴露全部胸部，患者取坐位或卧位，全面系统地按视、触、叩、听的顺序进行检查，检查者站立在病床的右侧。
3.检查前应遵循“七步洗手法”洗手并擦干。
4.与患者充分沟通，缓解患者的紧张情绪。
三、操作步骤
（一）胸部的体表标志
1.骨骼标志
（胸骨柄、胸骨上切迹、胸骨角、腹上角、剑突、肋骨、肋间隙、肩胛下角、脊柱棘突、肋脊角）。
2.垂直标志线
（前正中线、锁骨中线、胸骨线、胸骨旁线、腋前线、腋后线、腋中线、肩胛线、后正中线）。
3.自然陷窝及解剖区域
（腋窝、锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、肩胛上区、肩胛下区、肩胛间区）。
4.肺和胸膜的界限。
（肺尖、肺上界、肺外侧界、肺内侧界、肺下界、叶间肺界、胸膜）。
（二）胸壁
1.静脉
正常胸壁无明显静脉可见。上腔静脉阻塞时静脉血流由上向下，下腔静脉阻塞时静脉血流由下向上。
2.皮下气肿
手按压皮下气肿部位皮肤，可感到捻发感或握雪感。听诊器按压皮下气肿部位皮肤，可听到捻发音。皮下气肿多由于肺、气管、胸膜受损后，气体积存于皮下所致。
3.胸壁压痛
正常情况下胸壁无压痛。肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎及肋骨骨折时局部可有压痛，白血病患者常有胸骨压痛及叩击痛。
4.肋间隙
注意有无回缩及膨隆。吸气时肋间隙回缩提示呼吸道阻塞，肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、张力性气胸、严重慢阻肺患者用力呼气时，此外，胸壁肿瘤、主动脉瘤及儿童或婴儿时期心脏明显肿大者，其相应局部肋间隙膨出。
（三）胸廓
1.扁平胸
胸廓前后径小于左右径一半，见于瘦长体型者，亦可见于慢性消耗性疾病。
2.桶状胸
胸廓前后径增加，等于甚至超过左右径，呈圆筒状。见于严重慢阻肺患者，亦可见于老年或矮胖体型者。
3.佝偻病
胸多见于儿童，典型者表现佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸、鸡胸。
4.胸廓一侧变形
胸廓一侧饱满见于大量胸腔积液、气胸、一侧严重代偿性肺气肿，胸廓一侧平坦或下陷见于肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚及粘连等。
5.胸廓局部隆起
见于心脏明显肿大、大量心包积液、主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤等。
6.脊柱畸形引起的胸廓改变
严重者因脊柱前凸、后凸或侧凸，导致胸廓两侧不对称，肋间隙增宽或变窄，常见于脊柱结核等。
（四）乳房
1.乳房的检查应依据正确的程序，先健侧后患侧，不能仅检查患者诉不适的部位，以免发生漏诊。除检查乳房外，还应包括引流乳房部位的淋巴结。
2.视诊
（1）对称性：一侧乳房明显增大见于先天畸形、囊肿形成、炎症或肿瘤等，一侧乳房明显缩小多因先天发育不全。
（2）皮肤改变：注意观察皮肤的颜色、有无溃疡、色素沉着和瘢痕等。乳腺癌癌细胞浸润阻塞皮肤淋巴管，局部皮肤外观呈“橘皮样”或“猪皮样”改变。乳房皮肤回缩可由于外伤或炎症，如无明确的外伤史，乳房皮肤的回缩常提示恶性肿瘤的存在。
（3）乳头：注意乳头的位置、大小、两侧是否对称，有无乳头内陷。
（4）腋窝和锁骨上窝：观察有无包块、红肿、溃疡、瘘管和瘢痕等。
3.触诊
（1）患者取坐位，先两臂下垂，然后双臂高举超过肩部或双手叉腰再行检查，当仰卧位检查时，可垫以小枕头抬高肩部，使乳房能较对称的位于胸壁上，便于仔细检查，以乳头为中心做一垂直线和水平线，将乳房分为四个象限，便于记录病变部位。
（2）触诊先由健侧乳房开始，后检查患侧，检查者手掌和手指应平置于乳房上，应用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动的方式进行触诊，检查左侧乳房时由外上象限开始，然后顺时针方向由浅入深触诊，直至4个象限检查完毕，最后触诊乳头。以同样的方式检查右侧乳房，但沿逆时针方向进行。触诊乳房应注意有无红、肿、热、痛和包块（注意部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度），检查乳头有无硬结、弹性消失及分泌物。
（五）肺和胸膜
1.视诊
（1）呼吸运动：
正常男性和儿童腹式呼吸，女性胸式呼吸。
（2）呼吸频率：
正常成人静息状态下，呼吸频率12～20次/分。呼吸过速见于发热、贫血、甲亢、心衰等。呼吸过缓见于麻醉剂或镇静剂过量、颅内压增高等。呼吸浅快见于呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水、肥胖等；呼吸深快见于剧烈运动、情绪激动、过度紧张等。
（3）呼吸节律：
正常人静息下呼吸节律均匀而整齐。常见的呼吸节律改变有潮式呼吸、间停呼吸、抑制性呼吸、叹气样呼吸等。
2.触诊
（1）胸廓扩张度触诊方法
1）前胸廓扩张度的测定：检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁。
2）后胸廓扩张度的测定：将两手平置于被检查者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。
3）嘱被检查者做深呼吸，观察比较两手的运动是否一致。
4）一侧胸廓扩张度受限见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张等。
（2）语音震颤触诊方法
1）检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音。
2）自上至下，从内到外比较两侧相应部位两手感触到语音震颤的异同，注意有无增强或减弱。
3）语音震颤减弱或消失见于慢阻肺、大量胸腔积液或气胸、阻塞性肺不张、胸膜显著增厚或粘连、胸壁皮下气肿等；语音震颤增强见于大叶性肺炎实变期、大片肺梗死、空洞肺结核、肺脓肿等。
（3）胸膜摩擦感
手法同胸廓触诊，部位常于胸廓的下前侧部，当被检查者吸气和呼气时均可触及。
3.叩诊
（1）肺部叩诊的方法
1）手法：
以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或第一、第二之间的指关节。
2）顺序：
首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘。最后叩诊背部，嘱被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊，叩诊时应左右、上下、内外对比叩诊音的变化。
（2）肺界的叩诊
1）肺上界：
自斜方肌前缘中央部前缘开始叩诊为清音，逐渐叩向外侧，当清音变浊音时，即为肺上界的外侧终点。然后再由上述中央部叩向内侧，直至清音变浊音时，即为肺上界的内侧终点。该清音带的宽度即为肺尖的宽度，正常4～6cm。肺上界变窄或叩诊浊音常见于肺结核；肺上界变宽，叩诊稍呈过清音常见于慢阻肺。
2）肺前界：
正常的肺前界相当于心脏的绝对浊音界。右肺前界相当于胸骨线的位置。左肺前界则相当于胸骨旁线自第4～6肋间隙的位置。当心脏扩大、心肌肥厚、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结明显肿大时，可使左、右两肺前界间的浊音区扩大，反之，慢性阻塞性肺疾病时则可使其缩小。
3）肺下界的移动范围：
患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置，然后嘱被检查者做深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点。当患者恢复平静呼吸时，再嘱做深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点。最高点至最低点间的距离即为肺下界移动度的范围。
4）胸部异常叩诊音：
异常叩诊音的类型取决于病变的性质、范围的大小及部位的深浅。
4.听诊
（1）听诊的顺序：
一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部，而且要在上下、左右对称部位进行对比。
（2）正常呼吸音：
气管呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音。
1）气管呼吸音：
是空气进出气管所发出的声音，粗糙、响亮且高调，吸气与呼气相几乎相等，于胸外气管上面可听及。因不说明临床上任何问题，一般不予评价。
2）支气管呼吸音：
为吸入的空气在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音，颇似抬舌后经口腔呼气时所发出“ha”的音响，该呼吸音强而高调。吸气相较呼气相短。正常人在喉部、胸骨上窝和背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近可听到此种呼吸音。如在其他部位听到支气管呼吸音，则为异常。
3）肺泡呼吸音：
正常人除了支气管呼吸音及支气管肺泡音分布部位外，其余肺部均为肺泡呼吸音。肺泡呼吸音增强、减弱或消失，呼气音延长，呼吸音增粗均为异常。
4）支气管肺泡呼吸音：
此种呼吸音为支气管呼吸音与肺泡呼吸音的混合呼吸音。正常人在胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可听到此种呼吸音。如在其他部位听到支气管肺泡呼吸音则为异常。
（3）异常呼吸音
1）异常肺泡呼吸音：
肺泡呼吸音减弱或消失、肺泡呼吸音增强、呼气音延长、断续性呼吸音、粗糙性呼吸音。
A. 肺泡呼吸音减弱或消失：可在局部、单侧或双肺出现。肺泡呼吸音减弱或消失可见于肺泡通气量减少、气体流速减慢或呼吸音传导障碍。
B. 肺泡呼吸音增强：双侧肺泡呼吸音增强是肺泡通气量增强或气体流速加快所致。单侧肺泡呼吸音增强见于单侧肺部病变引起呼吸音减弱，而健侧肺可以代偿性增强。
C. 呼气音延长：肺泡弹性回缩力减弱或下呼吸道阻力增加造成呼气延长。
D. 粗糙性呼吸音：支气管粘膜水肿或炎症，使内壁不光滑或狭窄，气流通过不畅所形成。
E. 断续性呼吸音：肺部局部的炎症或支气管狭窄，气体不能均匀地进入肺泡，可引起呼吸音断续，有不规则的间歇，又称齿轮样呼吸音，多见于肺尖，由肺结核或肺炎引起。但在寒冷、疼痛或精神紧张时，呼吸肌发生断续的不均匀收缩，也可听到断续性肌肉收缩附加音。但后者与呼吸运动无关，应与断续性呼吸音鉴别。
2）异常支气管呼吸音：
如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音即为异常支气管呼吸者，或称管状呼吸音。见于肺组织实变、肺内大空腔、压迫性肺不张。
3）异常支气管肺泡呼吸音：
正常肺泡呼吸音区域听到的支气管肺泡呼吸音。常见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域。
（4）啰音
1）湿啰音
呼吸音外的附加音，断续而短暂，常连续多个出现，于吸气时或吸气终末明显，部位恒定、性质不易变，咳嗽后可减轻或消失。湿啰音是由于气流通过气道内稀薄分泌物，形成的水泡破裂所产生的声音，故称水泡音。也有认为是气道因分泌物粘着陷闭后，在吸气时重新张开所发出的声音。湿啰音多见于吸气相，也可见于呼气早期，时间短暂，连续多个，部位较恒定，性质不易变化，中小水泡音可以同时存在，咳嗽后可出现或消失。湿啰音的响度与病变周围组织对声音传导性有关。如肺实变或空洞共鸣，啰音便响亮；如病变周围有较多正常肺组织，啰音响度便减弱。
湿啰音可分为大、中、小水泡音。大水泡音发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现于吸气早期。中水泡音发生于中等大小支气管，多出现于吸气中期。小水泡音发生于小支气管，多在吸气后期出现。捻发音是一种极细而又均匀一致的湿啰音，多出现于吸气末，如同用手指在耳旁搓捻一束头发所发出的声音。系细支气管壁或肺泡壁因分泌物粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气所发出的声音。但深呼吸数次或咳嗽后，便会消失。
2）干啰音
干啰音是由于气流通过狭窄或部分阻塞的气道所发出的声音。病理基础为气道粘膜充血水肿、分泌物增加、平滑肌痉挛、管腔内异物、肿瘤、肉芽肿以及管壁外淋巴结或肿瘤压迫等。干啰音在吸气相与呼气相都能听到，但呼气相尤为明显，持续时间较长，声音响度和性质容易改变，部位也易变换。低音调的干啰音称为鼾音，如同熟睡中的鼾声，多发生于气管或主支气管。高音调的干啰音起源于较小的支气管或细支气管，类似于鸟叫、飞箭或哨笛音，通常称为哮鸣音。
（5）语音共振
1）检查方法：嘱被检者用一般强度重复发“yi”长音，喉部发声产生的振动经气管、支气管、肺泡传至胸壁，经听诊器听及。一般在气管、大支气管附近听到的声音最强，在肺底则较弱。
2）语音共振减弱见于支气管阻塞、胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿、肥胖及慢阻肺等。
3）病理情况下语音共振根据听诊差异分为支气管语音、胸语音、羊鸣音、耳语音。
（6）胸膜摩擦音：
最常听到的部位是前下侧胸壁，其特征类似于一手掩耳，以另一手指在其手背上摩擦时所听到的声音。
（六）心脏检查
1.视诊
（1）被检查者仰卧位，暴露胸，检查者在其右侧；开始时检查者视线与被检查者胸廓同高，观察心前区有无隆起及异常搏动；然后，视线逐步高于胸廓，全面观察心前区。
（2）观察心前区隆起与凹陷、心尖搏动、心前区异常搏动三个主要内容，并能指出其部位。
1）胸廓畸形：正常人胸廓前后径、横径左右基本对称。心前区隆起多为先天性心脏病造成心脏肥大。常见于胸骨下段及胸骨左缘3、4、5肋间的局部隆起，如法洛四联症、肺动脉瓣狭窄等右心室肥大。鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形严重者有可能使心脏位置受到一定影响，另一方面提示某种心脏疾病的可能性。
2）心尖搏动：正常成人心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线内侧0.5～1.0cm，搏动范围以直径计算为2.0～2.5cm。
3）心前区搏动：①胸骨左缘第3～4肋间搏动：当心脏收缩时在此部位出现强有力而较持久的搏动，可持续至第二心音开始，为右心室持久的压力负荷增加所致的右心室肥厚征象，多见于先天性心脏病所致的右心室肥厚，如房间隔缺损等。②剑突下搏动：该搏动可能是右心室收缩期搏动，也可由腹主动脉搏动产生。鉴别搏动来源的方法有两种：其一是患者深吸气后，搏动增强则为右心室搏动，减弱则为腹主动脉搏动。其二是手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右心室搏动冲击手指末端而腹主动脉搏动则冲击手指掌面。③心底部搏动：胸骨左缘第2肋间（肺动脉瓣区）收缩期搏动，多见于肺动脉扩张或肺动脉高压，也可见于少数正常青年人活动或情绪激动时。胸骨右缘第2肋间（主动脉瓣区）收缩期搏动，多见于主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。
2.触诊
（1）检查者右手掌置于被检查者心前区开始触诊；然后逐渐以手掌尺侧小鱼际或示指、中指、环指并拢，以其指腹进行触诊；触诊时手掌按压力度适当；
（2）在心尖搏动区（可用单一示指指腹）确认心尖搏动；
（3）触诊震颤、心包摩擦感。
1）震颤：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无细微的振动感；
2）心包摩擦感：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区胸骨左缘第3、4肋间触诊。
3.叩诊
（1）叩诊手法：以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。若被检查者取坐位时，板指与肋间垂直，当被检查者平卧时，板指与肋间平行。
（2）叩诊顺序：先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2～3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间。右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。
（3）叩出正常心浊音界，在胸廓体表量出心浊音界。自左侧心尖搏动外2～3cm处开始叩诊，由外向内闻及声音由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐一肋间向上叩诊直至第2肋间，将其标记点画成连线。右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连线。
正常成人心脏相对浊界
注：左锁骨中线距胸骨中线为8～10cm
4.听诊
听诊时，患者多取卧位或坐位。然而，对疑有二尖瓣狭窄者，宜嘱患者取左侧卧位；对疑有主动脉瓣关闭不全者宜取坐位且上半身前倾。另外，具备一副高质量的听诊器有利于获得更多和更可靠的信息，其中钟型体件轻放在胸前皮肤，适合于听低音调声音，如二尖瓣舒张期隆隆样杂音；膜型体件需紧贴皮肤，能滤过部分低音调声音而适用于听高音调声音，如主动脉瓣舒张期叹气样杂音。注意不能隔着衣服进行心脏听诊。
（1）心脏瓣膜听诊区：
心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位称心脏瓣膜听诊区，与其解剖部位不完全一致。通常有5个听诊区。它们分别为：①二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区；②肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间；③主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2肋间；④主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间，又称Erb区；⑤三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。需要指出的是，这些通常的听诊区域是假定心脏结构和位置正常的情况下设定的，在心脏病的心脏结构和位置发生改变时，需根据心脏结构改变的特点和血流的方向，适当移动听诊部位和扩大听诊范围，对于某些心脏结构异常的心脏病尚可取特定的听诊区域。
（2）听诊顺序：
对于初学者，设定一个听诊顺序，有助于防止遗漏和全面地了解心脏状况。通常的听诊顺序可以从心尖区开始，逆时针方向依次听诊：先听心尖区再听肺动脉瓣区，然后为主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区，最后是三尖瓣区。一些临床医师也有从心底部开始依次进行各个瓣膜区的听诊。
（3）听诊内容：
包括心率、心律、心音、额外心音、杂音和心包摩擦音。
1）心率：
指每分钟心搏次数。正常成人在安静、清醒的情况下心率范围为60～100次/分，老年人偏慢，女性稍快，儿童较快，<3岁的儿童多在100次/分以上。凡成人心率超过100次/分，婴幼儿心率超过150次/分称为心动过速。心率低于60次/分称为心动过缓。心动过速与过缓可有短暂性或持续性，可由多种生理性、病理性或药物性因素引起。
2）心律：
指心脏跳动的节律。正常人心律基本规则，部分青年人可出现随呼吸改变的心律，吸气时心率增快，呼气时减慢，称窦性心律不齐，一般无临床意义。听诊所能发现的心律失常最常见的有期前收缩和心房颤动。期前收缩是指在规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇。如果期前收缩规律出现，可形成联律，例如连续每一次窦性搏动后出现一次期前收缩，称二联律；每两次窦性搏动后出现一次期前收缩则称为三联律，以此类推。心房颤动的听诊特点是心律绝对不规则、第一心音强弱不等和脉率少于心率，后者称脉搏短绌，产生的原因是过早的心室收缩（心室内仅有少量的血液充盈）不能将足够的血液输送到周围血管所致。心房颤动的常见原因有二尖瓣狭窄、高血压病、冠心病和甲状腺功能亢进症等。少数原因不明称特发性。
3）心音：
按其在心动周期中出现的先后次序，可依次命名为第一心音（S 1）、第二心音（S 2）、第三心音（S 3）和第四心音（S 4）。通常情况下，只能听到第一、第二心音。第三心音可在部分青少年中闻及。第四心音一般听不到，如听到第四心音，属病理性。
心音产生机制和听诊特点
心脏听诊最基本的技能是判定第一和第二心音，由此才能进一步确定杂音或额外心音所处的心动周期时相。通常情况下，第一心音与第二心音的判断并无困难：①S 1音调较S 2低，时限较长，在心尖区最响；S 2时限较短，在心底部较响；②S 1至S 2的距离较S 2至下一心搏S 1的距离短。但是，在复杂的心律失常时，往往需借助于下列两点进行判别：①心尖或颈动脉的向外搏动与S 1同步或几乎同步，其中利用颈动脉搏动判别S 1更为方便；②当心尖部听诊难以区分S 1和S 2时，可先听心底部即肺动脉瓣区和主动脉瓣区，心底部的S 1与S 2易于区分，再将听诊器体件逐步移向心尖部，边移边默诵S 1、S 2节律，进而确定心尖部的S 1和S 2。
4）心音的改变及其临床意义
A. 心音强度改变：除肺含气量多少、胸壁或胸腔病变等心外因素和是否心包积液外，影响心音强度的主要因素是心肌收缩力与心室充盈程度（影响心室内压增加的速率），瓣膜位置的高低，瓣膜的结构、活动性等。
a. 第一心音强度的改变：主要决定因素是心室内压增加的速率，心室内压增加的速率越快，S 1越强；其次受心室开始收缩时二尖瓣和三尖瓣的位置和上述其他因素影响。①S 1增强：常见于二尖瓣狭窄。由于心室充盈减慢减少，以致在心室开始收缩时二尖瓣位置低垂，以及由于心室充盈减少，使心室收缩时左室内压上升加速和收缩时间缩短，造成瓣膜关闭振动幅度大，因而S 1亢进。但是，二尖瓣狭窄时如果伴有严重的瓣叶病变，瓣叶显著纤维化或钙化，使瓣叶增厚、僵硬，瓣膜活动明显受限，则S 1反而减弱。另外，在心肌收缩力增强和心动过速时，如高热、贫血、甲状腺功能亢进等均可使S 1增强。②S 1减弱：常见于二尖瓣关闭不全。由于左心室舒张期过度充盈（包括由肺静脉回流的血液加收缩期反流入左房的血液），使二尖瓣漂浮，以致在心室收缩前二尖瓣位置较高，关闭时振幅小，因而S 1减弱。其他原因如心电图P-R间期延长、主动脉瓣关闭不全等使心室充盈过度和二尖瓣位置较高；以及心肌炎、心肌病、心肌梗死或心力衰竭时，由于心肌收缩力减弱均可致S 1减弱。③S 1强弱不等：常见于心房颤动和完全性房室传导阻滞。前者当两次心搏相近时S 1增强，相距远时则S 1减弱；后者当心房心室几乎同时收缩时S 1增强，又称“大炮音”，其机制是当心室收缩正好即刻出现在心房收缩之后（心电图上表现为QRS波接近P波出现），心室在相对未完全舒张和未被血液充分充盈的情况下，二尖瓣位置较低，急速的心室收缩使二尖瓣迅速和有力地关闭使S 1增强。
b. 第二心音强度的改变：体或肺循环阻力的大小和半月瓣的病理改变是影响S 2的主要因素。S 2有两个主要部分即主动脉瓣部分（A 2）和肺动脉瓣部分（P 2），通常A 2在主动脉瓣区最清楚，P 2在肺动脉瓣区最清晰。一般情况下，青少年P 2>A 2，成年人P 2=A 2，而老年人P 2<A 2。①S 2增强：体循环阻力增高或血流增多时，主动脉压增高，主动脉瓣关闭有力，振动大，以致S 2的主动脉瓣部分（A 2）增强或亢进，可呈高调金属撞击音；亢进的A 2可向心尖及肺动脉瓣区传导，如高血压、动脉粥样硬化。同样，肺循环阻力增高或血流量增多时，肺动脉压力增高，S 2的肺动脉瓣部分（P 2）亢进，可向胸骨左缘第3肋间传导，但不向心尖传导，如肺源性心脏病、左向右分流的先天性心脏病（如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等）、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压等。②S 2减弱：由于体循环或肺循环阻力降低、血流减少、半月瓣钙化或严重纤维化时均可分别导致第二心音的A 2或P 2减弱，如低血压、主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄等。
B. 心音性质改变：心肌严重病变时，第一心音失去原有性质且明显减弱，第二心音也弱，S 1、S 2极相似，可形成“单音律”。当心率增快，收缩期与舒张期时限几乎相等时，听诊类似钟摆声，又称“钟摆律”或“胎心律”，提示病情严重，如大面积急性心肌梗死和重症心肌炎等。
C. 心音分裂：正常生理条件下，心室收缩与舒张时两个房室瓣与两个半月瓣的关闭并非绝对同步，三尖瓣较二尖瓣延迟关闭0.02～0.03s，肺动脉瓣迟于主动脉瓣约0.03s，上述时间差不能被人耳分辨，听诊仍为一个声音。当S 1或S 2的两个主要成分之间的间距延长，导致听诊闻及心音分裂为两个声音即称心音分裂。
a. S 1分裂：当左、右心室收缩明显不同步时，S 1的两个成分相距0.03s以上时，可出现S 1分裂，在心尖或胸骨左下缘可闻及S 1分裂。S 1的分裂一般并不因呼吸而有变异，常见于心室电或机械活动延迟，使三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣。电活动延迟见于完全性右束支传导阻滞，机械活动延迟见于肺动脉高压等，由于右心室开始收缩时间晚于左心室、三尖瓣延迟关闭，以致S 1分裂。
b. S 2分裂：临床上较常见，以肺动脉瓣区明显。见于下列情况：①生理性分裂：由于深吸气时因胸腔负压增加，右心回心血流增加，右室排血时间延长，使肺动脉瓣关闭延迟，如果肺动脉瓣关闭明显迟于主动脉瓣关闭，则可在深吸气末出现S 2分裂，无心脏疾病存在，尤其是在青少年更常见。②通常分裂：是临床上最为常见的S 2分裂，也受呼吸影响，见于某些使右室排血时间延长的情况，如二尖瓣狭窄伴肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等，也可见于左室射血时间缩短，使主动脉瓣关闭时间提前（如二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等）。③固定分裂：指S 2分裂不受吸气、呼气的影响，S 2分裂的两个成分时距较固定，可见于先天性心脏病房间隔缺损。房间隔缺损时，虽然呼气时右心房回心血量有所减少，但由于存在左房向右房的血液分流，右心血流仍然增加，排血时间延长，肺动脉瓣关闭明显延迟，致S 2分裂；当吸气时，回心血流增加，但右房压力暂时性增高同时造成左向右分流稍减，抵消了吸气导致的右心血流增加的改变，因此其S 2分裂的时距较固定。④反常分裂：又称逆分裂，指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄，呼气时变宽。S 2逆分裂是病理性体征，见于完全性左束支传导阻滞。另外主动脉瓣狭窄或重度高血压时，左心排血受阻，排血时间延长使主动脉瓣关闭明显延迟，也可出现S 2反常分裂。
5）额外心音：
指在正常S 1、动脉瓣部分S 2之外听到的病理性附加心音，与心脏杂音不同。多数为病理性，大部分出现在S 2之后即舒张期，与原有的心音S 1、S 2构成三音律，如奔马律、开瓣音和心包叩击音等；也可出现在S 1之后即收缩期，如收缩期喷射音。少数可出现两个附加心音，则构成四音律。
A. 舒张期额外心音
a. 奔马律：系一种额外心音发生在舒张期的三音心律，由于同时常存在心率增快，额外心音与原有的S 1、S 2组成类似马奔跑时的蹄声，故称奔马律。奔马律是心肌严重损害的体征。按其出现时间的早晚可分三种：①舒张早期奔马律：最为常见，是病理性的S 3。常伴有心率增快，使S 2和S 3的间距与S 1和S 2的间距相仿，听诊音调低、强度弱，又称第三心音奔马律。它与生理性S 3的主要区别是后者见于健康人，尤其是儿童和青少年，在心率不快时易发现，S 3与S 2的间距短于S 1与S 2的间距，左侧卧位及呼气末明显，且在坐位或立位时S 3可消失。一般认为舒张早期奔马律是由于心室舒张期负荷过重，心肌张力减低与顺应性减退，以致心室舒张时，血液充盈引起室壁振动。舒张早期奔马律的出现，提示有严重器质性心脏病，常见于心力衰竭、急性心肌梗死、重症心肌炎与扩张性心肌病等。根据舒张早期奔马律不同来源又可分为左室奔马律与右室奔马律，以左室占多数。听诊部位为左室奔马律在心尖区稍内侧，呼气时响亮；右室奔马律则在剑突下或胸骨左缘第5肋间，吸气时响亮。②舒张晚期奔马律：又称收缩期前奔马律或房性奔马律，发生于S 4出现的时间，为增强的S 4。该奔马律的发生与心房收缩有关，是由于心室舒张末期压力增高或顺应性减退，以致心房为克服心室的充盈阻力而加强收缩所产生的异常心房音。多见于阻力负荷过重引起心室肥厚的心脏病，如高血压性心脏病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄等。听诊特点为音调较低，强度较弱，距S 2较远，较接近S 1（在S 1前约0.1s），在心尖部稍内侧听诊最清楚。③重叠型奔马律：为舒张早期和晚期奔马律在快速性心率或房室传导时间延长时在舒张中期重叠出现引起，使此额外音明显增强。当心率较慢时，两种奔马律可没有重叠，则听诊为4个心音，称舒张期四音律，常见于心肌病或心力衰竭。
b. 开瓣音：又称二尖瓣开放拍击声，常位于第二心音后0.05～0.06s，见于二尖瓣狭窄而瓣膜尚柔软时。由于舒张早期血液自高压力的左房迅速流入左室，导致弹性尚好的瓣叶迅速开放后又突然停止，使瓣叶振动引起的拍击样声音。听诊特点为音调高、历时短促而响亮、清脆，呈拍击样，在心尖内侧较清楚。开瓣音的存在可作为二尖瓣瓣叶弹性及活动尚好的间接指标，是二尖瓣分离术适应证的重要参考条件。
c. 心包叩击音：见于缩窄性心包炎，在S 2后约0.09～0.12s出现的中频、较响而短促的额外心音。为舒张早期心室快速充盈时，由于心包增厚，阻碍心室舒张以致心室在舒张过程中被迫骤然停止，导致室壁振动而产生的声音，在胸骨左缘最易闻及。
d. 肿瘤扑落音：见于心房黏液瘤患者，在心尖或其内侧胸骨左缘第3、4肋间，在S 2后约0.08～0.12s，出现时间较开瓣音晚，声音类似，但音调较低，且随体位改变。为黏液瘤在舒张期随血流进入左室，撞碰房、室壁和瓣膜，瘤蒂柄突然紧张产生振动所致。
B. 收缩期额外心音：心脏在收缩期也可出现额外心音，可分别发生于收缩早期或中、晚期。
a. 收缩早期喷射音：又称收缩早期喀喇音，为高频爆裂样声音，高调、短促而清脆，紧接于S 1后约0.05～0.07s，在心底部听诊最清楚。其产生机制为扩大的肺动脉或主动脉在心室射血时动脉壁振动，以及在主、肺动脉阻力增高的情况下半月瓣瓣叶用力开启，或狭窄的瓣叶在开启时突然受限产生振动所致。根据发生部位可分为肺动脉收缩期喷射音和主动脉收缩期喷射音。①肺动脉收缩期喷射音：在肺动脉瓣区最响，吸气时减弱，呼气时增强。见于肺动脉高压、原发性肺动脉扩张、轻中度肺动脉瓣狭窄和房间隔缺损、室间隔缺损等疾病。②主动脉收缩期喷射音：在主动脉瓣区听诊最响，可向心尖传导，不受呼吸影响。见于高血压、主动脉瘤、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全与主动脉缩窄等。当瓣膜钙化和活动减弱时，此喷射音可消失。
b. 收缩中、晚期喀喇音：高调、短促、清脆，如关门落锁的Ka-Ta样声音，在心尖区及其稍内侧最清楚，改变体位从下蹲到直立可使喀喇音在收缩期的较早阶段发生，而下蹲位或持续紧握指掌可使喀喇音发生时间延迟。喀喇音出现在S 1后0.08s者称收缩中期喀喇音，0.08s以上者为收缩晚期喀喇音。喀喇音可由房室瓣（多数为二尖瓣）在收缩中、晚期脱入左房，瓣叶突然紧张或其腱索的突然拉紧产生震动所致，这种情况临床上称为二尖瓣脱垂。由于二尖瓣脱垂可造成二尖瓣关闭不全，血液由左室反流至左房，因而二尖瓣脱垂患者可同时伴有收缩晚期杂音。收缩中、晚期喀喇音合并收缩晚期杂音也称二尖瓣脱垂综合征。
C. 医源性额外音：由于心血管病治疗技术的发展，人工器材的置入心脏，可导致额外心音。常见的主要有二种：人工瓣膜音和人工起搏音。
a. 人工瓣膜音：在置换人工金属瓣后均可产生瓣膜开关时撞击金属支架所致的金属乐音，音调高、响亮、短促。人工二尖瓣关瓣音在心尖部最响而开瓣音在胸骨左下缘最明显。人工主动脉瓣开瓣音在心底及心尖部均可听到，而关瓣音则仅在心底部闻及。
b. 人工起搏音：安置起搏器后有可能出现二种额外音：①起搏音：发生于S 1前约0.08～0.12s处，高频、短促、带喀喇音性质。在心尖内侧或胸骨左下缘最清楚。为起搏电极发放的脉冲电流刺激心内膜或心外膜电极附近的神经组织，引起局部肌肉收缩和起搏电极导管在心腔内摆动引起的振动所致。②膈肌音：发生在S 1之前，伴上腹部肌肉收缩，为起搏电极发放的脉冲电流刺激膈肌或膈神经引起膈肌收缩所产生。
几种主要的三音律和心音分裂的听诊特点比较
6）心脏杂音：
心脏杂音是指在心音与额外心音之外，在心脏收缩或舒张过程中的异常声音，杂音性质的判断对于心脏病的诊断具有重要的参考价值。
A. 杂音产生的机制：正常血流呈层流状态。在血流加速、异常血流通道、血管管径异常等情况下，可使层流转变为湍流或旋涡而冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振动而在相应部位产生杂音。
a. 血流加速：血流速度越快，就越容易产生旋涡，杂音也越响。例如剧烈运动、严重贫血、高热、甲状腺功能亢进等，使血流速度明显增加时，即使没有瓣膜或血管病变也可产生杂音，或使原有杂音增强。
b. 瓣膜口狭窄：血流通过狭窄处会产生湍流而形成杂音，是形成杂音的常见原因。如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、先天性主动脉缩窄等。此外，也可由于心腔或大血管扩张导致的瓣口相对狭窄，血流通过时也可产生旋涡，形成湍流而出现杂音。
c. 瓣膜关闭不全：心脏瓣膜由于器质性病变（畸形、粘连或穿孔等）形成的关闭不全或心腔扩大导致的相对性关闭不全，血液反流经过关闭不全的部位会产生旋涡而出现杂音，也是产生杂音的常见原因。如主动脉瓣关闭不全的主动脉瓣区舒张期杂音，高血压性心脏病左心室扩大导致的二尖瓣相对关闭不全的心尖区收缩期杂音。
d. 异常血流通道：在心腔内或大血管间存在异常通道，如室间隔缺损、动脉导管未闭等，血流经过这些异常通道时会形成旋涡而产生杂音。
e. 心腔异常结构：心室内乳头肌、腱索断裂的残端漂浮，均可能扰乱血液层流而出现杂音。
f. 大血管瘤样扩张：血液在流经该血管瘤（主要是动脉瘤）时会形成涡流而产生杂音。
B. 杂音的特性与听诊要点：杂音的听诊有一定的难度，应根据以下要点进行仔细分辨并分析。
a. 最响部位和传导方向：杂音最响部位常与病变部位有关，如杂音在心尖部最响，提示二尖瓣病变；杂音在主动脉瓣区或肺动脉瓣区最响，则分别提示为主动脉瓣或肺动脉瓣病变；如在胸骨左缘第3、4肋间闻及响亮而粗糙的收缩期杂音，应考虑室间隔缺损等。杂音的传导方向也有一定规律，如二尖瓣关闭不全的杂音多向左腋下传导，主动脉瓣狭窄的杂音向颈部传导，而二尖瓣狭窄的隆隆样杂音则局限于心尖区。由于许多杂音具有传导性，在心脏任何听诊区听到的杂音除考虑相应的瓣膜病变外，尚应考虑是否由其他部位传导所致。一般杂音传导得越远，则其声音将变得越弱，但性质仍保持不变。可将听诊器自某一听诊区逐渐移向另一听诊区，若杂音逐渐减弱，只在某一听诊区杂音最响，则可能仅是这一听诊区相应的瓣膜或部位有病变，其他听诊区的杂音是传导而来的。若移动时，杂音先逐渐减弱，而移近另一听诊区时杂音有增强且性质不相同，应考虑两个瓣膜或部位均有病变。
b. 心动周期中的时期：不同时期的杂音反映不同的病变。可分收缩期杂音、舒张期杂音、连续性杂音和双期杂音（收缩期与舒张期均出现但不连续的杂音）。还可根据杂音在收缩期或舒张期出现的早、晚而进一步分为早期、中期、晚期或全期杂音。一般认为，舒张期杂音和连续性杂音均为器质性杂音，而收缩期杂音则可能系器质性或功能性，应注意鉴别。
c. 性质：指由于杂音的不同频率而表现出音调与音色的不同。临床上常用于形容杂音音调的词为柔和、粗糙。杂音的音色可形容为吹风样、隆隆样（雷鸣样）、机器样、喷射样、叹气样（哈气样）、乐音样和鸟鸣样等。不同音调与音色的杂音，反映不同的病理变化。杂音的频率常与形成杂音的血流速度成正比。临床上可根据杂音的性质，推断不同的病变。如心尖区舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特征；心尖区粗糙的吹风样全收缩期杂音，常指示二尖瓣关闭不全；心尖区柔和而高调的吹风样杂音常为功能性杂音；主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样杂音为主动脉瓣关闭不全等。
d. 强度与形态：即杂音的响度及其在心动周期中的变化。收缩期杂音的强度一般采用Levine6级分级法，对舒张期杂音的分级也可参照此标准，但亦有只分为轻、中、重度三级。
杂音强度分级
杂音分级的记录方法：杂音级别为分子，6为分母；如响度为2级的杂音则记为2/6级杂音。
杂音形态是指在心动周期中杂音强度的变化规律，用心音图记录，构成一定的形态。常见的杂音形态有5种：①递增型杂音：杂音由弱逐渐增强，如二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音；②递减型杂音：杂音由较强逐渐减弱，如主动脉瓣关闭不全时的舒张期叹气样杂音；③递增递减型杂音：又称菱形杂音，即杂音由弱转强，再由强转弱，如主动脉瓣狭窄的收缩期杂音；④连续型杂音：杂音由收缩期开始，逐渐增强，高峰在S 2处，舒张期开始渐减，直到下一心动的S 1前消失，如动脉导管未闭的连续性杂音；⑤一贯型杂音：强度大体保持一致，如二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音。
e. 体位、呼吸和运动对杂音的影响：采取某一特定的体位或体位改变、运动后、深吸气或呼气、屏气等动作可使某些杂音增强或减弱，有助于杂音的判别。①体位：左侧卧位可使二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音更明显；前倾坐位时，易于闻及主动脉瓣关闭不全的叹气样杂音；仰卧位则二尖瓣、三尖瓣与肺动脉瓣关闭不全的杂音更明显。此外，迅速改变体位，由于血流分布和回心血量的改变也可影响杂音的强度，如从卧位或下蹲位迅速站立，使瞬间回心向量减少，从而使二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全及肺动脉瓣狭窄与关闭不全的杂音均减轻，而肥厚型梗阻性心肌病的杂音则增强。②呼吸：深吸气时，胸腔负压增加，回心血量增多和右心室排血量增加，从而使与右心相关的杂音增强，如三尖瓣或肺动脉瓣狭窄与关闭不全。如深吸气后紧闭声门并用力作呼气动作（Valsalva动作）时，胸腔压力增高，回心血量减少，经瓣膜产生的杂音一般都减轻，而肥厚型梗阻性心肌病的杂音则增强。③运动：使心率增快，心搏增强，在一定的心率范围内亦使杂音增强。
C. 杂音的临床意义：杂音的听取对心血管病的诊断与鉴别诊断有重要价值。但是，有杂音不一定有心脏病，有心脏病也可无杂音。根据产生杂音的心脏部位有无器质性病变可区分为器质性杂音与功能性杂音；根据杂音的临床意义又可以分为病理性杂音和生理性杂音（包括无害性杂音）。器质性杂音是指杂音产生部位有器质性病变存在，而功能性杂音包括：①生理性杂音；②全身性疾病造成的血流动力学改变产生的杂音（如甲状腺功能亢进使血流速度明显增加）；③有心脏病理意义的相对性关闭不全或狭窄引起的杂音（也可称相对性杂音）。后者心脏局部虽无器质性病变，但它与器质性杂音又可合称为病理性杂音。应该注意的是，生理性杂音必须符合以下条件：只限于收缩期、心脏无增大、杂音柔和、吹风样、无震颤。
生理性与器质性收缩期杂音的鉴别要点
根据杂音出现在心动周期中的时期与部位，将杂音的特点和临床意义分述如下：
a. 收缩期杂音
二尖瓣区：①功能性：常见于运动、发热、贫血、妊娠与甲状腺功能亢进等。杂音性质柔和、吹风样、强度2/6级，时限短，较局限。具有心脏病理意义的功能性杂音有左心增大引起的二尖瓣相对性关闭不全，如高血压性心脏病、冠心病、贫血性心脏病和扩张型心肌病等，杂音性质较粗糙、吹风样、强度2～3/6级，时限较长，可有一定的传导。②器质性：主要见于风湿性心瓣膜病二尖瓣关闭不全等，杂音性质粗糙、吹风样、高调，强度≥3/6级，持续时间长，可占全收缩期，甚至遮盖S 1，并向左腋下传导。
主动脉瓣区：①功能性：见于升主动脉扩张，如高血压和主动脉粥样硬化。杂音柔和，常有A 2亢进。②器质性：多见于各种病因的主动脉瓣狭窄。杂音为典型的喷射性收缩中期杂音，响亮而粗糙，递增递减型，向颈部传导，常伴有震颤，且A 2减弱。
肺动脉瓣区：①功能性：其中生理性杂音在青少年及儿童中多见，呈柔和、吹风样，强度在2/6级以下，时限较短。心脏病理情况下的功能性杂音，为肺淤血及肺动脉高压导致肺动脉扩张产生的肺动脉瓣相对性狭窄的杂音，听诊特点与生理性类似，杂音强度较响，P 2亢进，见于二尖瓣狭窄、先天性心脏病的房间隔缺损等。②器质性：见于肺动脉瓣狭窄，杂音呈典型的收缩中期杂音，喷射性、粗糙、强度≥3/6级，常伴有震颤且P 2减弱。
三尖瓣区：①功能性：多见于右心室扩大的患者，如二尖瓣狭窄、肺心病，因右心室扩大导致三尖瓣相对性关闭不全。杂音为吹风样、柔和，吸气时增强，一般在3/6级以下，可随病情好转、心腔缩小而减弱或消失。由于右心室增大，杂音部位可移向左侧近心尖处，需注意与二尖瓣关闭不全的杂音鉴别。②器质性：极少见，听诊特点与器质性二尖瓣关闭不全类似，但不传至腋下，可伴颈静脉和肝脏收缩期搏动。
其他部位：①功能性：在胸骨左缘第2、3、4肋间，部分青少年中可闻及生理性（无害性）杂音，可能系左或右心室将血液排入主或肺动脉时产生的紊乱血流所致。杂音1～2/6级、柔和、无传导，平卧位吸气时杂音易闻及，坐位时杂音减轻或消失。②器质性：常见的有胸骨左缘第3、4肋间响亮而粗糙的收缩期杂音伴震颤，有时呈喷射性，提示室间隔缺损等。
b. 舒张期杂音
二尖瓣区：①功能性：主要见于中、重度主动脉瓣关闭不全，导致左室舒张期容量负荷过高，使二尖瓣基本处于半关闭状态，呈现相对狭窄而产生杂音，称Austin Flint杂音。应注意与器质性二尖瓣狭窄的杂音鉴别。②器质性：主要见于风湿性心瓣膜病的二尖瓣狭窄。听诊特点为心尖S 1亢进，局限于心尖区的舒张中、晚期低调、隆隆样、递增型杂音，平卧或左侧卧位易闻及，常伴震颤。
二尖瓣区舒张期杂音的鉴别
主动脉瓣区：主要见于各种原因的主动脉瓣关闭不全所致的器质性杂音。杂音呈舒张早期开始的递减型柔和叹气样的特点，常向胸骨左缘及心尖传导，于主动脉瓣第二听诊区、前倾坐位、深呼气后暂停呼吸最清楚。常见原因为风湿性心瓣膜病或先天性心脏病的主动脉瓣关闭不全、特发性主动脉瓣脱垂、梅毒性升主动脉炎和马方综合征所致主动脉瓣关闭不全。
肺动脉瓣区：器质性病变引起者极少，多由于肺动脉扩张导致相对性关闭不全所致的功能性杂音。杂音柔和、较局限、呈舒张期递减型、吹风样，于吸气末增强，常合并P 2亢进，称Graham steell杂音，常见于二尖瓣狭窄伴明显肺动脉高压。
三尖瓣区：局限于胸骨左缘第4、5肋间，低调隆隆样，深吸气末杂音增强，见于三尖瓣狭窄，极为少见。
c. 连续性杂音：常见于先天性心脏病动脉导管未闭。杂音粗糙、响亮似机器转动样，持续于整个收缩与舒张期，其间不中断，掩盖S 2。在胸骨左缘第2肋间稍外侧闻及，常伴有震颤。此外，先天性心脏病主肺动脉间隔缺损也可有类似杂音，但位置偏内而低，约在胸骨左缘第3肋间。冠状动静脉瘘、冠状动脉窦瘤破裂也可出现连续性杂音，但前者杂音柔和；后者有冠状动脉窦瘤破裂的急性病史。
7）心包摩擦音：
指脏层与壁层心包由于生物性或理化因素致纤维蛋白沉积而粗糙，以致在心脏搏动时产生摩擦而出现的声音。音质粗糙、高音调、搔抓样、比较表浅，类似纸张摩擦的声音。在心前区或胸骨左缘第3、4肋间最响亮，坐位前倾及呼气末更明显。典型者摩擦音的声音呈三相：心房收缩—心室收缩—心室舒张期，但多为心室收缩—心室舒张的双期摩擦音，有时也可仅出现在收缩期。
心包摩擦音与心搏一致，屏气时摩擦音仍存在，可据此与胸膜摩擦音相鉴别。见于各种感染性心包炎，也可见于急性心肌梗死、尿毒症、心脏损伤后综合征和系统性红斑狼疮等非感染性情况。当心包腔有一定积液量后，摩擦音可消失。
（七）血管杂音及周围血管征
1.静脉杂音由于静脉压力低，不易出现涡流，故杂音一般多不明显。临床较有意义的有颈静脉营营声（无害性杂音），在颈根部近锁骨处，甚至在锁骨下，尤其是右侧可出现低调、柔和、连续性杂音，坐位及站立明显，系颈静脉血液快速回流入上腔静脉所致。以手指压迫颈静脉暂时中断血流，杂音可消失，属无害性杂音。应注意与甲状腺功能亢进之血管杂音和某些先天性心脏病的杂音鉴别。此外，肝硬化门静脉高压引起腹壁静脉曲张时，可在脐周或上腹部闻及连续性静脉营营声。
2.动脉杂音多见于周围动脉、肺动脉和冠状动脉。如甲状腺功能亢进症在甲状腺侧叶的连续性杂音临床上极为多见，提示局部血流丰富；多发性大动脉炎的狭窄病变部位可听到收缩期杂音；动脉狭窄时，在上腹部或腰背部闻及收缩期杂音；肺内动静脉瘘时，在胸部相应部位有连续性杂音；外周动静脉瘘时则在病变部位出现连续性杂音；冠状动静脉瘘时可在胸骨中下端出现较表浅而柔和的连续性杂音或双期杂音，部分以舒张期更为显著。还有在正常儿童及青年，锁骨上可有轻而短的呈递增递减型收缩期杂音，当双肩向后高度伸展可使杂音消失。该杂音发生原理尚不明确，可能来源于主动脉弓的头臂分支。
3.周围血管征脉压增大除可触及水冲脉外，还有枪击音、Duroziez双重杂音、毛细血管搏动征等体征。
（1）枪击音：在外周较大动脉表面，常选择股动脉，轻放听诊器膜型体件时可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。
（2）Duroziez双重杂音：以听诊器钟型体件稍加压力于股动脉，并使体件开口方向稍偏向近心端，可闻及收缩期与舒张期双期吹风样杂音。
（3）毛细血管搏动征：用手指轻压患者指甲末端或以玻片轻压患者口唇黏膜，使局部发白，当心脏收缩和舒张时则发白的局部边缘发生有规律的红、白交替改变即毛细血管搏动征。
凡体检时发现上述体征及水冲脉可统称周围血管征阳性，主要见于主动脉瓣重度关闭不全、甲状腺功能亢进和严重贫血等。
四、结束步骤
1.告知患者检查已结束。
2.帮助患者整理好衣服。

第五节　腹部检查

一、器械准备
听诊器、手表等。
二、操作准备
1.嘱患者排空膀胱，低枕仰卧位，双手自然置于身体两侧，充分暴露全腹，上自剑突，下至耻骨联合，躯体其他部分遮蔽。
2.注意保暖，暴露时间不宜过长。
3.保持光线充足而柔和。
4.检查前医生应遵循“七步洗手法”洗手并擦干。
5.与患者充分沟通，缓解患者的紧张情绪。
三、操作步骤
（一）腹部的体表标志及分区
1.体表标志
肋弓下缘、剑突、腹上角、脐、髂前上棘、腹直肌外侧缘、腹中线、腹股沟韧带、耻骨联合、肋脊角。
2.腹部分区
（1）四区分法：
右上腹部、右下腹部、左上腹部、左下腹部。
（2）九区分法：
右上腹部、右侧腹部、右下腹部、上腹部、中腹部、下腹部、左上腹部、左侧腹部、左下腹部。
（二）视诊
1.被检查者平仰卧，充分暴露全腹，双腿屈曲，嘱被检查者放松腹肌，检查者在其右侧，按顺序自上而下观察，必要时将视线降至腹平面，从侧面切线方向进行观察。
2.视诊的内容
（1）观察腹部外形是否对称，有无全腹或局部的膨隆或凹陷，有腹部肿块或腹水时，应注意测量腹围的大小。
1）正常腹部外形：在发育营养良好的青壮年和运动员平卧时，前腹壁大致处于肋缘至耻骨联合同一平面或略为低凹，称为腹部平坦，坐起时脐以下部分稍前凸。
2）全腹膨隆：平卧时前腹壁明显隆凸于肋缘与耻骨联合的平面，称为全腹膨隆。
全腹膨隆时，常需测量腹围，观察膨隆程度和变化。测量方法是让被检查者排尿后，取平卧位，用软尺经脐绕腹一周，所测得周长即为腹围，通常以厘米为单位。
3）局部膨隆：腹腔内脏器肿大、腹内肿瘤、炎性包块、胃或肠曲胀气，局限性积液、腹壁上肿物等在病变处可见前腹壁局部隆起，称为局部膨隆。应注意膨隆的部位、外形、是否随呼吸或体位而移动、有无搏动等。
4）全腹凹陷：仰卧位时见前腹壁明显低于肋缘与耻骨联合的平面称腹部凹陷。
5）局部凹陷：较少见，可见于腹壁疝（白线疝、脐疝、腹股沟疝或切口疝）和手术后腹壁瘢痕。
（2）观察呼吸运动形式、幅度。
腹式呼吸减弱：见于腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠；腹式呼吸消失：见于胃肠道穿孔所致的急性腹膜炎或膈肌麻痹等；腹式呼吸增强：不多见，常为癔症性呼吸或胸腔疾病（大量积液）。
（3）腹壁静脉
1）正常人一般不显露，少数正常人可表现为静脉显露；异常：扩张、曲张，常见于门脉高压或上、下腔静脉梗阻等。
2）检查静脉血流方向方法：指压法。①门静脉阻塞：以脐为中心向四周；②上腔静脉阻塞：静脉血流由上向下；③下腔静脉阻塞：静脉血流由下向上。
（4）胃肠型及蠕动波：正常时看不出，胃肠梗阻时可见。
（5）观察皮肤（皮疹、色素、腹纹、瘢痕、体毛）、疝、上腹部搏动等。
（三）触诊
1.触诊方法
（1）检查者立于被检查者的右侧，前臂应在腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。
（2）从左下腹开始，逆时针方向进行触诊，触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁。
（3）检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动。
（4）边触诊边观察患者的反应，对精神紧张者及有痛苦者给予安慰和解释。
2.触诊内容
（1）腹部紧张度正常时柔软，①紧张度增加：因腹膜受刺激而痉挛；②板状腹：急性胃肠道穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜刺激而引起腹肌痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板；③揉面感：腹壁柔软而具抵抗力，不易压陷，多见于结核性腹膜炎、癌性腹膜炎；④局部腹肌紧张：多见于急性胆囊炎、急性阑尾炎。⑤减低或消失：见于慢性消耗性疾病，大量放腹水后，腹肌瘫痪等。
（2）压痛及反跳痛
1）压痛点：麦氏点，胆囊压痛点，上、中输尿管点，季肋点，肋骨点，肋腰点。
2）反跳痛：检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，被检查者感觉腹痛骤然加重。
（3）脏器的触诊
1）肝脏触诊：①单手触诊：检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的下方。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。在右锁骨中线及前正中线分别触诊肝缘，并测量其与肋缘或剑突根部的距离。②双手触诊：检查者右手位置同单手触诊法，而左手托住被检查者右背部第12肋与髂嵴之间脊柱旁肌肉的外侧，触诊时左手向上推。③钩手触诊法：适用于儿童及腹壁薄软者，触诊时检查者位于患者右肩旁，面向其足部，将右手掌搭在其左前胸下部，右手第2～5指并拢弯曲呈钩状，嘱患者做深腹式呼吸动作。④肝脏触诊注意描述：大小、质地、边缘和表面状态、压痛、搏动、肝区摩擦感、肝震颤。
2）脾脏触诊：①患者仰卧位，两腿稍屈曲，检查者左手绕过腹前方，手掌置于左胸下部第9～11肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于脐部，与左肋弓大致成垂直方向，自脐平面开始配合呼吸，如同肝脏触诊一样，迎接脾尖，直至触及脾缘或左肋缘为止。②当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧卧位，双下肢屈曲，此时用双手触诊法更易触到脾脏。③临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm，为轻度肿大；超过2cm至脐水平线以上，为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。④触到脾脏后，除应注意大小外，还应注意质地、边缘、表面情况、有无压痛、摩擦感。⑤轻度肿大：见于慢性肝炎、伤寒、粟粒性结核、败血症等；中度肿大：见于肝硬化、疟疾后遗症、慢性溶血性黄疸；高度肿大：见于慢性粒细胞性白血病，骨髓纤维化。
3）胆囊触诊：可用单手滑行触诊法或钩指触诊法进行。
正常时胆囊隐存于肝之后，不能触及。胆囊肿大时方超过肝缘及肋缘，此时可在右肋缘下、腹直肌外缘处触到。肿大的胆囊一般呈梨形或卵圆形，有时较长呈布袋形，表面光滑，张力较高，常有触痛，随呼吸上下移动。如肿大胆囊呈囊性感，并有明显压痛，常见于急性胆囊炎。胆囊肿大呈囊性感，无压痛者，见于壶腹周围癌。胆囊肿大，有实性感者，见于胆囊结石或胆囊癌。
胆囊疾患时，其肿大情况亦有不同，有时胆囊有炎症，但未肿大到肋缘以下，触诊不能查到胆囊，此时可探测胆囊触痛。检查时医师以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气终止称Murphy征阳性。在胆总管结石胆道阻塞时，可发生明显黄疸，但胆囊常不肿大，乃因胆囊多有慢性炎症，囊壁因纤维化而皱缩，且与周围组织粘连而失去移动性所致。由于胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞、黄疸进行性加深，胆囊也显著肿大，但无压痛，称为Courvoisier征阳性。
4）肾脏触诊：检查肾脏一般用双手触诊法。可采取平卧位或立位。卧位触诊右肾时，嘱患者两腿屈曲并做较深腹式呼吸。医师立于患者右侧，以左手掌托起其右腰部，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋缘进行深部触诊右肾，于患者吸气时双手夹触肾脏。如触到光滑钝圆的脏器，可能为肾下极，如能在双手间握住更大部分，则略能感知其蚕豆状外形，握住时患者常有酸痛或类似恶心的不适感。触诊左肾时，左手越过患者腹前方从后面托起左腰部，右手掌横置于患者左上腹部，依前法双手触诊左肾。如患者腹壁较厚或配合动作不协调，以致右手难以压向后腹壁时，可采用下法触诊：患者吸气时，用左手向前冲击后腰部，如肾下移至两手之间时，则右手有被顶推的感觉；与此相反，也可用右手指向左手方向腰部做冲击动作，左手也可有同样的感觉而触及肾脏。如卧位未触及肾脏，还可让患者站立床旁，医生于患者侧面用两手前后联合触诊肾脏。当肾下垂或游走肾时，立位较易触到。正常人肾脏一般不易触及，有时可触到右肾下极。身材瘦长者，肾下垂、游走肾或肾脏代偿性增大时，肾脏较易触到。在深吸气时能触到1/2以上的肾脏即为肾下垂。有时右侧肾下垂易误认为肝大，左侧肾下垂易误认为脾肿大，应注意鉴别。如肾下垂明显并能在腹腔各个方向移动时称为游走肾。肾脏肿大见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。当肾盂积水或积脓时，肾脏的质地柔软而富有弹性，有时有波动感。多囊肾时，一侧或两侧肾脏为不规则形增大，有囊性感。肾肿瘤则表面不平，质地坚硬。
当肾脏和尿路有炎症或其他疾病时，可在相应部位出现压痛点：①季肋点（前肾点）：第10肋骨前端，右侧位置稍低，相当于肾盂位置；②上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘；③中输尿管点：在髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处；④肋脊点：背部第12肋骨与脊柱的交角（肋脊角）的顶点；⑤肋腰点：第12肋骨与腰肌外缘的交角（肋腰角）顶点。
肋脊点和肋腰点是肾脏一些炎症性疾患，如肾盂肾炎、肾脓肿和肾结核等常出现的压痛部位。如炎症深隐于肾实质内，可无压痛而仅有叩击痛。季肋点压痛亦提示肾脏病变。上输尿管点或中输尿管点出现压痛，提示输尿管结石、结核或化脓性炎症。
5）膀胱触诊：膀胱触诊一般采用单手滑行法。在仰卧屈膝情况下医师以右手自脐开始向耻骨方向触摸，触及肿块后应详察其性质，以便鉴别其为膀胱、子宫或其他肿物。膀胱增大多由积尿所致，呈扁圆形或圆形，触之囊性感，不能用手推移。按压时憋胀有尿意，排尿或导尿后缩小或消失。膀胱胀大最多见于尿道梗阻（如前列腺肥大或癌）、脊髓病（如截瘫）所致的尿潴留。也见于昏迷患者、腰椎或骶椎麻醉后、手术后局部疼痛患者。如长期尿潴留致膀胱慢性炎症，导尿后膀胱亦常不能完全回缩。当膀胱有结石或肿瘤时，如果腹壁菲薄柔软，有时用双手触诊法，右手示指戴手套插入直肠内向前方推压，左手四指在耻骨联合上施压，可在腹腔的深处耻骨联合的后方触到肿块。
6）胰腺触诊：胰腺位于腹膜后，位置深而柔软，故不能触及。当胰腺有病变时，则可在上腹部出现体征。在上腹中部或左上腹有横行呈带状压痛及肌紧张，并涉及左腰部者，提示胰腺炎症；如起病急同时有左腰部皮下淤血而发蓝，则提示急性出血坏死型胰腺炎。如在上腹部触及质硬而无移动性横行条索状的肿物时，应考虑为慢性胰腺炎。如呈坚硬块状，表面不光滑似有结节，则可能为胰腺癌。癌发生于胰头部者，可出现梗阻性黄疸及胆囊肿大而无压痛（即Courvoisier征阳性）。在上腹部肋缘下或左上腹部触到囊性肿物，多为胰腺假性囊肿。
7）腹部包块：正常腹部可触及腹直肌肌腹及腱划、腰椎椎体及骶骨岬、乙状结肠粪块、横结肠、盲肠。异常包块应注意部位、大小、质地、状态、压痛、搏动、移动度。
8）液波震颤：
冲击触诊法：患者平卧，双腿屈曲，放松腹壁，检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁。当腹腔内有大量游离液体时，如用手指叩击腹部，手掌有液体冲击波动的感觉，为防止腹壁本身的振动传至对侧，可让另一人手掌尺侧缘压于脐部腹中线上。常见于大量腹水者（3000～4000ml左右）。
9）振水音：患者仰卧，检查者以一耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，可听到气、液撞击的声音。清晨空腹或餐后6～8小时以上可闻及此音，提示幽门梗阻或胃扩张。
（四）叩诊
腹部叩诊的主要作用在于叩知某些脏器的大小和叩痛，胃肠道充气情况，腹腔内有无积气、积液和肿块等。直接叩诊法和间接叩诊法均可应用于腹部，但一般多采用间接叩诊法，因其较为准确，可靠。
1.腹部叩诊音正常情况下，腹部叩诊大部分区域均为鼓音，只有肝、脾所在部位，增大的膀胱和子宫占据的部位，以及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音。当肝、脾或其他脏器极度肿大，腹腔内肿瘤或大量腹水时，鼓音范围缩小，病变部位可出现浊音或实音。当胃肠高度胀气和胃肠穿孔致气腹时，则鼓音范围明显增大或出现于不应有鼓音的部位（如肝浊音界内）。叩诊可从左下腹开始逆时针方向至右下腹部，再至脐部，借此可获得腹部叩诊音的总体印象。
2.肝脏及胆囊叩诊
（1）用叩诊法确定肝上界时，一般都是沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部。叩指用力要适当，勿过轻或过重。当由清音转为浊音时，即为肝上界。此处相当于被肺遮盖的肝顶部，故又称肝相对浊音界。再向下叩1～2肋间，则浊音变为实音，此处的肝脏不再被肺所遮盖而直接贴近胸壁，称肝绝对浊音界（亦为肺下界）。
（2）确定肝下界时，最好由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩，由鼓音转为浊音处即是。因肝下界与胃、结肠等重叠，很难叩准，故多用触诊或叩听法确定。一般叩得的肝下界比触得的肝下缘高1～2cm，但若肝缘明显增厚，则两项结果较为接近。
（3）在确定肝的上下界时要注意体型，匀称体型者的正常肝脏在右锁骨中线上，其上界在第5肋间，下界位于右季肋下缘。二者之间的距离为肝上下径，约为9～11cm；在右腋中线上，其上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平；在右肩胛线上，其上界为第10肋间。矮胖体型者肝上下界均可高一个肋间，瘦长体型者则可低一个肋间。
（4）肝浊音界扩大见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血和多囊肝等。肝浊音界缩小见于急性重型肝炎、肝硬化和胃肠胀气等。肝浊音界消失代之以鼓音者，多由于肝表面有气体所致，是急性胃肠穿孔的一个重要征象，但也可见于腹部大手术后数日内，间位结肠（结肠位于肝与横膈之间）、全内脏转位。肝浊音界向上移位见于右肺纤维化、右下肺不张及气腹鼓肠等。肝浊音界向下移位见于肺气肿、右侧张力性气胸等。膈下脓肿时，由于肝下移和膈升高，肝浊音区也扩大，但肝脏本身并未增大。肝区叩击痛对于诊断肝炎、肝脓肿或肝癌有一定的意义。
（5）胆囊位于深部，且被肝脏遮盖，临床上不能用叩诊检查其大小，仅能检查胆囊有无叩击痛，胆囊区叩击痛为胆囊炎的重要体征。
3.胃泡鼓音区及脾叩诊
（1）胃泡鼓音区（Traube区）：位于左前胸下部肋缘以上，约呈半圆形，为胃底穹隆含气而形成。其上界为横膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘。正常情况下胃泡鼓音区应该存在（除非在饱餐后），大小则受胃内含气量的多少和周围器官组织病变的影响，有调查正常人Traube区长径中位数为9.5cm（5.0～13.0cm），宽径为6.0cm（2.7～10.0cm），可作参考。此区明显缩小或消失可见于中、重度脾肿大，左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶肿大（不会使鼓音区完全消失），也见于急性胃扩张或溺水患者。
（2）当脾脏触诊不满意或在左肋下触到很小的脾缘时，宜用脾脏叩诊进一步检查脾大小。脾浊音区的叩诊宜采用轻叩法，在左腋中线上进行。正常时在左腋中线第9～11肋之间叩到脾浊音，其长度约为4～7cm，前方不超过腋前线。脾浊音区扩大见于各种原因所致之脾肿大。脾浊音区缩小见于左侧气胸、胃扩张、肠胀气等。
4.移动性浊音
（1）腹腔内有较多的液体存留时，因重力作用，液体多潴积于腹腔的低处，故在此处叩诊呈浊音。检查时先让患者仰卧，腹中部由于含气的肠管在液面浮起，叩诊呈鼓音，两侧腹部因腹水积聚叩诊呈浊音。检查者自腹中部脐水平面开始向患者左侧叩诊，发现浊音时，板指固定不动，嘱患者右侧卧，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动。同样方法向右侧叩诊，叩得浊音后嘱患者左侧卧，核实浊音是否移动。这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音。
（2）当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，即可查出移动性浊音。如果腹水量少，用以上方法不能查出时，若病情允许可让患者取肘膝位，使脐部处于最低部位。由侧腹部向脐部叩诊，如由鼓音转为浊音，则提示有腹水的可能（即水坑征）。也可让患者站立，如下腹部积有液体而呈浊音，液体的上界呈一水平线，在此水平线上为浮动的肠曲，叩诊呈鼓音。
下列情况易误为腹水，应注意鉴别：
1）肠梗阻时肠管内有大量液体潴留，可因患者体位的变动，出现移动性浊音，但常伴有肠梗阻的征象。
2）巨大的卵巢囊肿，可使腹部出现大面积浊音，其浊音非移动性，鉴别点如下：①卵巢囊肿所致浊音，于仰卧时常在腹中部，鼓音区则在腹部两侧，这是由于肠管被卵巢囊肿压挤至两侧腹部所致；②卵巢囊肿的浊音不呈移动性；③尺压试验也可鉴别，即当患者仰卧时，用一硬尺横置于腹壁上，检查者两手将尺下压，如为卵巢囊肿，则腹主动脉的搏动可经囊肿壁传到硬尺，使尺发生节奏性跳动；如为腹水，则搏动不能被传导，硬尺无此种跳动。
5.肋脊角叩击痛主要用于检查肾脏病变。检查时，患者采取坐位或侧卧位，医师用左手掌平放在其肋脊角处（肾区），右手握拳用由轻到中等的力量叩击左手背。正常时肋脊角处无叩击痛，当有肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，肾区有不同程度的叩击痛。
6.膀胱叩诊当膀胱触诊结果不满意时，可用叩诊来判断膀胱膨胀的程度。叩诊在耻骨联合上方进行，通常从上往下，由鼓音转成浊音。膀胱空虚时，因耻骨上方有肠管存在，叩诊呈鼓音，叩不出膀胱的轮廓。当膀胱内有尿液充盈时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区。女性在妊娠时子宫增大，子宫肌瘤或卵巢囊肿时，在该区叩诊也呈浊音，应予鉴别。排尿或导尿后复查，如浊音区转为鼓音，即为尿潴留所致膀胱增大。腹水时，耻骨上方叩诊也可有浊音区，但此区的弧形上缘凹向脐部，而膀胱肿大时浊音区的弧形上缘凸向脐部。
（五）腹部听诊
1.肠鸣音听诊
通常以右下腹部作为肠鸣音听诊点，肠鸣音大约4～5次/分。肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢；肠鸣音消失：3～5分钟听不到肠鸣音。
2.腹部血管杂音
腹部血管杂音分为动脉性和静脉性杂音，动脉性杂音听诊部位常在腹中部或腹部一侧；静脉性杂音听诊部位常在脐周或上腹部。
3.摩擦音
正常人腹部听诊不应听到摩擦音。若闻摩擦音应注意其相关的病变。
4.搔刮试验
搔刮试验用于肝下缘触诊不清楚时，以协助测定肝下缘。患者取仰卧位，医师左手持听诊器膜型体件置于右肋缘肝脏表面上，右手示指在上腹部沿听诊器膜型体件半圆形等距离搔刮腹壁，当其未达肝缘时，只听到遥远而轻微的声音，当搔刮至肝脏表面时，声音明显增强且近耳。此法用于腹壁较厚或不能满意地配合触诊的患者，有时用于鉴别右上腹肿物是否为肿大的肝脏。
四、结束步骤
1.告知患者检查已结束。
2.帮助患者整理好衣服。

第六节　生殖器、肛门、直肠检查

一、器械准备
一次性手套、润滑剂等。
二、操作准备
1.嘱患者排空膀胱，双手自然置于身体两侧，充分暴露下身，双下肢呈外展位。
2.注意保护患者隐私。
3.保持光线充足而柔和。
4.检查前医生应遵循“七步洗手法”洗手并擦干。
5.与患者充分沟通，缓解患者的紧张情绪。
三、操作步骤
（一）女性生殖器检查
女性生殖器包括内外两部分，一般情况下女性患者的生殖器不作常规检查如全身性疾病疑有局部表现时可作外生殖器检查，疑有妇产科疾病时应由妇产科医师进行检查。检查时患者应排空膀胱，暴露下身，仰卧于检查台上，两腿外展、屈膝，医师戴无菌手套进行检查。
1.外生殖器
（1）阴阜：
位于耻骨联合前面，为皮下脂肪丰富、柔软的脂肪垫。性成熟后皮肤有阴毛，呈倒三角形分布，为女性第二性征。若阴毛先浓密后脱落而明显稀少或缺如，见于性功能减退症或希恩病等；阴毛明显增多，呈男性分布，多见于肾上腺皮质功能亢进。
（2）大阴唇：
为一对纵行长圆形隆起的皮肤皱襞，皮下组织松软，富含脂肪及弹力纤维。性成熟后表面有阴毛，未生育妇女两侧大阴唇自然合拢遮盖外阴；经产妇两侧大阴唇常分开；老年人或绝经后则常萎缩。
（3）小阴唇：
小阴唇表面光滑、呈浅红色或褐色，前端融合后包绕阴蒂，后端彼此会合形成阴唇系带。小阴唇炎症时常有红肿疼痛。局部色素脱失见于白斑症；若有结节、溃烂应考虑癌变可能。如有乳突状或蕈样突起见于尖锐湿疣。
（4）阴蒂：
为两侧小阴唇前端会合处与大阴唇前连合之间的隆起部分，阴蒂过小见于性发育不全；过大应考虑两性畸形；红肿见于外阴炎症。
（5）阴道前庭：
为两侧小阴唇之间的菱形裂隙，前部有尿道口，后部有阴道口。前庭大腺分居于阴道口两侧，如黄豆粒大，开口于小阴唇与处女膜的沟内。如有炎症则局部红肿、硬痛并有脓液溢出。肿大明显而压痛轻，可见于前庭大腺囊肿。
2.内生殖器
（1）阴道检查：医师用拇、示指分开两侧小阴唇，在前庭后部可见阴道外口，其周围有处女膜。处女膜外形有不同类型，未婚女性一般不作阴道检查，但已婚妇女有指征者不能省略该项检查。正常阴道黏膜呈浅红色，柔软、光滑。检查时应注意其紧张度，有无瘢痕、肿块、分泌物、出血等并观察宫颈有无溃烂及新生物形成。
（2）子宫为中空的肌质器官，位于骨盆腔中央，呈倒梨形。触诊子宫应以双合诊法进行检查。正常宫颈表面光滑，妊娠时质软着紫色，检查时应注意宫颈有无充血、糜烂、肥大及息肉。环绕宫颈周围的阴道分前后，左右穹隆，后穹隆最深，为诊断性穿刺的部位。正常成年未孕子宫长约7.5cm，宽4cm，厚约2.5cm；产后妇女子宫增大，触之较韧，光滑无压痛，子宫体积匀称性增大见于妊娠；非匀称性增大见于各种肿瘤。
（3）输卵管长约8～14cm。正常输卵管表面光滑、质韧无压痛。输卵管肿胀、增粗或有结节，弯曲或僵直，且常与周围组织粘连、固定，明显触压痛者，多见于急、慢性炎症或结核。明显肿大可为输卵管积脓或积水。
（4）卵巢为一对扁椭圆形性腺，成人女性的卵巢约4cm×3cm×1cm大小，表面光滑、质软。绝经后萎缩变小、变硬；卵巢触诊多用双合诊，增大有压痛常见于卵巢炎症；卵巢囊肿常可出现卵巢不同程度肿大。
（二）肛门与直肠检查
1.直肠肛管下端在体表的开口为肛门，位于会阴中心体与尾骨尖之间。肛门与直肠的检查方法简便，检查肛门与直肠时可根据病情需要，让患者采取不同的体位，以便达到所需的检查目的，常用的体位有：
（1）肘膝位：患者两肘关节屈曲，置于检查台上，胸部尽量靠近检查台，两膝关节屈曲成直角跪于检查台上，臀部抬高。此体位最常用于前列腺、精囊及内镜检查。
（2）左侧卧位：患者取左侧卧位，右腿向腹部屈曲，左腿伸直，臀部靠近检查台右边。医师位于患者背后进行检查。该体位适用于病重、年老体弱或女性患者。
（3）仰卧位或截石位：患者仰卧于检查台上，臀部垫高，两腿屈曲、抬高并外展。适用于重症体弱患者或膀胱直肠窝的检查，亦可进行直肠双合诊，即右手示指在直肠内，左手在下腹部，双手配合，以检查盆腔脏器的病变情况。
（4）蹲位；患者下蹲呈排大便的姿势，屏气向下用力。适用于检查直肠脱出、内痔及直肠息肉等。
2.肛门与直肠检查所发现的病变如肿块、溃疡等应按时针方向进行记录，并注明检查时患者所取体位。肘膝位时肛门后正中点为12点钟位，前正中点为6点钟位，而仰卧位的时钟位则与此相反。
3.肛门与直肠的检查方法以视诊、触诊为主，辅以内镜检查。
（1）视诊
1）医师用手分开患者臀部，观察肛门及其周围皮肤颜色及皱褶，正常颜色较深，皱褶自肛门向外周呈放射状。让患者提肛收缩肛门时括约肌皱褶更明显，作排便动作时皱褶变浅。还应观察肛门周围有无脓血、黏液、肛裂、外痔、瘘管口或脓肿等。
2）肛门闭锁与狭窄多见于新生儿先天性畸形；因感染、外伤或手术引起的肛门狭窄，常可在肛周发现瘢痕。
3）肛门瘢痕与红肿肛门周围瘢痕，多见于外伤或手术后；肛门周围有红肿及压痛，常为肛门周围炎症或脓肿。
4）肛裂　检查时肛门常可见裂口，触诊时有明显触压痛。
5）痔多见于成年人，患者常有大便带血、痔块脱出、疼痛或瘙痒感。内痔位于齿状线以上，表面被直肠下端黏膜所覆盖，在肛门内口可查到柔软的紫红色包块，排便时可突出肛门口外；外痔位于齿状线以下，表面被肛管皮肤所覆盖，在肛门外口可见紫红色柔软包块；混合痔是齿状线上、下均可发现紫红色包块，下部被肛管皮肤所覆盖，具有外痔与内痔的特点。
6）肛门直肠瘘　简称肛瘘，有内口和外口，内口在直肠或肛管内，瘘管经过肛门软组织开口于肛门周围皮肤，肛瘘多为肛管或直肠周围脓肿与结核所致，不易愈合，检查时可见肛门周围皮肤有瘘管开口，有时有脓性分泌物流出，在直肠或肛管内可见瘘管的内口或伴有硬结。
7）直肠脱垂又称脱肛，是指肛管、直肠或乙状结肠下端的肠壁，部分或全层向外翻而脱出于肛门外。检查时患者取蹲位，观察肛门外有无突出物。如无突出物或突出不明显，让患者屏气做排便动作时肛门外可见紫红色球状突出物，且随排便力气加大而突出更为明显。此即直肠部分脱垂（黏膜脱垂），停止排便时突出物常可回复至肛门内；若突出物呈椭圆形块状物，表面有环形皱襞，即为直肠完全脱垂（直肠壁全层脱垂），停止排便时不易回复。
（2）触诊：肛门和直肠触诊通常称为肛诊或直肠指诊。
1）患者可采取肘膝位、左侧卧位或仰卧位等。触诊时医师右手示指戴指套或手套，并涂以润滑剂，如肥皂液、凡士林、液状石蜡后，将示指置于肛门外口轻轻按摩，等患者肛门括约肌适应放松后，再徐徐插入肛门、直肠。先检查肛门及括约肌的紧张度，再查肛管及直肠的内壁。注意有无压痛及黏膜是否光滑，有无肿块及搏动感。男性还可触诊前列腺与精囊，女性则可检查子宫颈、子宫、输卵管等。必要时配用双合诊。对以上器官的疾病诊断有重要价值，此外对盆腔的其他疾病如阑尾炎，髂窝脓肿也有诊断意义。
2）直肠指诊时应注意有无以下异常改变：①直肠剧烈触痛，常因肛裂及感染引起；②触痛伴有波动感见于肛门、直肠周围脓肿；③直肠内触及柔软、光滑且有弹性的包块常为直肠息肉；④触及坚硬凹凸不平的包块，应考虑直肠癌；⑤指诊后指套表面带有黏液、脓液或血液，应取其涂片镜检或作细菌学检查。如直肠病变病因不明，应进一步作内镜检查，如直肠镜和乙状结肠镜，以助鉴别。
四、结束步骤
1.告知患者检查已结束。
2.帮助患者整理好衣服。

第七节　脊柱与四肢检查

一、器械准备
叩诊锤。
二、操作准备
1.保持光线充足而柔和。
2.检查前医生应遵循“七步洗手法”洗手并擦干。
3.与患者充分沟通，缓解患者的紧张情绪。
三、操作步骤
（一）脊柱弯曲度
1.正常人直立时脊柱从侧面观察有四个生理弯曲：颈段稍向前凸、胸段稍向后凸、腰椎明显向前凸、骶椎明显向后凸。
2.病理性变形表现为颈椎变形、脊柱后凸（脊柱过度后弯称为脊柱后凸，也称为驼背，见于佝偻病、结核病和强直性脊柱炎等）、脊柱前凸（脊柱过度向前凸出性弯曲，称为脊柱前凸，多发生在腰椎部位，患者腹部明显向前突出，臂部明显向后突出，多由于晚期妊娠、大量腹水，腹腔巨大肿瘤、髋关节结核及先天性髋关节后脱位等）、脊柱侧弯（脊柱离开后正中线向左或右偏曲称为脊柱侧弯，见于坐姿不对、佝偻病、慢性胸膜增厚、胸膜粘连、肩部或胸廓畸形）。
（二）脊柱活动度
检查脊柱的活动度时应让患者做前屈、后伸、侧弯、旋转等动作，以观察脊柱的活动情况及有无变形，如有外伤骨折或关节脱位时应避免脊柱活动，以免损伤脊髓。
（三）脊柱压痛与叩击痛
1.压痛检查嘱患者取端坐位，身体稍向前倾，检查者以右手拇指从枕骨粗隆开始自上而下逐个按压脊椎棘突、椎旁肌肉，正常时每个脊柱棘突及椎旁肌肉均无压痛。若椎体压痛（+）：提示脊椎结核、椎间盘、脊椎外伤或骨折；椎旁肌肉压痛（+）：腰肌纤维炎、腰肌劳损等。
2.叩击痛检查
（1）直接叩击法：用中指或叩诊锤直接叩击各椎体的棘突。
（2）间接叩击法：嘱患者取坐位，检查者将其左手掌置于其头部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手掌，了解患者脊柱各部位有无疼痛。
（四）脊柱检查的几种特殊试验
1.颈椎特殊试验
（1）Jackson压头试验：
患者取端坐位，检查者双手重叠放于其头顶部，向下加压，如患者出现颈痛或上肢放射痛即为阳性，多见于颈椎病及颈椎间盘突出症。
（2）前屈旋颈试验（Fenz征）：
嘱患者头颈部前屈，并左右旋转，如果颈椎处感觉疼痛，则属阳性，多提示颈椎小关节的退行改变。
（3）颈静脉加压试验（压颈试验，Naffziger试验）：
患者仰卧，检查者以双手指按压患者两侧颈静脉，如其颈部及上肢疼痛加重，为根性颈椎病，此乃因脑脊液回流不畅致蛛网膜下腔压力增高所致。此试验也常用于下肢坐骨神经痛患者的检查，颈部加压时若下肢症状加重，则提示其坐骨神经痛症状源于腰椎管内病变，即根性疼痛。
（4）旋颈试验：
患者取坐位，头略后仰，并自动向左、右作旋颈动作。如患者出现头昏、头痛、视力模糊症状，提示椎动脉型颈椎病。因转动头部时椎动脉受到扭曲，加重了椎—基底动脉供血不足，头部停止转动，症状亦随即消失。
2.腰骶椎的特殊试验
（1）摇摆试验：
患者平卧，屈膝、髋，双手抱于膝前。检查者手扶患者双膝，左右摇摆，如腰部疼痛为阳性。多见于腰骶部病变。
（2）拾物试验：
将一物品放在地上，嘱患者拾起。腰椎正常者可两膝伸直，腰部自然弯曲，俯身将物品拾起。如患者先以一手扶膝蹲下，腰部挺直地用手接近物品，此即为拾物试验阳性。多见于腰椎病变如腰椎间盘脱出，腰肌外伤及炎症。
（3）直腿抬高试验（Lasegue征）：
患者仰卧，双下肢平伸，检查者一手握患者踝部，一手置于大腿伸侧，分别做双侧直腿抬高动作，腰与大腿正常可达80°～90°。若抬高不足70°，且伴有下肢后侧的放射性疼痛，则为阳性。见于腰椎间盘突出症，也可见于单纯性坐骨神经痛。
（4）屈颈试验（Linder征）：
患者仰卧，也可取端坐或直立位，检查者一手置于患者胸前，另一手置于枕后，缓慢、用力的上抬其头部，使颈前屈，若出现下肢放射痛，则为阳性。见于腰椎间盘突出症的“根肩型”患者。其机制是屈颈时，硬脊膜上移，脊神经根被动牵扯，加重了突出的椎间盘对神经根的压迫，因而出现下肢的放射痛。
（5）股神经牵拉试验：
患者俯卧，髋、膝关节完全伸直。检查者将一侧下肢抬起，使髋关节过伸，如大腿前方出现放射痛为阳性。可见于高位腰椎间盘突出症（腰2～3或腰3～4）患者。
（五）四肢及关节检查
1.上肢
（1）长度：
双上肢长度可用目测，嘱被检者双上肢向前手掌并拢比较其长度，也可用带尺测量肩峰至桡骨茎突或中指指尖的距离为全上肢长度。上臂长度则从肩峰至尺骨鹰嘴的距离。前臂长度测量是从鹰嘴突至尺骨茎突的距离。双上肢长度正常情况下等长，长度不一见于先天性短肢畸形，骨折重叠和关节脱位等，如肩关节脱位时，患侧上臂长于健侧，肱骨颈骨折患侧短于健侧。
（2）肩关节
1）外形：
嘱被检者脱去上衣，取坐位，在良好的照明情况下，观察双肩姿势外形有无倾斜。正常双肩对称，双肩呈弧形，如肩关节弧形轮廓消失肩峰突出，呈“方肩”，见于肩关节脱位或三角肌萎缩。两侧肩关节一高一低，颈短耸肩，见于先天性肩胛高耸症及脊柱侧弯。锁骨骨折，远端下垂，使该侧肩下垂，肩部突出畸形如戴肩章状，见于外伤性肩锁关节脱位。
2）运动：
患者做自主运动，观察有无活动受限，或检查者固定肩胛骨，另一手持前臂进行多个方向的活动。肩关节外展可达90°，内收45°，前屈90°，后伸35°，旋转45°。肩关节周围炎时，关节各方向的活动均受限，称冻结肩。冈上肌腱炎时肩关节外展达60°范围时感疼痛，超过120°时则消失。肩关节外展开始即痛，但仍可外展，见于肩关节炎；轻微外展即感疼痛见于肱骨或锁骨骨折；肩肱关节或肩锁骨关节脱位搭肩试验常为阳性（Dugas氏征）阳性。做法是嘱患者用患侧手掌平放于对侧肩关节前方，如不能搭上而前臂不能自然贴紧胸壁，提示肩关节脱位。
3）压痛点：
肱骨结节间的压痛见于肱二头肌长头腱鞘炎，肱骨大结节压痛可见于冈上肌腱损伤。肩峰下内方有触痛，可见于肩峰下滑囊炎。
（3）肘关节
1）形态：
正常肘关节双侧对称、伸直时肘关节轻度外翻，称携物角，约5°～15°，检查此角时嘱患者伸直两上肢，手掌向前，左右对比。此角>15°为肘外翻：<15°为肘内翻。肘部骨折，脱位可引起肘关节外形改变，如髁上骨折时，可见肘窝上方突出，为肱骨下端向前移位所致；桡骨头脱位时，肘窝外下方向桡侧突出；肘关节后脱位时，鹰嘴向肘后方突出，Hüter氏线，及Hüter氏三角（肘关节伸时肱骨内外上髁及尺骨鹰嘴形成的连线，和屈肘时形成的三角）解剖关系改变。检查肘关节时应注意双侧及肘窝部是否饱满、肿胀。肘关节积液和滑膜增生常出现肿胀。
2）运动：
肘关节活动正常时屈 135°～150°，伸 10°，旋前（手背向上转动）80°～90°，旋后（手背向下转动）80°～90°。
3）触诊：
注意肘关节周围皮肤温度，有无肿块，肱动脉搏动，桡骨小头是否压痛，滑车淋巴结是否肿大。
（4）腕关节及手
1）外形：
手的功能位置为腕背伸30°并稍偏尺侧，拇指于外展时掌屈曲位，其余各指屈曲，呈握茶杯姿势。手的自然休息姿势呈半握拳状，腕关节稍背伸约20°，向尺侧倾斜约10°，拇指尖靠达示指关节的桡侧，其余四指呈半屈曲状，屈曲程度由示指向小指逐渐增大，且各指尖均指向舟骨结节处。
2）局部肿胀与隆起：
腕关节肿胀可因外伤、关节炎、关节结核而肿胀，腕关节背侧或旁侧局部隆起见于腱鞘囊肿，腕背侧肿胀见于腕肌腱腱鞘炎或软组织损伤。下尺桡关节半脱位可使尺骨小头向腕背侧隆起。手指关节出现梭形肿胀见于类风湿关节炎，骨性关节炎也出现指关节梭形肿胀，但有特征性的Heberden结节。如单个指关节出现梭形肿胀，可能为指骨结核或内生软骨瘤，手指侧副韧带损伤可使指间关节侧方肿胀。
3）畸形：
常见的有：①腕垂症：桡神经损伤所致；②猿掌：正中神经损伤；③爪形手：手指呈鸟爪样，见于尺神经损伤，进行性肌萎缩，脊髓空洞症和麻风等；④餐叉样畸形：见于colles骨折。
4）杵状指（趾）：
手指或足趾末端增生、肥厚、增宽、增厚，指甲从根部到末端拱形隆起呈杵状。杵状指（趾）常见于：①呼吸系统疾病，如慢性肺脓肿、支气管扩张和支气管肺癌；②某些心血管疾病，如发绀型先天性心脏病，亚急性感染性心内膜炎；③营养障碍性疾病，如肝硬化。
5）匙状甲：
又称反甲，特点为指甲中心凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面粗糙有条纹，常见于缺铁性贫血和高原疾病，偶见于风湿热及甲癣。
6）运动
腕关节及指关节运动范围
2.下肢
下肢包括臀、大腿、膝、小腿、踝和足。检查下肢时应充分暴露以上部位，双侧对比先做一般外形检查，如双下肢长度是否一致，可用尺测量或双侧对比，一侧肢体缩短见于先天性短肢畸形，骨折或关节脱位。并观察双下肢外形是否对称，有无静脉曲张和肿胀。一侧肢体肿胀见于深静脉血栓形成；肿胀并有皮肤灼热、发红肿胀，见于蜂窝织炎或血管炎。并观察双下肢皮肤有无出血点，皮肤溃疡及色素沉着，下肢慢性溃疡时常有皮肤色素沉着，然后作下肢各关节的检查。
（1）髋关节
1）视诊
A. 步态：由髋关节疾患引起的异常步态主要有：
a.跛行：①疼痛性跛行：髋关节疼痛不敢负重行走，患肢膝部微屈，轻轻落下足尖着地，然后迅速改换健肢负重，步态短促不稳，见于髋关节结核，暂时性滑膜炎，股骨头无菌性坏死等。②短肢跛行：以足尖落地或健侧下肢屈膝跳跃状行走，一侧下肢缩短3cm以上则可出现跛行，见于小儿麻痹症后遗症。
b.鸭步：走路时两腿分开的距离宽，左右摇摆，如鸭子行走，见于先天性双侧髋关节脱位，髋内翻和小儿麻痹症所致的双侧臀中、小肌麻痹。
c. 呆步：步行时下肢向前甩出，并转动躯干，步态呆板，见于髋关节强直，化脓性髋关节炎。
B. 畸形：患者取仰卧位，双下肢伸直，使患侧髂前上棘连线与躯干正中线保持垂直，腰部放松，腰椎放平贴于床面观察关节有无下列畸形，如果有则多为髋关节脱位，股骨干及股骨头骨折错位。
a. 内收畸形：正常时双下肢可伸直并拢，如一侧下肢超越躯干中线向对侧偏移，而且不能外展为内收畸形。
b. 外展畸形：下肢离开中线，向外侧偏移，不能内收，称外展畸形。
c. 旋转畸形：仰卧位时，正常髌骨及 趾指向上方，若向内外侧偏斜，为髋关节内外旋畸形。
C. 肿胀及皮肤皱褶：腹股沟异常饱满，示髋关节肿胀；臀肌是否丰满，如髋关节病变时臀肌萎缩；臀部皱褶不对称，示一侧髋关节脱位。
D. 肿块、窦道瘢痕：注意髋关节周围皮肤有无肿块，窦道及瘢痕，髋关节结核时常有以上改变。
2）触诊
A. 压痛：髋关节位置深，只能触诊其体表位置。腹股沟韧带中点后下1cm，再向外1cm，触及此处有无压痛及波动感，髋关节有积液时有波动感，如此处硬韧饱满时，可能为髋关节前脱位，若该处空虚，可能为后脱位。
B. 活动度
髋关节检查方法及活动范围
C. 叩诊：患者下肢伸直，医师以拳叩击足跟，如髋部疼痛，则示髋关节炎或骨折。
D. 听诊：令患者做屈髋和伸髋动作，可闻及大粗隆上方有明显的“咯噔”声，系紧张肥厚的阔筋膜张肌与股骨大粗隆摩擦声。
（2）膝关节
1）视诊
A. 膝外翻：令患者暴露双膝关节，处站立位及平卧位进行检查，直立时双腿并拢，二股骨内髁及二胫骨内踝可同时接触，如两踝距离增宽，一小腿向外偏斜，双下肢呈“X”状，称“X形腿”，见于佝偻病。
B. 膝内翻：直立时，患者双股骨内髁间距增大，小腿向内偏斜，膝关节向内形成角度，双下肢形成“O”状，称“O形腿”，见于小儿佝偻病。
膝反张：膝关节过度后伸形成向前的反屈状，称膝反屈畸形，见于小儿麻痹后遗症、膝关节结核。
C. 肿胀：膝关节匀称性胀大，双侧膝眼消失并突出，见于膝关节积液。髌骨上方明显隆起见于髌上囊内积液；髌骨前面明显隆起见于髌前滑囊炎；膝关节呈梭形膨大，见于膝关节结核；关节间隙附近有突出物常为半月板囊肿。检查关节肿胀的同时应注意关节周围皮肤有无发红，灼热及窦道形成。
D. 肌萎缩：膝关节病变时，因疼痛影响步行，常导致相关肌肉的失用性萎缩，常见为股四头肌及内侧肌萎缩。
2）触诊
A. 压痛：膝关节发炎时，双膝眼处压痛；髌骨软骨炎时髌骨两侧有压痛；膝关节间隙压痛提示半月板损伤；侧副韧带损伤，压痛点多在韧带上下两端的附着处，胫骨结节骨骺炎时，压痛点位于髌韧带在胫骨的止点处。
B. 肿块：对膝关节周围的肿块，应注意大小、硬度、活动度，有无压痛及波动感。髌骨前方肿块，并可触及囊性感，见于髌前滑囊炎，膝关节间隙处可触及肿块，且伸膝时明显，屈膝后消失，见于半月板囊肿；胫前上端或股骨下端有局限性隆起，无压痛，多为骨软骨瘤；腘窝处出现肿块，有囊状感，多为腘窝囊肿，如伴有与动脉同步的搏动，见于动脉瘤。
C. 摩擦感：医师一手置于患者膝前方，另一手握住患者小腿做膝关节的伸屈动作，如膝部有摩擦感，提示膝关节面不光滑，见于炎症后遗症及创伤性关节炎。推动髌骨作上下左右活动，如有摩擦感，提示髌骨表面不光滑，见于炎症及创伤后遗留的病变。
D. 活动度：膝关节屈曲可达 120°～150°，伸 5°～10°，内旋 10°，外旋 20°。
E. 几种特殊试验
a. 浮髌试验：患者取平卧位，下肢伸直放松，医师一手虎口卡于患膝髌骨上极，并加压压迫髌上囊，使关节液集中于髌骨底面，另一手示指垂直按压髌骨并迅速抬起时髌骨与关节面有碰触感，松手时髌骨浮起，按压即为浮髌试验阳性，提示有中等量以上关节积液（50ml）。
b. 拇指指甲滑动试验：以拇指指甲背面沿髌骨表面自上而下滑动，如有明显疼痛，可能为髌骨骨折。
c. 侧方加压试验：患者取仰卧位，膝关节伸直，医师一手握住踝关节向外侧推抬，另一手置于膝关节外上方向内侧推压，使内侧副韧带紧张度增加，如膝关节内侧疼痛为阳性，提示内侧副韧带损伤，如向相反方向加压，外侧膝关节疼痛，提示外侧副韧带损伤。
（3）踝关节与足
1）视诊：
踝关节与足部检查：一般让患者取站立或坐位时进行，有时需患者步行，从步态观察正常与否。
A. 肿胀
a. 匀称性肿胀：正常踝关节两侧可见内外踝轮廓，跟腱两侧各有一凹陷区，踝关节背伸时，可见伸肌腱在皮下走行，踝关节肿胀时以上结构消失，见于踝关节扭伤、结核、化脓性关节炎及类风湿关节炎。
b. 局限性肿胀：足背或内、外踝下方局限肿胀见于腱鞘炎或腱鞘囊肿；跟骨结节处肿胀见于跟腱周围炎，第二、三跖趾关节背侧或跖骨干局限性肿胀，可能为跖骨头无菌性坏死或骨折引起，足趾皮肤温度变冷、肿胀，皮肤呈乌黑色见于缺血性坏死。
B. 局限性隆起：足背部骨性隆起可见于外伤，骨质增生或先天性异常，内外踝明显突出，见于胫腓关节分离，内外踝骨折；踝关节前方隆起，见于距骨头骨质增生。
C. 畸形
a. 扁平足：足纵弓塌陷，足跟外翻，前半足外展，形成足旋前畸形，横弓塌陷，前足增宽，足底前部形成胼胝。
b. 弓形足：足纵弓高起，横弓下陷，足背隆起，足趾分开。
c. 马蹄足：踝关节跖屈，前半足着地，常因跟腱挛缩或腓总神经麻痹引起。
d. 跟足畸形：小腿三头肌麻痹，足不能跖屈，伸肌牵拉使踝关节背伸，形成跟足畸形，行走和站立时足跟着地。
e. 足内翻：跟骨内旋，前足内收，足纵弓高度增加，站立时足不能踏平，外侧着地，常见于小儿麻痹后遗症。
f. 足外翻：跟骨外旋，前足外展，足纵弓塌陷，舟骨突出，扁平状，跟腱延长线落在跟骨内侧，见于胫前胫后肌麻痹。
2）触诊
A. 压痛点：内外踝骨折，跟骨骨折，韧带损伤局部均可出现压痛，第二、三跖骨头处压痛，见于跖骨头无菌性坏死；第二、三跖骨干压痛，见于疲劳骨折；跟腱压痛，见于跟腱腱鞘炎；足跟内侧压痛，见于跟骨骨棘或跖筋膜炎。
B. 踝足部触诊应注意跟腱张力，足底内侧跖筋膜有无挛缩，足背动脉搏动有无减弱。方法：医师将食、中和环指末节指腹并拢，放置于足背1～2趾长伸肌腱间触及有无搏动感。
C. 活动度：可令患者主动活动或医师检查时作被动活动。踝关节与足的活动范围：踝关节背伸20°～30°，跖屈40°～50°；跟距关节：内、外翻各30°。跗骨间关节：内收25°，外展 25°；跖趾关节：跖屈 30°～40°，背伸 45°。
四、结束步骤
1.告知患者检查已结束。
2.帮助患者整理好衣服。
上一章目录下一章