病案4　阵发性头痛半年

1.针对该患者，您如何问诊？

R（reason）：

全科医生：您好，我是刘医生，您哪里不舒服？

患者：刘医生，您好，我头痛。

全科医生：大约有多长时间了？

患者：半年了。

全科医生：这半年来平均每月发作几天？

患者：平均每月一两天吧。

全科医生：一共发作过几次？

患者：六七次吧。

全科医生：一般是什么时候发生？

患者：好像没规律。

全科医生：每次发作多长时间？

患者：每次发作都要半天，甚至一天。

全科医生：单侧头痛，还是双侧头痛？还是整个头部疼痛？

患者：一般是单侧头痛。

全科医生：什么样性质的疼痛？针刺样？搏动样？

患者：痛的时候有感觉血管跳动。

全科医生：有多痛，比如疼痛从0～10代表不同程度的疼痛，0代表无痛，10为剧痛，您给自己的头痛程度打几分？

患者：六七分吧。

全科医生：好的，我知道了，还是比较疼的（拍拍患者的肩膀）。那有没有什么平时的活动可以加剧您的头痛症状，或者您头痛时会尽量避免这类活动？

患者：好像没有。

全科医生：除了头痛，还有其他什么症状吗？

患者：有时头痛的时候，有想吐，但没吐出来过。

全科医生：还有什么其他症状？

患者：好像没有了。

全科医生：头痛的时候，有没有容易怕光、怕声音？

患者：嗯，有的。

全科医生：那还有什么其他症状？

患者：好像没有了。

全科医生：那我说几个，您看看有没有，如果有任何一个，您和我说。

患者：好的。

全科医生：（一边问诊患者一边在一张纸上记录）发冷？发热？耳朵嗡嗡响？听力减退？眼睛胀痛？看东西模糊？手脚发麻？走路踩棉花感？容易暴躁？咳嗽咳痰？小便次数多？小便痛等？

患者：医生，我刚刚听了您说的这些，看了纸上记录的这些内容，我都没有。

全科医生：您最近受过外伤吗？比如车祸、摔倒？

患者：没有。

全科医生：您最近的心情如何？大小便？睡眠如何？体重有无变化？

患者：最近因为头痛的原因心情不好，大小便正常，睡眠也可以，体重无明显变化。

全科医生：以前有什么疾病？比如高血压？糖尿病？青光眼？鼻炎等？

患者：没有。

全科医生：近期有无进食过腌肉、巧克力、干酪等食物？有无服用过硝酸甘油、利血平、雷尼替丁等药物？

患者：这些都没有。

全科医生：您吸烟、饮酒吗？

患者：这两样都没有。

全科医生：您月经还有吗？正常吗？

患者：月经正常的。

全科医生：您的头痛和月经有关系吗？比如经期会痛，其他时间不痛？

患者：没这样的规律，会不定期发作。

全科医生：父母、兄弟姐妹、儿女等有没有和您类似的症状？

患者：他们好像没提起过。

I（idea）：

全科医生：您有想过是什么原因导致的头痛吗？

患者：我去“百度”上查过，发现很多原因可以引起头痛，我也不知道到底是什么原因引起的。

C（concern）：

全科医生：您头痛半年了，之前有没有去别的医院检查过？

患者：没有。

全科医生：有没有自己服用过药物？

患者：没有，头痛的时候，我有时会睡觉，有时就忍着。

全科医生：那您今天来看病的原因？

患者：这两次有时会在上课时发生，而且头痛时身体很不舒服，另外，我担心脑子里会不会长肿瘤了，或者会不会脑出血或脑梗死了。

E（expectation）：

全科医生：我了解了，您担心您的身体会有其他的疾病，而且头痛影响了您的工作和生活（全科医生拍了拍患者的肩膀）。

患者：对的。

全科医生：好的，了解了。您说的对，头痛有很多原因引起，听您的描述，您有可能是“偏头痛”，但需要排除其他原因引起的头痛。我们尽快安排相关的检查。另外，我给您配点止痛药物，发作时可口服药物帮您止痛。等确定病因后再根据病因治疗。

患者：好的，谢谢您！

全科医生：还有其他问题吗？

患者：没有了，谢谢了！

全科医生：另外，如果头痛比较严重，或者有看东西模糊、恶心呕吐、手脚发麻、走路踩棉花感等，建议您尽快来医院诊治。

患者：好的，谢谢您！

2.您的初步诊断是什么？诊断依据？

（1）初步诊断：

头痛（headache）。

（2）诊断依据：

患者45岁女性，因阵发性头痛半年余就诊，每月平均一次，有六七次发作，每次持续1天左右，表现为单侧、搏动性、中-重度，伴有恶心和畏光、畏声，目前因头痛影响了日常工作和生活。所以头痛诊断明确，症状发作类似无先兆偏头痛发作，但需近一步行相关检查，排除其他疾病引起的头痛发作，如脑血管疾病、颈椎病、感染性疾病、肿瘤等。

3.想确诊患者的原因，需要完善哪些检查？

目前尚缺乏特异性的诊断手段，如果多次发作、病史典型，多数患者首次就诊时可得到确诊。辅助检查的目的是为了排除继发性头痛或了解患者是否合并的其他疾病。

（1）实验室检查：

主要用于排除颅内或系统性感染、结缔组织疾病、内环境紊乱、遗传代谢类疾病等引起的头痛。

（2）脑电图：

偏头痛患者发作期脑电图可有轻度异常，15%的患者可有局灶性慢波，0.2%～9%的患者可见棘波活动，但明确的异常脑电活动发生率不高，与正常人群相当。脑电图无助于头痛的日常评估，但可用于头痛伴意识障碍或不典型先兆疑为痫性发作的情况。

（3）经颅多普勒超声：

偏头痛发作时可观察到血流速度增快或减慢、血流速度不稳定、血流速度两侧不对称等种种表现。经颅多普勒超声检查无助于偏头痛的诊断。

（4）腰椎穿刺：

主要用于排除蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑膜癌病、异常颅压等引起的头痛。突然发生的严重头痛，如头颅CT正常，应进一步行腰椎穿刺，排除蛛网膜下腔出血。

（5）头颅CT/MRI检查：

了解头痛是否源于颅内器质性病变的主要手段。多数情况下MRI较CT有更高的敏感性，但尚无证据表明MRI较CT能检测到更多的有意义的影像学发现，考虑经济因素，CT和MRI在头痛诊断中孰优孰劣无定论，临床中可以根据具体情况选择。疑有静脉窦血栓时应行DSA检查或MRV检查。凡具有典型的偏头痛症状、长期头痛发作基本相似且神经系统体检正常的患者，不推荐常规行CT或MRI检查。

（6）与其他原发性头痛的鉴别诊断（见表2-1）：

不典型发作难以与紧张型头痛或丛集性头痛鉴别，多次、典型发作易于诊断。临床上有同时患有偏头痛与紧张型头痛的情况，可同时诊断。

（7）排除其他继发性头痛的病因：

包括眼科、耳鼻咽喉科、口腔、颈椎等相关检查。

（8）偏头痛的评估：

偏头痛常对患者的日常生活带来严重影响，在作出偏头痛诊断后，需进一步评估其严重程度，临床上可根据具体需要选取不同的临床评估工具。目前常用的偏头痛评估工具包括视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）、数字评分法（numeric rating scale）、偏头痛残疾程度评估问卷（migraine disability assessment questionnaire，MIDAS）和头痛影响测评量表（headache impact test，HIT）、头痛影响测评量表-6（HIT-6）、ID Migraine等。

检查结果示：血常规、CRP、血沉、肝肾脂糖电解质、脑电图、头颅MRI、经颅多普勒超声等均在正常范围内；数字评分法（NRS-11）评估头痛程度：6分；MIDAS评估偏头痛残疾程度：Ⅱ级；HIT-6评估头痛对生活的影响：60分。

4.您的治疗方案？

基本原则：积极开展患者教育；充分利用各种非药物干预手段，包括按摩、理疗、生物反馈治疗、认知行为治疗和针灸等；药物治疗包括急性发作期治疗和预防性治疗两大类。

（1）患者教育：

保持健康的生活方式，学会寻找并注意避免各种头痛诱发因素；鼓励患者记头痛日记，其对帮助诊断和评估预防治疗效果有重要意义。

（2）非药物预防：

识别和避免偏头痛诱发因素很重要。采取逐步放松训练、生物反馈、音乐疗法、认知行为治疗等方法。

（3）急性期药物治疗：

目的是快速止痛；持续止痛，减少本次头痛再发；恢复患者的功能；减少医疗资源浪费。分为非特异性药物和特异性药物两类。非特异性药物包括非甾体类抗炎药、巴比妥类等镇静药、阿片类药物等；特异性药物包括曲坦类药物、麦角胺类药物、降钙素基因相关肽（CGRP）受体拮抗剂等；另外还有部分复方制剂。

急性发作期治疗药物的选择根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药情况和患者个体情况而定。对急性期药物的选择有2种方法：①“阶梯法”：即每次头痛发作时均首选非甾体抗炎（NSAIDs）类药物，若治疗失败再改用偏头痛特异性治疗药物。②“分层法”：基于头痛程度、功能损害程度及之前对药物的反应，若为严重发作则使用特异性治疗药物，否则使用NSAIDs类药物。不同治疗策略的致残性（the disability in strategies of care，DISC）研究发现，分层治疗在2小时止痛率及每次残疾时间方面均优于阶梯法，且最具经济性。

（4）预防性药物药物治疗：

目的是降低发作频率、减轻发作程度、减少功能损害、增加急性发作期治疗的疗效。预防性治疗的有效性指标包括偏头痛发作频率、头痛持续时间、头痛程度、头痛的功能损害程度及急性期对治疗的反应。目前应用于偏头痛预防性治疗的药物主要包括：β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂、抗癫痫剂、抗抑郁剂、NSAIDs及其他药物。

何时开始预防性治疗并没有明确的指征，需根据患者生活质量受影响的程度而定，而非刻板地根据发作频率或严重程度来决定。通常，存在以下情况时应与患者讨论使用预防性治疗：①患者的生活质量、工作或学业严重受损（须根据患者本人的判断）；②每月发作频率在2次以上；③急性药物治疗无效或患者无法耐受；④存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或为偏头痛性梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛亚型；⑤连续3个月每月使用急性期治疗6～8次以上；⑥偏头痛发作持续72小时以上；⑦患者的意愿（尽可能少的发作）。在使用预防性治疗药物之前须与患者进行充分沟通，根据患者的个体情况进行选择，注意药物的治疗效果与不良反应，同时注意患者的共病、与其他药物的相互作用、每日用药次数及经济情况。通常首先考虑证据确切的一线药物，若一线药物治疗失败、存在禁忌证或患者存在以二、三线药物可同时治疗的合并症时，方才考虑使用二线或三线药物。

（5）其他（替代）治疗：

中医治疗（中药、针灸、推拿）；心理治疗和物理治疗；外科治疗等。

（6）转诊指征：

头痛原因不明、诊治效果不够理想、严重的头痛、或伴有其他合并症时，应及时转诊至头痛门诊（中心），可极大地减少偏头痛的危害、减少医疗资源的浪费。

5.启示：通过这个病例，您能否总结出头痛的诊疗程序？

头痛是神经系统最常见的症状，每个人一生中均有过头痛，仅是轻重不同而已。轻者不治自愈，重者可危及生命。头痛的病因非常复杂，对每一个头痛病人要十分重视、认真负责，以免误诊。

根据头痛发生病因，国际头痛协会于2013年制定的第3版《国际头痛疾病分类》（the international classification of headache disorders 3nd 3dition，ICHD-Ⅲ）将头痛分为三大类：

（1）原发性头痛：包括偏头痛、紧张型头痛、三叉神经自主神经性头痛、其他原发性头痛；

（2）继发性头痛：包括头颈创伤或损伤导致的头痛、颅或颈部血管性疾病引起的头痛、颅内非血管性疾病引起的头痛、物质或物质戒断引起的头痛、感染引起的头痛、内环境紊乱引起的头痛、与精神疾患相关的头痛，以及颅骨、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口或其他颅面部结构疾患的头或面痛；

（3）痛性颅神经病、其他面痛和其他头痛。

头痛病因复杂，重者可危及生命，在进行RICE问诊时，应注意询问头痛的起病情况与患病的时间、可能的原因或诱因；伴随症状；头痛程度、缓解或加剧因素以及演变发展情况、对生活工作的影响等；记录患者发病后接受的检查与治疗的详细经过及效果；患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况；既往的疾病史，如高血压、糖尿病、青光眼、鼻炎等；个人史，家族史，婚姻史等；女性患者要详细记录月经情况。另外，注意排除严重患者，把握转诊指征，及时转诊。头痛诊断流程如下（图2-3）：

当怀疑患者存在多种头痛类型或亚型时，强烈推荐患者用诊断性头痛日记来记录每次发作时的头痛特征。研究表明头痛日记可提高诊断准确性，并更精确的判断药物治疗的必要性。它有助于计数不同头痛类型或亚型的发作，并教授患者识别不同类型的头痛，比如无先兆偏头痛和偶发性紧张型偏头痛。

（刘娟娟　任菁菁）