病案8　消瘦3月余

1.针对该患者，如何问诊？

R（reason）：

全科医生：您好，请问您哪里不舒服？

患者：医生，您好，我近来感觉体重明显减轻了。

全科医生：大约有多长时间了？

患者：有3个多月了。

全科医生：3个月的时间体重下降了多少千克？

患者：大概有8千克。

全科医生：除了体重下降，还有什么其他的症状吗？

患者：还有点乏力，最近感觉小便有点多。

全科医生：乏力是指运动后容易疲劳，还是休息也会感觉无力，休息后可以缓解吗？还有小便多，是指次数多，还是总量多，小便的颜色有没有改变或者有没有特殊的气味？24小时大概有多少毫升？最近饮水有没有增加？

患者：活动后感觉比较乏力，休息后可稍微缓解。小便的次数和量都较以前增加，24小时大概有两大瓶雪碧那么多，饮水量和以往基本相仿。

全科医生：除了这些，还有其他的不舒服吗？

患者：没有了。

全科医生：好的，目前主要是消瘦、乏力、尿量增多，无其他的不适，比如口干、多饮、食欲亢进、突眼、食欲减退、心悸、出汗、胸闷、气急、腹胀、恶心呕吐、腹痛、腹泻、便秘、皮肤色素沉着、发热、尿痛等？

患者：这些都没有。

全科医生：您最近的心情如何？大便情况？睡眠如何？饮食如何？运动量如何？有没有服用什么药物？既往有没有手术史及其他疾病？

患者：最近因为有点担心体重减轻的原因，心情不太好，大便正常，睡眠还可以，食欲也可以，因为感觉乏力也没怎么运动，我以前身体很健康，没有手术史，也没服用药物。

全科医生：您吸烟、饮酒吗？

患者：这两样都没有。

全科医生：您既往身体健康状况怎么样？

患者：身体一直健康。

全科医生：近来月经情况怎么样？比如说经量、经期、经血的颜色有无改变？

患者：月经和以往基本一致。

I（idea）：

全科医生：您有想过是哪里引起的消瘦吗？

患者：我上网查过一些资料，会不会是得了肿瘤，或者血糖、肝脏、肾脏有问题引起来的？

全科医生：有可能的，但先不要紧张，我们后面根据您的描述进行一些相关检查，明确下原因，然后根据病因进行治疗。

C（concern）：

全科医生：您消瘦有3个月了，之前有没有去别的医院检查过？

患者：没有。

全科医生：那今天来检查的原因？

患者：我昨天和女儿打电话说感觉最近比较乏力，她让我来医院看看。

全科医生：有人说过您瘦了很多吗？

患者：嗯，我朋友说过我瘦了很多，我之前因为比较忙，也没在意。

E（expectation）：

全科医生：我了解了，那您想我们尽快帮您查明您消瘦的原因，治疗您的乏力、多尿，对吗？

患者：是的。

全科医生：那还有别的治疗需求吗？

患者：没有了。

全科医生：好的，那我们尽快安排相关的检查，帮助您解决您的烦恼。

患者：谢谢您！

2.您的初步诊断是什么？

初步诊断：消瘦（marasmus）待查。

3.想确诊患者的原因，需要完善哪些检查？

（1）实验室检查：

血常规、尿常规、便常规+潜血、肝功能、肾功能、血糖、甲状腺功能、肿瘤标志物、糖化血红蛋白等血液化验，辅助诊断引起消瘦的病因。

（2）影像学检查：

如胸片、腹部B超等检查，可以用来排除有无肺结核、肝炎、胆道病变等慢性病及肿瘤。

（3）BMI指数：

是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。过轻：低于18.5；正常：18.5～23.9；过重：24～27；肥胖：28～32；非常肥胖：高于32。（单位：kg/m2）

（4）腰围测量：

被测者站立，双脚分开25～30厘米，体重均匀分配。测量位置在水平位髂前上棘和第12肋下缘连线的中点。将测量尺紧贴软组织，但不能压迫，测量值精确到0.1厘米。

检查结果示：空腹血糖8.8mmol/L，餐后2小时血糖15.5mmol/L，糖化血红蛋白8.6%；皮肤稍松弛，BMI：18.1kg/m2；余检查阴性。

4.您的治疗方案？

该患者主要的治疗方案：根据患者临床症状及辅助检查，考虑患者消瘦与糖尿病有关。

（1）非药物治疗：

糖尿病教育和心理治疗；饮食疗法（包括控制总热量，合理配餐，少量多餐，高纤维饮食，清淡饮食，不动烟酒等六项原则）；运动疗法（要持之以恒，每周5次以上，每次半小时以上；要量力而行，避免强烈、竞争性运动；如有条件最好要做有氧运动，时间较长，但强度要适中）。

（2）药物治疗：

首选二甲双胍肠溶片一日2次，一次0.5g口服治疗，定期监测血糖，预约患者至内分泌科专科进行病情评估。

5.启示：通过这个病例，您能否总结出消瘦的诊疗程序？

消瘦定义：指人体因疾病或某些因素而致体重下降，体内脂肪与蛋白质减少，低于标准体重的10%以上时为消瘦。这里所指的消瘦一般都是短期内呈进行性的，有体重下降前后测的体重数值对照，且有明显的衣服变宽松、腰带变松、鞋子变大以及皮下脂肪减少、肌肉瘦弱、皮肤松弛、骨骼突出等旁证。消瘦可由内分泌疾病、胃肠道疾病、心血管系统疾病、泌尿系统疾病、神经精神系统疾病、呼吸系统疾病、运动量过大、营养不良等引起。查体时注意检查体温、心率、呼吸频率，皮肤黏膜颜色、有无色素沉着，皮肤松紧度及粗糙程度，足背动脉波动触诊，肢体远端感觉、运动情况，面容表情，甲状腺大小，浅表淋巴结触诊，腹部触诊。

临床上，消瘦被分为两类：①单纯性消瘦：包括体质性消瘦（主要为非渐进性消瘦，具有一定的遗传性）、外源性消瘦（通常受饮食、生活习惯和心理等各方面因素的影响。食物摄入量不足、偏食、厌食、漏餐、生活不规律和缺乏锻炼等饮食生活习惯以及工作压力大，精神紧张和过度疲劳等心理因素都是导致外源性消瘦的原因。）；②继发性消瘦：由各类疾病所引起的消瘦我们称之为继发性消瘦。胃肠道疾病（如胃炎、胃下垂、胃及十二指肠溃疡）、代谢性疾病（如甲亢、糖尿病）、慢性消耗性疾病（如肺结核、肝病）等都可能引起消瘦。另外，胆囊切除术术后等腹腔手术术后也可能导致消瘦。

产生消瘦的具体疾病分类：

（1）食物摄入不足：

1）食物缺乏、偏食或喂养不当引起的消瘦：

可见于小儿营养不良、佝偻病等。

2）进食或吞咽困难引起的消瘦：

常见于口腔溃疡、下颌关节炎、骨髓炎及食管肿瘤等。

3）厌食或食欲减退引起的消瘦：

常见于神经性厌食、慢性胃炎、肾上腺皮质功能减退、

急慢性感染、尿毒症及恶性肿瘤等。

（2）食物消化吸收、利用障碍：

1）慢性胃肠病：

常见于胃及十二指肠溃疡、慢性胃炎、胃肠道肿瘤、慢性结肠炎、慢性肠炎、肠结核及克隆病等。

2）慢性肝、胆、胰病：

如慢性肝炎、肝硬化、肝癌、慢性胆道感染、慢性胰腺炎、胆囊和胰腺肿瘤等。

3）内分泌与代谢性疾病：

常见于糖尿病等。

4）其他：

久服泻剂或对胃肠有刺激的药物。

（3）食物需要增加或消耗过多：

如生长、发育、妊娠、哺乳、过劳、甲亢、长期发热、恶性肿瘤、创伤及大手术后等。

启示：不同的年龄段引起消瘦的原因也不相同（图2-5），对于中老年消瘦的患者，首先要考虑有无慢性疾病（如糖尿病、甲状腺疾病、慢性肠胃炎等）或肿瘤性病变导致的消瘦可能，应详细询问病史并进行全面的体格检查。

（张红霞　方　舟）