第二节　RICE——以人为本的全科问诊模式

在医院里，同事之间讨论病例时，经常会这样开头“我今天收了一个冠心病、两个胃出血、三个脑中风”。而在全科医生讨论病例时，可能会这样开始“今天我看了一位78岁的婆婆，她有高血压、心脏病多年，今天自己能来复诊拿药（平时都是老伴儿陪着一起来），说心口不舒服，想做心脏检查。”

采集病史、物理检查、做出诊断、治疗疾病——这是传统的“器质性”的诊疗模式。近年来，以人为中心的诊疗模式，越来越被更多医务人员接受。其实远在古希腊时代，在希波克拉底的诞生地——科斯（COS）的医学院，已经提出这个理念：注重每一位病人的需要。近代，也有不少基于以病人为中心的诊疗模式被提出，例如Carl Rogers（1940—1950）的“以当事人为中心的治疗”（client-centered therapy）、George L.Engel（1977）的“社会-心理-生理”模式（biopsychosocial model）、McWhinney（1984）的“疾病-患病”模式（disease-illness model）。以病人为中心，注重病人在患病中的经历、体验、感受，关注疾病对病人造成的影响，越来越受到重视。就如Sir William Osler（1849—1919）提出的：重要的是了解这个人，而不是关心他身上的病。

疾病，从生物学角度，可以有症状、体征、临床检验异常、潜在的病理原因、诊断和鉴别诊断。作为医生，从进入医学院的第一天，就开始系统的学习，培训有关的一系列知识。成为医生之后，惯性思维也令我们更加注重生物学角度的病因、病理、诊断和治疗。这也是作为一名医生的基本功和专业性。而从病人的角度，患病是一种不舒服的感受，病人会有自己的想法、关注点、担心和期望，患病会对病人的生活造成一定的影响。这种经历，是每位病人独有的、真实存在且不可忽略的。以病人为中心，并不等于病人主导一切，什么都听病人的。在诊疗过程中，充分融合医生（专业）和病人（感受）的关注点，令大家取得共识，才可以互相配合，更好的处理病人的问题。

国外的一些研究表明，以病人为中心的诊疗模式，并不会延长病人的就诊时间，但有助于提高病人的满意度，有助于提高医生的满意度，可减少医疗失误，还可以促进病人的康复，提高医疗系统的效率，比如减少不必要的检查和治疗。在全科诊疗实践中，以病人为中心的诊疗过程可以体现在以下几个方面（图1-2）：

1.医生通过病史采集，询问病人的主诉、病症，并进一步了解病人的感受、想法、担心和期望；

2.关注病人全人健康，而不是只注重疾病；

3.医生与病人达成共识；

4.健康促进，医生提出和病人本次就诊无关的，但可以促进病人健康的预防性建议；

5.建立和谐的医患关系；

6.病人参与的诊疗计划。

如何去了解病人的RICE呢？如何做到医生和病人之间达成共识呢？医生和病人如何一起建立诊疗计划呢？临床工作中，我们很可能会遇到这种情形：当你和一位“网球肘”患者讲了一系列药物与非药物治疗、运动注意事项之后，患者最后说“医生，这些我都知道，我也有药，今天来是要开一张病假条”。有时，我们用尽九牛二虎之力对一位非典型性心绞痛病人解释，所有检查都做了，结果她的胸痛不是因为心脏病导致的，病人最后告诉你，她的哥哥最近因为食道癌去世了，她很悲痛。假如我们尽早知道病人的RICE，是否可以更好、更有效的处理以上情况呢？下面我们借助真实病案来介绍RICE问诊法。

病案：张女士，81岁，高血压患者，每三个月定时复诊，血压控制稳定。半年前的检查报告如下：空腹血糖、糖化血红蛋白、肾功能、肝功能、血脂全部控制良好。一年前心脏彩超、24小时动态心电图、CT动脉造影检查全部正常。

张女士的老伴10年前因脑出血去世，她有一个女儿，单身，与女儿一起住。

张女士无烟酒等不良嗜好。

就诊时：BP 134/76mmHg，P 76次/分，身高体重指数（BMI）23.5kg/m2。

主诉：定时复诊取药，不过觉得最近有些上不来气，想看看有什么问题。

需要思考的问题：

1.如何用归纳演绎的方法采集病史？

2.如何建立诊断和鉴别诊断？

3.如何清楚的了解患者的RICE？

4.如何同病人达成共识，共同制定诊疗方案？

病史采集：

医生：张奶奶您好，请坐。今天回来复诊啊？（就诊原因R）

患者：对啊，来拿药。

医生：您最近怎么样啊？（开放性问题）

患者：都挺好，血压不错，都正常，药也吃得好。就是最近总觉得有些上不来气。

医生：您能再详细讲一下上不来气是怎么回事吗？（让患者进一步阐述，澄清主诉）

患者：就是我一走路，就觉得气不够，然后都不太敢出去了。（病人的感受）

思考以下问题：患者的主诉是什么？有什么可能的诊断？为什么？分析现有的资料：长者，既往高血压史，气促，无吸烟史。常见的气促/呼吸困难原因：肺源性、心源性、缺乏运动、过度通气等。分析已有的数据，以上可能性都存在。进一步问诊如下：

医生：这样的情形有多久？

患者：大概两三个月了。

医生：大概什么时候会发生？

患者：就是一走路就这样，尤其是出门。在家还好，坐下来休息也没事。

医生：大概走多远会这样？

患者：一出门一走就这样，上不来气，家里就没事。

医生：家里做家务、劳累的时候，有没有上不来气？

患者：家里没事。

医生：家里走路也没事？

患者：对。

思考以下问题：患者的主诉是什么？她的可能的诊断/问题清单是什么？为什么？进一步收集的资料：非典型的劳累性呼吸困难，慢性起病，促发因素为出门走路。可能的原因：肺源性、心源性呼吸困难机会减低；缺乏运动、过度通气，或其他少见原因机会增加。

医生：您还有其他不舒服吗？（开放性问题）

患者：没有。

医生：上不来气的时候，有没有其他不舒服？例如头晕等。（评估严重程度）

患者：没有。

医生：有没有咳嗽呢？（进一步缩窄问题清单）

患者：没有。

医生：有没有胸痛呢？

患者：没有。

医生：晚上睡觉，有没有上不来气呢？

患者：没有。

医生：有没有脚肿呢？

患者：没有。

医生：体重有没有改变？

患者：没有。

医生：平时做运动，有没有气促呢？

患者：我平时一直都有做运动，都没什么。最近因为担心上不来气，都少去了。（疾病对病人的影响）

思考以下问题：现在的问题清单是什么？可能的诊断是什么？分析：基本可以排除肺源性或心源性引起的气促，也不支持缺乏运动、肥胖等原因。

医生：那您觉得自己可能是什么事？（病人自己的想法I）

患者：我也不清楚，不过应该不是心脏的事，我去年刚做过检查，都好好的。

医生：那您有什么特别担心的？（病人的担忧C）

患者：我能有什么担心呢？虽然老伴走了，女儿对我很好。家里也没什么操心的，吃得好睡得好。今天和您讲这事，只是想听听您的意见，说没事我就放心了（病人的期望E）。

医生：嗯，那很好。不过您因为上不来气都少出门了，我还是有些担心。（排除情绪有关的可能性，表现同理心）

患者：那倒也是。我就怕走不了路了，怕摔倒。

医生：为什么呢？（气促和怕摔倒之间缺乏直接联系，需要进一步询问）

患者：最近我的两个朋友都摔了，骨折，一个做手术了，还能走几步，另一个根本下不来床了。我就怕自己也摔倒。

医生：那您最近摔倒过吗？（评估跌倒的风险）

病人：没有。

医生：您平时走路有没有不稳的情况？

病人：还可以，没有跌跌撞撞的。

医生：那为什么会上不来气呢？

病人：我怕自己也摔，一出门就走路非常小心。越小心越不会走路了。然后就觉得一走路就上不来气。

医生：如果有您女儿一起陪着出门，会不会好一些？

患者：那是，和她一起出门，我就哪里都敢去，也不怕了。不过，她要上班，也不能天天陪我。

思考以下问题：现在病人的问题清单是什么？有什么体格检查需要做？分析患者的健康问题清单：高血压控制稳定；担心跌倒导致活动功能受限；心肺疾病基本可以排除。体格检查：目的是为了确定或排除诊断。可选择以下体检项目：心肺听诊，可排除心肺功能问题；长者跌倒风险的筛查。体格检查发现：心肺听诊清，无杂音。

跌倒风险筛查：起身行走测试（timed up and go test）16秒，步态尚可。起身行走测试方法：请受检者坐在直背的椅子上，然后请病人站起，依照平常习惯速度往前走三米，转身回到椅子上再坐下。如果步态不稳，或所用时间超过14秒，显示跌倒的风险高（图1-3）。起身行走测试的cut-off值（病人所需要的时间）在不同的实验参考值略有不同。这里采用14秒，适用人群为既往健康的长者人群。

更新病人的问题清单：高血压控制稳定；跌到风险高。思考的问题：如何与病人达成共识，共同制定管理计划——RAPRIOP。

医生：张奶奶，刚才详细了解了您的情况，和做了体格检查之后，我觉得您的担心还是有道理的，您跌倒的风险比较高。不过，如果您因为担心跌倒，而不敢出门的话，并不是一个好的方法。其实通过进一步的评估和训练，可以减低您跌倒的风险。

患者：对啊，我就是担心，大概有些过头了。（通过解释，解除担忧，达成共识）

医生：我可以转诊您去康复科，做一个全面的跌倒风险评估，然后，可以做一段时间的物理治疗，比如行走训练。这样您的步态可以更平稳，可以减少跌倒的危险。（提出建议）

患者：好啊，其实我也在想是不是应该用拐棍，但又怕难看。（病人的参与）

医生：对，选择一根适当的拐杖，的确可以让您走得更安全一些。现在拐杖设计得很好，又轻又结实，老年人拿着，还挺有气派呢。

患者：听你这样说，我这就去选一个。

医生：好的，我这就安排您去康复科，学习一下如何挑选合适的拐杖，参加预防跌倒风险评估计划，希望可以尽量减少跌到的风险。（转诊）

患者：好的。

医生：我安排您3个月以后再回来复诊，看看进展如何。（观察随访）

患者：谢谢你！

通过这个病例，可以了解到，如何通过RICE问诊，了解病人的感受。并进行RAPRIOP和病人达成共识，共同治理疾病。

（王华力）