第三章 腹泻相关传染病的诊断与治疗
第一节 霍乱
一、定义
霍乱（cholera）是由霍乱弧菌（Vibrio cholerae）引起的急性肠道传染病。临床多为水样便，很少腹痛，可迅速产生脱水及电解质紊乱，一般全身中毒症状较少。霍乱发病急，传播快，是《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲类传染病之一。
二、病因
霍乱弧菌在通过胃到达小肠后，黏附于小肠黏膜表面，在肠腔的碱性环境中迅速繁殖并产生外毒素（肠毒素）。肠毒素作用于小肠黏膜，引起肠液的大量分泌。因此，重症霍乱的主要临床表现为剧烈腹泻、呕吐、脱水、循环衰竭及酸中毒等。如抢救不及时或不得当，严重病例可在发病后数小时至十几小时内死亡。霍乱弧菌可以引起散发、流行、暴发，甚至世界性大流行，不仅危害人民健康，而且影响人民正常的生活、生产、旅游、经贸、交通运输，甚至社会安定。
三、流行病学史
（一）传染源
患者和带菌者是本病的传染源。无临床表现而粪便中排出霍乱弧菌的人，包括潜伏期带菌、病后带菌（分恢复期带菌和慢性带菌）都是重要的传染源。
（二）传播途径
霍乱是经口感染的肠道传染病。
1.经水传播
常是最主要的传播途径。霍乱弧菌在水中存活时间较长，饮用水被携带霍乱弧菌的粪便污染后，可出现散发或暴发病例。
2.经食物传播
因生食、半生食、盐腌生食等食用方法不当而受染者较多，熟食冷吃者也可受染。因聚餐而引起食物型暴发是目前国内有些地区霍乱流行的重要形式之一。
3.经生活接触传播
是指接触了被霍乱弧菌污染的物品而构成的传播，特别是经手的污染更为突出。
（三）易感人群
人不分种族、年龄和性别，对本病都是易感者。虽然易感，但感染后并非人人都发病。感染霍乱后可在肠道局部及血清中产生抗体，使病后获得良好的免疫保护，但并不排除极少数人病后再次感染的可能性。
四、诊断
（一）临床表现
1.潜伏期
绝大多数为1～2日，可短至数小时或长达5～6日。
2.前驱期
大多数病例起病急，无明显前驱期，仅少数患者起病较缓，于发病前1～2日可有头昏、疲倦、腹胀、轻度腹泻等前驱期症状。
3.泻吐期
起病急，多以剧烈腹泻开始，多无腹痛，无里急后重。每日大便自数次至十数次或更多。大便性状初为稀便，后为水样便，以黄水样或清水样为多见，少数为米泔样或洗肉水样（血性）。呕吐呈喷射状，呕吐物初为食物残渣，继为水样，与大便性质相仿。一般无发热，少数可有低热。儿童发热较成人多见。此期可持续数小时至2～3日不等。
4.脱水虚脱期
由于严重泻、吐引起水及电解质丧失，出现神态不安，表情恐慌或淡漠，眼窝深陷，声音嘶哑，口渴。由于中度或重度脱水，血容量显著下降及血液极度浓缩，因而导致循环衰竭。患者极度虚弱无力，神志不清，血压下降，脉搏细弱而速。严重泻吐丢失大量水分及电解质后，可产生血液电解质的严重丧失。
5.反应期及恢复期
脱水纠正后，大多数患者症状消失，逐渐恢复正常。病程平均3～7日，少数可长达10日以上（多为老年患者或有严重合并症者）。
（二）实验室检查
1.血液检查
红细胞总数及血细胞比容增高，白细胞数可达（15～60）×109/L，分类计数中性粒细胞和大单核细胞增多。血清钠、钾降低，输液后更明显，但多数氯化物正常，并发肾功能衰竭者血尿素氮升高。
2.细菌学检查
（1）直接镜检
1）采集患者新鲜粪便或呕吐物直接涂片染色，典型霍乱弧菌互相连接平行排列，有如“鱼群”。
2）悬滴标本：将标本制成悬滴，暗视野显微镜镜检细菌动力。霍乱弧菌运动活泼，呈流星样运动，可用特异血清抑制。如悬滴试验阳性，再滴加不含防腐剂的霍乱多价血清（使用浓度为1∶64），几分钟内细菌运动停止，凝集成块即为阳性。
（2）分离培养：
将吐泻物直接增菌后，接种于庆大霉素琼脂等培养基，容易检出霍乱弧菌。应用荧光抗体检测粪便中霍乱弧菌，可于1～2小时内获得结果。可根据各地具体条件和各实验室的实践经验来选择培养基。
（3）血清学检查：
可疑菌落先用O1群霍乱弧菌多价血清作玻片凝集试验，凝集阳性的菌落，再用分型血清凝集，以确定小川型或稻叶型。在O1群血清中不凝集的可疑菌落，再用O139群诊断血清作玻片凝集。用上述特异性诊断血清进行凝集试验，结合临床和（或）流行病学资料，即可作出霍乱病例的确诊。
五、鉴别诊断
霍乱须与其他病原微生物所引起的腹泻疾病相鉴别。
（一）急性胃肠炎
多数起病急骤，有食用不洁食物史，同餐者往往集体发病，常先有呕吐而后腹泻，排便前往往有肠鸣音亢进、阵发性腹痛，大便常为水样或类似痢疾样脓血便，个别重型患者大便可有清水样或洗肉水样（特别是副溶血性弧菌所致者），很少发生肌肉痉挛、虚脱和高氮质血症。早期常有发热和其他中毒症状。
（二）急性菌痢
痢疾杆菌侵袭肠黏膜，引起肠黏膜炎症及溃疡，并排出炎性渗出物，临床上常见有发热，大便为黏液、脓血便，量少，有腹痛及里急后重。大便镜检有大量的脓细胞。大便培养可得痢疾杆菌。
（三）病毒性肠炎
常见病原为人轮状病毒，侵犯各年龄组，多见于婴幼儿，好发于秋冬季，可呈流行性，部分患者同时伴有上呼吸道感染症状及发热，中毒症状轻，常有自限性。本病临床表现与轻型霍乱相似，但在流行中见不到与霍乱相似的中、重型病例，粪便培养霍乱弧菌阴性，轮状病毒检查阳性。其他如Norwalk因子、腺病毒、冠状病毒、星状病毒等亦可引起腹泻，也需鉴别。
六、治疗
治疗原则 及时补液，辅以抗菌和对症治疗。
（一）液体疗法
1.口服补液
可鼓励患者多饮水，轻度脱水以口服补液为主。
2.静脉补液
中重度脱水者原则上应于入院8～12小时内补进入院前累计损失量以及入院后的继续损失量和每天生理需要量（成人每天约2000ml），以后即按排出多少补充多少的原则补液。补液量完成后，如仍有腹泻，但无呕吐时，可给口服补液。
（二）抗菌治疗
应用抗菌药物控制病原菌后能缩短病程，减少腹泻次数和迅速从粪便中清除病原菌。但仅作为液体疗法的辅助治疗。目前常用药物：多西环素、诺氟沙星、环丙沙星任选一种。
（三）对症治疗
1.补钾与纠酸
只要腹泻仍存在即应补钾，故对严重腹泻脱水引起休克、少尿的患者也应早期应用此含钾不甚高的5︰4︰1溶液。快速补液时如每小时超过2000ml则应密切注意心脏变化，如酸中毒严重则应酌情另加碳酸氢钠纠正之。
2.血管活性药物及激素的应用
一般不需应用。仅用于中毒性休克患者，或重型患者经输液疗法，估计液体已补足，但血压仍低或测不出，或并发中毒性休克时，可以用氢化可的松、地塞米松、异丙肾上腺素、多巴胺等药物。
七、预后
本病的预后与所感染霍乱弧菌生物型的不同，以及临床病型轻重、治疗是否及时和正确有关。病程平均3～7日，少数可长达10日以上（多为老年患者或有严重合并症者）。少数严重休克患者，可并发急性肾功能衰竭，常见于发病后7～9日，由于在脱水虚脱期中肾脏缺血，发生急性肾小管坏死所致。此外，年老体弱或有并发症者预后差；病死率在3%～6%，治疗不及时者预后差。
八、隔离消毒
1.各级医疗单位，应设立腹泻病门诊，以便加强对霍乱病的早期诊断，减少交互感染，并对各种腹泻患者作相应的处理。
2.患者入院（临时隔离病房或指定的医院）后，按甲类传染病隔离（确诊与疑似病例分开隔离），危重患者应先在现场抢救，待病情稳定后，在医护人员陪同下送往指定的隔离病房。
3.严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。患者住单房，严密隔离，禁止探视，室内一切用品用2%～5%三氯异氰尿酸（健之素）溶解进行喷洒、浸泡、擦抹，空气用三氯异氰尿酸干粉与多聚甲醛干粉混合后置于火源上加热至150℃，利用产生的气体熏蒸消毒，时间30分钟。吐泻物用1∶5三氯异氰尿酸干粉搅拌后放置6小时，方可排入下水道。对出院患者必须进行终末消毒，并做好卫生宣教，增强防疫意识。
九、医护人员防护
所有医务人员必须穿隔离衣裤，戴口罩、帽子，上班严禁穿隔离衣外出。检查患者后应用75%乙醇按六步洗手法认真揉搓消毒手3分钟后用洗手液流水洗净。擦手毛巾随时消毒更换。
（李小丽）