第4章　处理CTO病变时球囊通过困难的处理

导丝无法通过病变是慢性完全闭塞（CTO）病变治疗失败的主要原因。但有时导丝已通过CTO病变到达远端血管真腔，而球囊不易或无法通过病变，这部分病变通常被归为球囊通过困难的CTO病变（2%～10%）。球囊通过困难的CTO病变缺乏被学术界公认的明确定义，一般将导丝通过病变，第一根球囊无法通过CTO病变定义为球囊通过困难或球囊无法通过病变。球囊无法通过病变的原因一方面和病变的钙化、纤维化程度有关，另一方面也可能是导引导管的支持力不够，或两方面原因兼有。

解决球囊通过困难的方法很多，其中包括：①球囊操作技术（长小球囊、大球囊近端扩张）；②增加导引导管支持力方法（导引导管深插、5-in-6、GuideLiner、锚定技术、换用导引导管/途径）；③增加导丝支持力方法（换强支撑导丝、双导丝）；④斑块挤压技术（多导丝挤压，wire-cutting，See-saw balloon）；⑤应用微导管（Toruns，Corsair）； ⑥斑块销蚀技术（旋磨、激光）；⑦小球囊主动破裂技术；⑧逆行3m导丝技术；⑨内膜下通过技术。

以上技术基本可以归为两类：①改变CTO病变结构；②增强导引导管支持力。

一、球囊的操作

处理CTO病变球囊通过困难首先还是要在球囊上下功夫。要规范操作，将导引导管调整同轴，靠近冠状动脉开口；导丝尽量送到病变远端；匀速推送球囊通过病变。如球囊无法通过，可让患者深吸气，使心脏转为垂位，改变导引导管、导丝、球囊系统的相对位置，使系统和靶血管更加平行，有利于球囊通过病变。如仍无法通过，可采用抖动式推送球囊，有时较高频抖动利于球囊通过病变，但操作时要注意导引导管相对运动可导致导引导管脱位、损伤冠状动脉开口；导引导丝头端的跷跷板样运动可能造成病变远端血管夹层和穿孔。

球囊推送受阻位置多在marker处。选择marker较长球囊，如长度20mm，直径1.0mm、1.2mm、1.25mm或1.5mm，球囊直径最大部位在marker处。长球囊在marker受阻时头端能更多地穿入CTO近端纤维帽。受阻时，继续保持向前张力，打开球囊。这时可能扩开近端纤维帽，使球囊通过病变，球囊回吸为负压时继续向前推送球囊。球囊如有小幅前进则再次扩张，可反复多次，有时同一个球囊即可通过病变。扩张后球囊仍无法通过，可换不同品牌球囊，不同品牌球囊头端形状、外径、长度、硬度、跟踪力、口部和导丝的抱合能力、球囊杆推送能力不同，第二个球囊可能通过病变，还可换第三个或换回第一个品牌序贯扩张。

大球囊近端扩张技术（小球囊无法通过）可根据靶血管直径选用2.5mm或3.0mm的半顺应性球囊推送到受阻处，保持向前推送力，打开球囊，有时大球囊扩张可使CTO近端纤维帽破裂，有利于小球囊通过病变（类似于CART技术）。合理应用球囊技术可解决大部分球囊通过困难的CTO病变（成功率43.5%）。

二、增加导引导管的支撑力

导引导管深插技术是增加导引导管支撑力最简单、有效的方法。要了解导引导管的形状、结构、硬度和深插后构型的变化。在深插前应调整导引导管使其和血管近端同轴，将球囊尽量送到远端，在球囊杆和导丝共同支撑下将导引导管深插。在深插过程中可旋转导管，尽量做到同轴，遇到阻力立即停止操作。同时密切监测压力曲线变化，如有压力曲线明显下降、室化应立即停止操作，撤出导管。深插后尽量少推注造影剂，如必须造影力量要轻，以免造成血管夹层。冠状动脉口部有明显病变、成角、迂曲慎用导引导管深插技术。深插导管张力过大可造成导引导管及导丝脱位、损伤血管。

导引导管内延长技术包括5-in-6导管、GuideLiner和Guidezilla导管，DOCA-TRI研究在6F导引导管内插入长120cm内腔直径0.059″的5Fr Heartrail导管可明显提高球囊和支架通过复杂病变能力（97.9%/39.8%，P＜0.001）。内腔延长5mm可提高70%的推进能力，GuideLiner和Guidezilla导管的作用和5-in-6导管相似，使用更加便捷，可以在不更换原导引导管的同时增加导引导管的支持力。

更换股动脉途径、更换支持力更强和直径更大的导引导管可提高球囊的通过能力。此类操作要谨慎，更换导引导管多需要将已通过病变的导丝同时撤出。

锚定技术包括：球囊边支锚定技术、近端支架锚定、导丝远端锚定等。

1. 球囊锚定技术

是指在靶病变近端的分支血管或另一支非靶血管内放置导引导丝、球囊低压扩张，借此固定导引导管并增强其同轴性和支撑力，从而利于球囊或支架通过病变。锚定右冠状动脉通常应用圆锥支或锐缘支；锚定前降支多应用对角支。球囊的直径应和被锚定的血管一致，低压扩张（6～8atm，1atm=101.325kPa）。锚定球囊可导致边支损伤和夹层，一般不会导致严重不良后果；穿孔发生率低，应避免选用过大球囊锚定，减少夹层和血管破裂的发生。近端锚定技术适用于阻力中等的CTO病变球囊通过。

2. 支架锚定技术

应用的条件是靶血管长病变，近端球囊可以通过、扩张，近端需要植入支架，但球囊无法通过病变远端。可送另一根非亲水导丝通到病变远端，在病变近端植入支架（12～14atm扩张），此时非亲水导丝被压在支架和血管内膜之间，起到锚定作用，可沿支架内的导丝将小球囊推送过难以通过的CTO病变。支架锚定的力量较大，球囊容易通过病变，球囊扩张后可保持导丝锚定状态，将远端支架推送到位后将锚定导丝撤出；锚定导丝时不要将导丝软硬交接处压在支架下，撤出导丝阻力较大时可在小球囊或微导管支持下将导丝撤出，撤出锚定导丝后再高压后扩支架。

3. 导丝远端锚定技术

是指将导丝远端通过侧支循环送到对侧血管。如右冠状动脉病变，前向导丝通过间隔支送到前降支内，在间隔支或前降支内用球囊将导丝远端锚定，增强支持力，将正向球囊推送过CTO病变。导丝远端锚定技术的注意事项同CTO逆行导丝技术。

三、增加导丝支持力

增加导丝支持力可使用双导丝/多导丝技术，更换强支撑导丝和使用特殊导丝。

Wiggle导丝（Abbott Vascular，美国）是为球囊通过困难病变设计的。在距头端6～12cm处有3个正弦波样连续弯曲，正弦波振幅3mm。球囊通过困难大多是球囊头部顶到坚硬的钙化或支架结构上，在直导丝上推送球囊，球囊头部无法避开坚硬的钙化结构，不易通过病变；如在球囊头部受阻处导丝呈正弦波样弯曲可使头部避开坚硬结构，容易通过病变，可前后推送及转动导丝，尝试以不同角度通过病变。当球囊通过困难时双导丝技术的第二条导丝可选用Wiggle导丝，导丝通过病变到达远端真腔，将正弦波放在球囊通过困难处，在Wiggle导丝上尝试推送球囊（图4-1）。

四、斑块挤压技术

包括多导丝斑块挤压、wire-cutting和See-saw balloon技术，这三种斑块挤压技术均由中国医生首先提出。

多导丝斑块挤压技术是在球囊无法通过CTO病变时，再用另一条导丝和第一条导丝平行通过CTO病变，导丝通过病变后再撤出，以达到挤压斑块，扩大通道的作用，然后用原球囊通过CTO病变。有时需要用2条导丝挤压斑块（28.7%），成功率91.5%（150/164），并发症包括1例冠状动脉穿孔，2例严重冠状动脉夹层。

导丝切割（wire-cutting）技术和斑块挤压技术相似，在球囊无法通过病变时也是用另一条导丝和第一条导丝平行通过病变，到达血管远端；将球囊推送到无法通过处，扩张球囊，将压在球囊下的导丝快速回撤，产生切割力量，达到挤压近端纤维帽的作用，以利于球囊通过病变。导丝切割技术的成功率为62.5%（10/16），1例发生严重冠状动脉夹层。

See-saw balloon技术和导丝切割技术相似，用两条导丝通过CTO病变，在两条导丝上各置入一条小球囊，先将一条球囊推送至无法通过处，高压扩张球囊，球囊外的导丝挤压斑块；将第一条球囊放气稍回撤，将第二条球囊送至无法通过处，高压扩张，用第一条导丝挤压斑块；两条球囊交替扩张，直至通过病变。See-saw balloon技术成功率为81.0%（17/21），无主要并发症发生。

最近汝磊生教授提出双腔微导管辅助定向斑块挤压技术，球囊无法通过CTO病变时撤出球囊，沿导丝送双腔微导管至无法推送部位，沿双腔微导管送入另一条CTO导丝，反复穿刺挤压球囊无法通过CTO部位，使局部斑块松解，腔隙扩大有利于球囊通过。

五、微导管辅助技术

包括Toruns、Corsair和 Finecross等微导管。Toruns导管是专门为球囊通过困难CTO病变设计的微导管。Toruns导管是由8根导丝编织成的螺纹状导管，靠螺纹作用通过、扩张CTO病变处，Toruns导管起作用的基础是导引导管要有足够的支撑力，微导管头部嵌入病变，逆时针旋转微导管通过病变。可同时应用锚定技术，提高通过率。2.1F导管旋转上限为40转，2.6F导管旋转上限为20转，过度旋转可能会导致Toruns导管损坏，这时应松开导管，使扭矩消失后再继续旋转。由于病变性质不同，Toruns通过球囊通过困难的CTO成功率在45%～91%。Toruns无法通过病变多由严重钙化造成，这时可改用旋磨治疗，进一步提高通过率。Corsair微导管表面有亲水涂层、头端直径小，和导丝抱合紧密，可增强支持力、改变病变结构，通过旋转和推送通过CTO病变。Finecross微导管可以起到和Corsair微导管类似的作用，但通过率较低，微导管通过CTO病变后，球囊一般比较容易通过病变；如果微导管无法通过病变，可考虑在微导管支持下将导丝交换为旋磨导丝，旋磨销蚀钙化斑块。

六、斑块销蚀技术

包括旋磨和激光。如果能在微导管支持下将CTO导丝交换为旋磨导丝，旋磨是解决球囊无法通过病变的最有效方法。旋磨比激光更安全，可选择切割钙化组织，不损伤有弹性的血管壁。旋磨处理球囊通过困难的CTO病变成功率在90%以上。旋磨治疗球囊通过困难CTO病变成功的关键是交换旋磨导丝，闭塞段较短、用一条CTO导丝即通过的病变交换导丝成功率高，闭塞病变成角、迂曲、弥漫的CTO病变交换导丝要慎重；交换导丝时将微导管推送到无法通过处，撤出CTO导丝，将旋磨导丝送到病变远端，球囊无法通过的病变多为钙化病变，撤出导丝后，导丝造成的腔隙不易闭塞，有利于旋磨导丝交换；旋磨建议用1.25mm小磨头多次旋磨通过病变，必要时更换较大旋磨头达到更好效果。使用激光无须交换导丝，但目前我国无冠状动脉内激光应用于临床。

七、小球囊主动破裂技术

Grenadoplasty（intentional balloon rupture，也叫作balloon-assisted microdissection——BAM技术），用1.2～1.5mm的小球囊送到病变无法通过处，保持向前推送张力，高压扩张直到球囊破裂。破裂的球囊可能改变近端纤维帽的结构，再用另一条新球囊通过病变。球囊主动破裂技术可能会导致血管夹、穿孔和球囊难以撤出，应谨慎使用。

八、逆行3m导丝技术

如有良好逆向侧支循环，可像逆行导丝技术治疗CTO一样从逆行侧支送入3m导丝至正向导引导管内，建立轨道，从正向导丝推送球囊通过CTO病变。建立轨道后支持力大，球囊易于通过病变，但建立逆行轨道操作复杂，技术要求高。

九、内膜下通过技术

球囊无法通过闭塞病变时再从正向送入另一根CTO导丝，导丝进入内膜下，用Knuckle技术通过闭塞段，从假腔进入远端真腔，送另一条球囊到内膜下扩张，然后将球囊送到病变远端，扩张球囊锚定第一根导丝，将第一条导丝上的球囊推送过闭塞病变。此方法操作复杂，损伤大，易出现穿孔、严重夹层、壁内血肿等严重并发症，除极端情况外不宜采用。

通常情况下，球囊操作技术、增加导引导管支持力、增加导丝支持力、斑块挤压技术和应用微导管等前五项技术归为一线方法，相对简单易行，术中风险较小，是处理球囊通过困难CTO病变的推荐方法；斑块销蚀技术、小球囊主动破裂技术、逆行3m导丝技术和内膜下通过技术等后四项技术归为二线方法，技术要求高，操作有一定风险，需要谨慎选择。处理球囊通过困难的CTO病变流程见图4-2。以上各种方法可以联合、交替应用，提高成功率，减少并发症。

（温尚煜）

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