第二节　二维超声心动图

一、概述
二维超声心动图（二维超声）又称切面超声心动图，是以光点亮度或辉度方式显示超声回波信号，实时显示心脏的结构与活动。
二、检查方法
二维超声检查时应注意以下事项：
（一）仪器调节
1.发射能量
指超声发射脉冲能量的大小，检查时应适当调节。婴幼儿发射能量应适当减小。成人体形大且图像显示不清晰者，发射能量应适当增大。
2.灵敏度
灵敏度调节包括对增益、抑制及补偿等控制钮的调节。超声检查时，应特别注意仪器灵敏度的调节，从而获得符合诊断要求的清晰图像，其标准如下：
（1）心房、心室及大血管腔内回声应显示为无回声区。
（2）心脏各结构反射清晰。瓣膜、心内膜面、大血管壁界面等为液体与实质组织的交界处，检查时避免因界面回声过强致界面增宽，从而使心壁厚度显示增大而失真。
（3）心肌区域的反射较弱，检查时应调节致其可以辨识。
（4）适当调整深度补偿，使图像近场和远场结构均能清晰显示，且反射强度大致相等。
3.灰阶
调节辉度与对比度，使反射强度能显示出适当的明暗阶差。无反射区应为黑色，强反射区应为白色，余者分别为深灰，灰色及浅灰等。
4.发射频率
成人多选用2.5～3.5MHz的频段，其穿透较深，但分辨力稍低；儿童可用4.5～7MHz的频段，该频段穿透虽浅，但分辨力较高。
5.扫描深度
扫描深度应视个体情况而定，一般选用15cm即可显示心脏全貌。如心脏明显扩大者，可用18～25cm。幼儿心脏形体较小，8～10cm扫描深度即可。
6.帧频
仪器帧频一般系仪器自动调整，操作者可根据检查需要，通过改变图像的扇角宽度，深度及彩色取样框大小等，调节帧频大小。
（二）检查体位
经胸探查心脏，受检者一般取平卧位或向左侧倾斜30°～45°，必要时可达90°。心功能不全者，可将其头胸位抬高，以减轻气急、心慌等症状。胸骨上窝探查时，嘱受检者取坐位或仰卧于检查台上，并将颈肩部垫高，头后仰，充分裸露颈部。
（三）探测部位
1.心前区
指左胸前区，上起左锁骨下缘，下至心尖部，内以胸骨左缘，外以心脏左缘，即心脏未被肺遮盖的透声窗所包括的区域。如在右侧探查，报告中则应标明。
2.心尖区
指左侧心尖冲动处探查，如心尖在右，报告中亦应予说明。
3.胸骨上窝区
将探头置于胸骨上窝，向下指向心脏。
4.剑下区
或称肋下区，探头置于剑突之下，指向心脏，以获取不同切面。
（四）图像方位
1.图像标准方位
（1）长轴切面：
扇尖为前胸壁，扇弧为心脏后部，图右为头侧，图左为足侧。人体内，心脏长轴切面与人体解剖学矢状面呈30°左右夹角。
（2）短轴切面：
该探查平面为心脏横断面，与心脏长轴垂直。图像上、下方分别为心脏的前、后侧。图左为心脏右侧，图右为心脏左侧。
（3）四腔图：
扇尖为心尖部，扇弧为心底部，图左为心脏右侧，图右为心脏左侧。
2.方位描述
描述图像方位时，均以解剖学的实际方位上、下、左、右、前、后为标准。如正常人心底大血管短轴切面的描述为“主动脉根部居中，肺动脉瓣位于其左前方”。
三、二维超声心动图基本图像与测量
（一）心前位
1.胸骨旁左室长轴切面
探头置于胸骨左缘第三、四肋间，探头上标点指向9～10点钟，探测平面与右肩与左腰方向平行。该图应清晰显示右室、室间隔、左室、左房、主动脉、主动脉瓣与二尖瓣等结构。左房底部与二尖瓣后叶根部相邻的管腔为冠状静脉窦横断面。该切面左下方圆形管腔为降主动脉横断面（图2-2-1）。
图2-2-1　胸骨旁左室长轴切面图
AO：主动脉；LA：左房；LV：左室；RV：右室；IVS：室间隔；MV：二尖瓣；DAO：降主动脉
此切面可行如下测量：
（1）左室前后径：
左室中部二尖瓣腱索水平，于舒张末期测量自室间隔左室心内膜面至左室后壁心内膜面的垂直距离。
（2）左房前后径：
收缩末期测量左房前壁心内膜面至左房后壁中部心内膜面之间的距离，所测径线应与左房长轴垂直。
（3）室间隔厚度：
腱索水平处从室间隔右室心内膜面垂直测量至左室心内膜面。应分别测量室间隔收缩末期和舒张末期厚度。
（4）左室后壁厚度：
上述同一水平处从左室后壁心内膜面垂直测量至心外膜面。分别测量左室后壁收缩末期和舒张末期厚度。
（5）主动脉瓣环内径：
主动脉瓣附着点处，测量主动脉根部前、后壁回声之间的垂直距离，亦即主动脉根部内径。
（6）主动脉窦部内径：
在主动脉窦膨出的最大处，测量前、后壁回声之间的垂直距离。
（7）升主动脉内径：
于主动脉窦管结合部远端，即升主动脉段测量主动脉前、后壁之间的垂直距离，此段主动脉内径均匀无明显差别。
（8）二尖瓣环前后径：
二尖瓣环前、后回声点之间的距离。
2.胸骨旁右室流入道长轴切面
在胸骨旁左室长轴切面基础上，将探头向受检者右腰方向略微倾斜，即可获取此切面。此切面可显示右房、右室、三尖瓣前叶、后叶等结构。可显示冠状静脉窦长轴，其开口于右房。下腔静脉右房入口处亦可显示（图2-2-2）。
图2-2-2　胸骨旁右室流入道长轴切面
RA：右房；RV：右室；ATV：三尖瓣前瓣；PTV：三尖瓣后瓣
3.胸骨旁右室流出道切面
在标准胸骨旁左室长轴切面的基础上，将探头向受检者左肩方向倾斜，可显示右室流出道、肺动脉瓣及部分肺动脉等结构，其可评价室间隔缺损距肺动脉瓣的距离（图2-2-3）。
图2-2-3　胸骨旁右室流出道切面
RVOT：右室流出道；PA：肺动脉
4.心底大血管短轴切面
探头置于胸骨左缘第二、三肋间，探查平面与左肩与右腰方向平行，显示主动脉根部及其瓣叶、左房、右房、三尖瓣、右室流出道、肺动脉近端、肺房沟与左冠状动脉主干等结构。如切面稍向上倾斜，则可显示肺动脉主干及其左、右分支等（图2-2-4）。
图2-2-4　心底大动脉短轴切面
AO：主动脉；LA：左房；RA：右房；RV：右室
此切面可行如下测量：
（1）右室流出道前后径：
右室流出道前缘心内膜面至主动脉上方右室流出道后缘心内膜面之间的垂直距离。
（2）肺动脉主干内径：
肺动脉瓣环与肺动脉分叉之间的肺动脉主干腔测量其内径。在左、右肺动脉起始部测量左、右肺动脉内径。
5.二尖瓣水平短轴切面
在心底大血管短轴切面基础上，将探头继续向下倾斜可显示此切面。此切面可见半月形右室、室间隔、圆形左室与二尖瓣口等（图2-2-5）。
图2-2-5　二尖瓣水平短轴切面图
LV：左室；RV：右室
此切面可行如下测量：
（1）二尖瓣水平左室前壁、侧壁、下壁（后壁）和室间隔的厚度，测量方法同胸骨旁左室长轴切面所述。
（2）测量左室前后径、内外径和二尖瓣口面积。
6.乳头肌水平短轴切面
该切面左室腔内可见两组乳头肌。位于4～5点钟方向的为前外侧乳头肌，位于7～8点钟方向的为后内侧乳头肌。可观察左、右室腔大小及比例，局部心肌运动状态及评价乳头肌功能等（图2-2-6）。可测量左室前壁、侧壁、下壁（后壁）和室间隔中部的厚度。
图2-2-6　乳头肌水平短轴切面
LV：左室；RV：右室；APM：前外侧乳头肌；PPM：后内侧乳头肌
7.心尖水平短轴切面
探头置于前胸壁心尖冲动处或稍近端，可获取心尖水平左室短轴切面，主要观察左室心尖部分的心壁厚度及活动情况（图2-2-7）。此切面可测量左室前壁、侧壁、下壁和室间隔心尖部厚度。
图2-2-7　心尖水平短轴切面
LV：左室；RV：右室
（二）心尖位
1.心尖四腔心切面
探头置心尖冲动处，指向右侧胸锁关节，探头标点指向3点钟方向。该切面上，室间隔、房间隔连线与二尖瓣、三尖瓣连线呈十字形交叉，将左、右室，左、右房清晰地划分为四个腔室，故称心尖四腔心图（图2-2-8）。
图2-2-8　心尖四腔心切面
LA：左房；LV：左室；RA：右房；RV：右室
此切面可测量：
（1）左室长径：
自二尖瓣环连线中点测量至左室心尖部心内膜面。
（2）左室左右径：
包括测量左室中部内外径，以及左室近心底部的最大内外径。均从室间隔左室心内膜面至左室侧壁心内膜面测量。
（3）左房上下径：
自二尖瓣环连线中点至左房上壁心内膜面测量。
（4）左房左右径：
从房间隔左房心内膜面至左房左侧壁心内膜面测量。
（5）右室长径：
自右室三尖瓣环连线中点至右室心尖部心内膜面测量。
（6）右室左右径：
包括右室中部内外径和心底部最大内外径，均从室间隔右室心内膜面至右室右侧前壁心内膜面测量。
（7）右房上下径：
自三尖瓣环连线中点至右房上壁心内膜面测量。
（8）右房左右径：
自房间隔右房心内膜面至右房右侧壁心内膜面测量。
（9）三尖瓣环径：
测量右侧房室瓣环内外回声之间的距离。
2.心尖五腔心切面
在四腔心切面基础上，将探头向上倾斜并顺时针旋转，显示出半环形主动脉瓣口，即为心尖五腔心切面。此图是评价左室流出道、主动脉瓣口流速和室间隔膜部的理想切面（图2-2-9）。
图2-2-9　心尖五腔心切面
AO：主动脉；LA：左房；LV：左室；RA：右房；RV：右室
3.心尖二腔心切面
在心尖四腔心切面基础上，将探头逆时针旋转，使声束与室间隔平行获取心尖二腔心切面。此切面仅显示左室与左房，能清晰观察心尖、左室前壁和下壁、二尖瓣口以及完整的左室全貌（图2-2-10）。此切面可测量左室长径、心壁厚度与心功能，观察室壁活动并判断有无节段性运动异常及局部室壁膨出。
图2-2-10　心尖二腔心切面
LA：左房；LV：左室；DAO：降主动脉
4.心尖三腔心切面
又称心尖左室长轴切面。在心尖四腔心切面基础上，探头逆时针旋转，或在心尖两腔图基础上逆时针旋转，获取心尖三腔心切面（图2-2-11）。其能更完整显示左室全貌以及左室内血流方向与速度。
图2-2-11　心尖三腔心切面
LA：左房；LV：左室；RV：右室；AO：主动脉；DAO：降主动脉
（三）剑突下位
剑突下扫查可避开肺组织遮挡和肋间隙狭窄限制，尤其在小儿患者，剑突下图像质量高，是诊断先心病尤其是房间隔缺损的重要扫查声窗。
1.剑下四腔心切面
探头置于剑下，指向左肩，稍向上倾斜获此切面。在图像近区扇尖处可见肝实质反射，再为右房、右室、左房与左室等结构（图2-2-12）。
图2-2-12　剑下四腔心切面
LA：左房；LV：左室；RA：右房；RV：右室；LIVER：肝脏声束从剑突下清晰地显示四个房室腔、房间隔、室间隔、二尖瓣与三尖瓣
重点观察以下内容：房间隔连续性，有无中断及其部位和长度；房间隔向何侧膨胀突出；肺静脉回流入口部位及其与左房的关系；上腔静脉与右房的连接关系；房室形态结构和二、三尖瓣开放状态。
2.剑下下腔静脉长轴切面
图像上主要显示右房、下腔静脉及肝静脉（图2-2-13）。于下腔静脉进入右房前约2.0cm处测量下腔静脉内径。
图2-2-13　剑下下腔静脉长轴切面
RA：右房；RV：右室；IVC：下腔静脉
3.剑下双心房切面
在剑突下上、下腔静脉长轴基础上，探头顺时针旋转，并朝向头侧倾斜，可获取该切面，可显示左、右房，房间隔，以及肺静脉与左房的关系，是判断房间隔缺损、肺静脉畸形引流等病变的理想切面（图2-2-14）。
图2-2-14　剑下双房切面
SVC：上腔静脉；IVC：下腔静脉：LIVER：肝脏；RA：右房；LA：左房；箭头示下腔静脉瓣
（四）胸骨上窝位
1.胸骨上窝主动脉弓长轴切面
探头置于胸骨上窝，探头示标指向12～1点钟方向，探测平面朝向后下，可依次显示升主动脉、主动脉弓和降主动脉。主动脉弓从右向左分别发出无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉三条分支，并可见右肺动脉及上腔静脉等结构（图2-2-15）。
图2-2-15　胸骨上窝主动脉弓长轴切面
AAO：升主动脉；ARH：主动脉弓；DAO：降主动脉；LCCA：左颈总动脉；LSCA：左锁骨下动脉；RPA：右肺动脉
2.胸骨上窝主动脉弓短轴切面
探头位置同上，顺时针转动90°，探头示标指向3点钟方向，可获取该切面。切面上主动脉弓短轴呈圆形，可探及右肺动脉长轴图像（图2-2-16）。
图2-2-16　胸骨上窝主动脉弓短轴切面
ARH：主动脉弓；RPA：右肺动脉；SVC：上腔静脉
四、常规二维超声心动图主要测量指标及参考值（表2-2-1）
表2-2-1　二维超声心动图常规测量指标及参考值
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