二、思维动机

医者与患者的临床接触,其本质是为了了解病情、诊治疾病。这便构成了医者最本质的动机,诊疗过程中思维方式的选择与运用,也是与此紧密相关的。搜集临床资料,其目的是了解病情,加深对病况的认识,明确疾病的诊断,不仅如此,有时也是疾病治疗的直接需要。因此,临床资料的搜集,其思维动机与临床意义是多方面的,有病证诊断的需要,有全面了解病情的需要,有判别病情轻重缓急的需要,有推测预后的需要,甚或有直接指导治疗的需要。
1.病证的诊断
搜集临床资料,最基本的目的就是为了明确病证的诊断,即西医的诊病与中医的辨证。中医临床上,医者对初诊患者,首先是从这些方面来考虑的,如在西医的疾病诊断上,已搜集的临床资料对相关疾病的诊断满足度如何?还缺什么资料?如果缺少,是缺少什么?用什么样的方法去继续搜集?其资料已满足怎样的诊断层次?是病因诊断?还是病理解剖诊断或病理生理诊断?在中医的诊病辨证上,主诉是否已确认?与病名诊断的相关性如何?辨证依据是否已清晰?病性证素与病位证素诊断资料是否齐全?有无遗漏?反映机体功能失调的病态资料是否也已搜集?反映病势(疾病趋势)的资料依据如何?等等。
2.全面了解病情
在满足病证诊断的临床资料齐全后,进一步搜集临床资料,对全面了解病情是有利的。通过对病情资料的进一步搜集,发现某病已有明显的并发症或另外的伴发疾病,如长期患糖尿病的患者,问诊诉有左足趾疼痛,进一步查体发现左足表面温度下降,足背动脉搏动明显减弱,那么,该患者因患糖尿病而并发左下肢血管损害(糖尿病足);若再行影像学检查,发现肺部存在活动性结核病灶,那么,该糖尿病患者很有可能同时伴有肺结核感染疾病。此外,细致、全面、准确地搜集临床资料,对进一步分析病情的轻重缓急,有着较大的临床意义与价值。如慢性肠炎腹泻的患者,近日出现消瘦明显、少量便血与下腹部肿块等,则可能另患肠癌,病情已重;又如腹主动脉瘤,近日腹部肿块加大,搏动明显,且伴明显的疼痛感,则可能是动脉血管瘤增大,或将破裂,病情较急,应请外科会诊,或转外科手术治疗。
3.预后推测
专科领域内针对性较强的实验室检查,对判别疾病的轻重,推测预后等有着较大的临床价值。如慢性肾病患者,形态学检查双肾脏明显缩小,血液生化检查显示尿素氮与肌酐显著增高,且患者已出现无尿、呕吐、意识障碍等,则提示肾实质损害严重,肾衰竭,预后不良。
4.指导治疗
临床有些场景,医者有意搜集一些相关临床资料,是为了即将施行治疗的需要。如对即将施行化学疗法的恶性肿瘤患者,医者常关注患者的体质状况、生命体征的稳定情况、血象中白细胞与血小板的数量等,了解与搜集这些临床资料,是为了考量与评估机体能否抵御化疗药物毒副作用的伤害;在中医临床上,详细地了解症状,有时是为了更好地选择药物进行治疗,提高复方的药物效应,如咳嗽咯痰,若兼有咽干口燥,则选用天花粉、南沙参养阴化痰为宜;若伴有泛恶欲吐,则选用法半夏、陈皮化痰降逆和胃为妥。详细地搜集症状资料,有时是为了避免药物副作用的发生。如形瘦、口干、便秘、苔少、脉细等胃阴已伤之患者,在用滋养胃阴治法时,当再询问患者的食欲与饮食状况如何,若食欲较差,且纳谷量少,则运用养胃阴法治疗时,应避免滋腻碍胃,以防进一步伤及胃纳,复方配伍中可稍减滋腻,增入开胃助纳、理气运脾之品。