四、思维运用焦点

1.以诊断为目的搜集资料原则
医者与患者接触以了解病情,其目的便是诊治疾病。因此,搜集临床资料,首先是为了加深对病情的认识,尽早明确疾病的诊断。除此以外,还有全面了解病情的需要、判别病情轻重缓急的需要、推测疾病预后的需要,有时还有直接指导治疗的需要。总之,临床资料搜集的思维归着点是明确诊断,这是第一位的。
2.锁定主诉并展开原则
确定主诉是非常重要的,它是进一步搜集临床信息与进入诊断程序的桥梁,因为能够导致主诉的疾病范围便是最初的假设诊断疾病。在分析主诉临床资料时,考虑哪些疾病共有这一临床表现,这样便自然建立了疾病的假设诊断。其后,搜集资料便有了较为清晰的思路,即为了排除某些假设诊断病种与肯定某种(些)诊断疾病而进一步搜集资料。
3.客观实在性原则
在搜集临床资料时,医者一定要坚持客观实在性原则,这是合格临床大夫应有的职业素质,也是进行疾病诊断的根本前提。它要求对每一搜集的临床资料,均应是真实的、客观的。疾病在临床表现上,常会出现偏离一般规律的个体化表现,对此,医者却不能因不符合疾病的一般规律而随意舍弃,或轻易认为是神经症表现,或干脆旁置不顾等,应尊重事实,认真观察,客观记录,实事求是地对待客观临床资料。
4.关键资料穷竭原则
搜集过程中,临床资料的要件不遗漏,不留死角,且重点突出是基本要求。要重视关键性、特异性临床资料的收集(病史的、症状的、体征的、病理的、实验室指标的),对关键性症状的要点,应深度挖掘,直至穷竭。就疼痛而言,尚应询及性质、部位、程度、诱发与加重缓解因素、伴随症状及相关的既往病史等,这对进一步缩小诊断假设范围,或直接依据特异信息而直接诊断是有意义的。此外,对中医辨证而言,细小的临床表现变化可能预示着重大的病机变迁,中医临床特别注重自觉症状的发现与辨别,因为这对准确把握病机证型有着非常重要的价值。如患者慢性腹泻,食后易作,辨证当属脾虚失运无疑,但若患者告之伴有腹鸣、大便势急,那么辨证又当是肝木乘侮、脾虚失运了。证候表现通过长期的医疗经验,已上升为明确的知识,如盗汗多属阴虚、刺痛多因血瘀等。因此,真实、客观、全面、规范地搜集病症关键证候表现,是准确辨证的前提。
5.实验辅助检查择用恰当原则
实验、器械与影像检查等,应根据问诊与体检结果所提示的疾病诊断线索而选择进行,选择具体的检查方法,目的性要明了,切忌忽视采集病史与体征而进行撒网式检查。实验、器械与影像检查等的选择运用,除考虑病情需要,还应符合患者的经济状况及医疗法规、伦理道德等方面的要求,对创伤性检查、特殊部位的检查等,还应事先与患者作必要的沟通说明。