作　者： 张 澍

作者单位： 中国医学科学院阜外医院心律失常中心 《中华心律失常学杂志》编辑部

《中华心律失常学杂志》所推荐的国际年度“心律失常领域 10大研究”一直以来广受读者厚爱，迄今已有6年。今年编辑部特邀国内部分青年学者参与此项工作，经过反复遴选、斟酌和比较，最终从 2017年度国际心律学界完成并发表的众多研究中选取了我们认为最具影响力的 10项研究。在遴选过程中，尽管怀揣谨慎、认真、细致之心，但仍然难免会顾此失彼，不尽人意。唯希望与同道分享国际心律学领域最新成果的同时，使得这些新成果能吸引国内同仁积极开展心律失常的基础与临床研究、加快心律失常诊疗观念的更新，最终促进我国心律失常事业的发展。在此特别感谢参与此项工作的同仁们付出的辛勤劳动和做出的积极贡献。

对于伴随器质性心脏疾病的难治性室性心动过速（室速）目前的药物治疗、植入心律转复除颤器（ICD）、导管射频消融均不能获得满意疗效。2017年 12月 N Engl J Med发表文章报道了肿瘤治疗中的常用技术——立体定向消融放射治疗（SBRT）在难治性室速患者中的应用及其初步结果。在 5例植入 ICD的难治性室速患者中，通过磁共振（MRI）、CT三维解剖成像结合体表心电标测定位室速发作的瘢痕区域，应用 25Gy的靶放射量进行平均 14min的 SBRT。通过 ICD记录的室速事件和胸部及心脏影像评估疗效和安全性。研究结果发现5例患者前 3个月内 6577次室速事件经过治疗后减少为观察 6周内的 680次，随访46个月总计只有 4次室速事件发生，较基线下降了 99.9%。治疗本身对左心室射血分数（LVEF）无影响。该研究开创了无创性心脏电解剖标测指导下放射性消融的新时代，有望对使用传统技术无效的高危心律失常的治疗带来新希望。［N Engl J Med，2017，377（24）：2325-2336］

超过 50%的患者在心血管植入型电子器械（CIED）术后因合并疾病需行 MRI检查，传统的 CIED因不具备 MRI兼容性一直被认为是该项检查的禁忌。2017年 2月 N Engl J Med发表了 1项前瞻性非随机对照研究，探讨了非兼容 MRI永久起搏器和 ICD患者行 1.5 T MRI检查的安全性。研究共纳入 1500例接受非胸部 MRI检查的永久性起搏器和 ICD患者，永久性起搏器在 MRI检查前程控为 ODO/OVO（非起搏依赖患者）或者 DOO/VOO（起搏依赖患者）ICD则程控为 ODO/OVO，关闭室速 /心室颤动（室颤）治疗。研究发现 MRI扫描中无死亡、导线故障、失夺获以及室性心律失常事件发生。6例患者发生电重置，少数患者发生导线阻抗、起搏阈值、电池电压、 P波 /R波振幅等幅度不大的参数变化，不影响器械的功能及临床应用。重复 MRI扫描并未增加不良事件的发生率。2017年 12月 N Engl J Med发表的另一项研究，入选了 1509例患者，接受了包括胸部 MRI检查，也得了出类似结论。这两项研究表明，非 MRI兼容的永久起搏器和 ICD，按照正确的检查程序进行 1.5T胸／非胸部 MRI扫描是相对安全的。［N Engl J Med，2017，376（8）：755-764；N Engl J Med，2017，377（26）：2555-2564］

提高房颤检出率有利于显著降低卒中及其致残致死风险。2017年 11月 Circulation发表的 REHEARSE-AF试验纳入英国 1003例年龄>65岁、有卒中危险因素、既往无房颤诊断、尚未接受抗凝治疗，且无抗凝药物禁忌的患者，随机分为接受 12个月远程心电记录的干预组或就诊时常规心电图检查的对照组，研究终点为房颤检出时间。结果显示随访 12个月干预组共有 19例患者被检出房颤，而对照组只有 5例（HR 3.9， P=0.007）。干预组每例房颤的检出费用约为 8255英镑，而且干预组患者对远程心电监测的接受程度及满意度均很高。该研究再次表明远程心电图监测可增加无症状房颤患者的检出率，但临床效果及成本效益有待进一步研究。［Circulation，2017，136（19）：1784-1794］

心脏交感神经切除术（CSD）治疗长 QT综合征、儿茶酚胺敏感性室速、器质性室速，既往多为小样本研究，结果备受争议。2017年 6月 J Am Coll Cardiol发表了一项迄今最大样本量的关于 CSD治疗难治性室速研究。共纳入来自国际心脏交感神经切除术协作组 5个中心的 121例行左侧或双侧 CSD的患者，结果显示术后 1年内 58%的患者未发生持续性室速或 ICD放电；50%的患者未发生联合终点事件（即 ICD放电、持续性室速、心脏移植和死亡）；心脏移植或死亡的发生率是 23.8%。平均随访 1.1年，室速事件或 ICD放电次数从 CSD术前的（18±30）次（中位数 10）减少至（2.0±4.3）次（中位数 0）（ P<0.01）。行双侧 CSD较单纯左侧 CSD治疗术后 ICD放电和心脏移植事件更少（ P=0.014）。该研究结果证实，双侧 CSD有望成为难治性室速的一种标准治疗方案。［J Am Coll Cardiol，2017，69：3070-3080］

光遗传学以病毒等为载体，将光敏蛋白基因导入特定的细胞（如神经元）并表达，通过特定波长的光照调节胞膜光敏蛋白的功能，可实现对神经的无创精准调控，是近年来热议的话题之一。2017年 12月 J Am Coll Cardiol发表了一项利用光遗传学技术治疗室性心律失常的研究。该研究使用腺病毒相关病毒作为载体，将 20只比格犬随机分为植入抑制性光敏视蛋白 ArchT的光遗传学组（n=10）和未植入 ArchT的对照组（n=10）并植入微型 LED对LSG进行波长 560～580nm的无线单色激光照射。4周后通过结扎冠状动脉左前降支诱导心肌缺血并记录室性心律失常事件。给予激光照射后，光遗传学组心脏交感神经节的功能和活性被显著抑制，左心室有效不应期及动作电位复极 90%时限（APD90）显著延长；延长照明时间（30min）能进一步增强以上作用；在光照结束后 2h内以上改变可逐渐恢复正常。心律分析结果显示，光遗传学组室早、非持续性室速、持续性室速 /室颤事件（20%对 70%）显著减少（ P<0.05）。与传统干预神经活性的方法相比，光遗传学技术可以无创、精准、双向调节神经元的活动，有望用于治疗交感神经高反应性室性心律失常。［J Am Coll Cardiol，2017，70：2778-2790］

传统的 CRT治疗目前存在靶静脉缺如或植入不成功、植入后无反应等问题。2017年5月 J Am Coll Cardiol刊发一项关于超声介导的左心室内膜无导线心脏再同步治疗（WiSE-CRT）的前瞻性、多中心、非随机对照临床研究—SELECT-LV研究结果。该研究入选来自欧洲 6家中心因 CRT植入后无反应或不适合常规 CRT治疗的 35例患者，结果表明：WiSE-CRT系统的植入成功率高达 97.1%（34例患者成功植入，1例因术中发生室性心律失常而无法完成手术），术后 1个月 33/34例患者（97.1%）仍可实现双心室起搏，术后 6个月 28/33例（84.8%）临床综合评分改善，21例 LVEF升高≥5%。器械相关并发症术后 24h内 3例（8.6%），24h后～30天8例（22.9%）无心脏压塞事件。该研究表明 WiSE CRT具备临床应用可行性及安全性，未来可用于传统 CRT植入失败或无反应的患者。［J Am Coll Cardiol，2017，69：2119-2129］

左心耳封堵（Watchman）可用于非瓣膜性房颤患者卒中的预防。但作为一种介入治疗方式，人们总是希望有更多的临床证据。2017年 11月， J Am Coll Cardiol在线发表了PREVAIL及 PROTECTAF研究的 5年随访结果，两者共纳入 1114例患者，随机分为植入Watchman封堵装置（LAAC）组或口服华法林抗凝组。两项研究 5年随访结果的荟萃分析显示，LAAC组和口服华法林抗凝组的复合终点事件发生率差异无统计学意义（HR 0.820， P=0.27），全因卒中 /体循环栓塞发生率近似（ P=0.087）。LAAC组缺血性卒中 /体循环栓塞发生率偏高，差异无统计学意义（ P=0.08）。但在出血性卒中、致残 /致死性卒中、心血管 /不明原因死亡、全因死亡及出血事件发生率方面，LAAC组均显著低于华法林组。该项长达 5年的研究结果证实，Watchman左心耳封堵预防非瓣膜性房颤患者卒中的远期效果可媲美华法林，且在预防以出血性卒中为代表的出血事件上效果更为显著。［J Am Coll Cardiol，2017，70：2964-2975］

房颤和左心室收缩功能减低常合并存在。与药物控制心室率相比，通过导管消融恢复患者的窦性心律是否能够显著改善心功能尚不明确。2017年 10月， J Am Coll Cardiol发表的 CAMERA-MRI研究是多中心随机对照临床研究，入选 68例持续性房颤伴 LVEF≤45%的患者（2例退出）经心脏 MRI评估 LVEF和钆增强评估心室纤维化后随机分为导管消融组（n=33）和药物治疗组（n=33）。消融治疗包括肺静脉隔离和左心房后壁消融，通过植入型心电监测仪评估术后房颤负荷，术后 6个月再次行 MRI评估 LVEF的变化。意向治疗分析结果显示，导管消融组 LVEF改善更为显著（18%±13%对 4.4%±13%， P<0.0001），且 LVEF恢复到正常的比例显著高于药物组（58%对 9%， P=0.0002）。钆增强结果提示对无心室纤维化的患者行导管消融治疗后 LVEF显著提高（10.7%， P=0.0069），6个月后 LVEF恢复正常的比例也更高（73%对 29%， P=0.0093）。CAMERA-MRI研究结果提示伴左心室收缩功能不全的持续性房颤患者通过导管消融恢复窦性心律能有效改善心功能，无心室纤维化的患者效果更显著。该研究将对这一类患者的临床治疗策略制定有重要的参考价值。［J Am Coll Cardiol，2017，70（16）：1949-1961］

华法林 +两种抗血小板药物的三联抗栓治疗是目前房颤患者 PCI术后的标准疗法。2017年 10月， N Engl J Med发表的 RE-DUAL PCI研究入选接受 PCI治疗的房颤患者 2725例，并随机分为三联抗栓治疗组（华法林 +一种 P2Y12抑制剂氯吡格雷或替格瑞洛 +阿司匹林）和双联抗栓治疗组（达比加群酯 110mg或 150mg+一种 P2Y12抑制剂氯吡格雷或替格瑞洛）。结果显示，平均随访 14个月，110mg和 150mg达比加群酯双联抗栓治疗组的大出血事件或临床相关非大出血事件发生率均显著低于三联抗栓治疗组（15.4%对 26.9%；20.2%对25.7%）。达比加群酯双联抗栓组的血栓栓塞事件（心肌梗死、卒中或系统性栓塞）、死亡和计划外的血运重建复合有效性终点发生率对比三联抗栓组达到非劣效结果（HR 1.04，95%CI 0.84-1.29， P=0.005）。RE-DUAL PCI研究结果表明，对于接受 PCI术的房颤患者，达比加群 +一种 P2Y12抑制剂的双联抗栓治疗较传统三联抗栓治疗出血事件更低更安全。［N Engl J Med，2017，377：1513-1524］

院外心脏骤停（OHCA）复苏成功率极低，而非除颤性心律（心脏停搏和无脉性电活动）的 OHCA患者的存活率则更低。在 OHCA患者的心肺复苏过程中，≤25%的非除颤性心律可转变为可除颤心律失常，如室颤或无脉性室速（VT/VF）。目前抗心律失常药物对非除颤性心律转变而成的可除颤 VT/VF的治疗价值尚不清楚。ALPS研究是一项前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照的多中心研究，拟评估胺碘酮和利多卡因对于电除颤无效的 VT/VF的作用。2017年 11月， Circulation发表了一项基于 ALPS研究的后续分析，旨在评估胺碘酮和利多卡因对于由非除颤性心律转为可除颤心律的OHCA患者预后的影响。该研究从 37 889例OHCA患者中筛选出1 063例由非除颤性心律转为可除颤心律的患者，随机分配到胺碘酮组（n=389）、利多卡因组（n=358）和安慰剂组（n=316）。出院时 3组的生存率分别为 4.1%、3.1%、1.9%（ P=0.24）。经调整其他影响因素后，胺碘酮组、利多卡因组与安慰剂组的生存率和出院时神经系统功能恢复情况的差异均无统计学意义，药物相关不良反应少见。该研究认为：尽管差异没有统计学意义，胺碘酮组或利多卡因组的预估生存率均高于安慰剂组且没有增加不良反应或致残风险，对于由非除颤性心律转变为可除颤心律的 OHCA患者或许可从抗心律失常药物中获益。［Circulation，2017，136：2119-2131］

本项工作在文献遴选、翻译、整理工作得到了陈明龙、陈柯萍、樊晓寒、牛国栋、黄鹤、杨兵、唐闽、张凤祥、田颖教授，宁小晖、赵爽、翟正芹以及编辑部的大力支持，再次一并表示感谢。