第五章 中医药在中国卫生系统中的地位与作用

第一节 中医药与公共卫生服务体系

中医药是中华民族在与疾病长期斗争过程中积累和创造出来的宝贵财富,是中华民族传统文化的重要组成部分,是中国特色医药卫生事业的重要组成部分。公共卫生是一个与人民健康相关的“大卫生”的概念,它更强调“群体健康”和“预防为主”。2011年6月原卫生部、国家中医药管理局联合印发《关于在深化医药卫生体制改革工作中进一步发挥中医药作用的意见》,明确提出要在基本公共卫生服务中进一步发挥中医药的作用,探索基本公共卫生服务中的中医药服务项目和服务模式。
长期以来,中医药在防治疾病、维护身心健康中发挥了重要作用。很多的中医经典著作都非常重视中医药对疾病的防治,经过不断补充和完善,逐渐形成了“未病先防、既病早治、已病防变、瘥后防复”完整的理论体系和诊疗措施。虽然中医重视疾病预防的理念与基本公共卫生服务的目标不谋而合,但中医药在基本公共卫生服务中的有效作用发挥的并不明显,直至2013年中医药健康管理才首次纳入我国基本公共卫生服务范围。
一、中医药参与公共卫生的历史和作用
(一)突发公共卫生事件中应急处理
在应急救治现场,由于病情急、时间紧、医疗条件简陋、现场无法提供大量的现代医疗设备等原因影响对疾病做出准确判断,而在第一时间准确的诊断不仅大大提高了医疗救治的能力,也可为患者减少很多痛苦。传统中医药对疾病的诊断积累了几千年的临床经验,不需要烦琐的现代医疗设备,在一定地域和环境条件下,凭借丰富的临床诊断经验,均能简便易行、快捷高效地对疾病作出正确的判断和处置。
在汶川特大地震、北京奥运会、上海世博会等重大事件和防治SARS、手足口病、甲型H1N1流感等疫情中,中医药都发挥了独特的作用,成效显著。如在地震后,中医药能够运用推拿、按摩、针灸、康复训练等非药物疗法促进伤残人员的功能恢复;运用情志相胜、移情易性等中医情志调理方法,做好灾区民众和伤员的心理干预和心理援助;因时、因地、因人制宜,采取中医药方法和措施,做好肠道传染病、感冒、高温中暑、蚊虫叮咬等引起皮肤病的防治等。
(二)慢性非传染性疾病防治
有些慢性疾病,西医虽然已经弄清了其病理结构变化,但暂时却没有办法使其结构恢复正常(如肝硬化、慢性肾小球肾炎等)。还有一些慢性疾病,西医至今尚未找到特异性病因。在这类疾病面前,西医疗法显得苍白无力。由于中医并不看重结构的异常,它立足于调节人体的功能状态,立足于恢复人的自我调节能力和自愈能力,立足于恢复“正气”,因此,这类疾病在中医诊疗疗法中都能找到有效的治疗措施。我国著名国医大师、中国工程院院士吴咸中教授用中草药治疗急腹症取得了理想的成效,许多国医大师对慢性非传染性疾病的有效诊断也是有目共睹的。贝塔朗菲说:“归根结底结构(即部分的秩序)和功能(过程的秩序)完全是一回事。”病急之时,西医修理结构可以快速见效;慢性病由中医调理功能,机体也会在功能的调理中逐步进行自我修复。
(三)传染病防治
中医在几千年传染病的防治过程中积累了丰富的经验,形成了坚实的理论基础。历史上由于霍乱、天花、鼠疫等传染病的流行给人们带来深重灾难的同时,也使人们逐渐对传染病有了深入系统的认识,形成了较丰富的防治经验。中医能够运用五运六气的基本原理,解释气候变化的年度时间规律及其对人体产生的影响,从而预测疾病的发生、性质及趋势。
中医药在传染病的防治中发挥着不可替代的作用,其最大优势在于能显著克服单纯抗生素治疗的不足和后遗症,疗效达到国际领先水平。如1954年,我国北方乙脑流行,根据乙脑发于夏暑,以发热为主要症状,中医辨之为“暑热”,用白虎汤加菌陈为主治疗,取得了很好的效果,降低了死亡率,减少了后遗症。2008年,我国多地发生“手足口病”,中医运用“五运六气”学说和整体观探讨出疫情的发生与气候、时令及身体的状况的关系。发病为内、外因共同作用的结果,内因为脾虚,外因为湿热,用连翘、茯苓、葛根、苍术等治疗一般均能2天退热,5天疹退而愈。
(四)预防、养生与保健
据史料记载,历代中医名医都高寿,其中扁鹊、葛洪、孙思邈都在90岁以上。他们的长寿都与中医养生密不可分。“圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱”不仅是防病于未然,更是养生保健,使人健康长寿。中医讲究要有良好的生活习惯,如心境平和、起居有节、饮食有常、五味不可偏嗜、强固根本以防灾变等养生之道。并且中医的养生保健首先是调理人的身心状态、劳逸适度;其次才是运用药物、针刺等疗法调理脏腑、经络、气血。这些都可以解决“亚健康”问题。
心脑血管病、恶性肿瘤、呼吸系统病等已经成为人类健康的最大杀手,这类疾病目前尚无特效药。中医治未病是以增强体质为核心的健身、防病思想,可以从功能的、整体的变化来把握,做到未病先防,有病早治,既病防变,病后调护,以适应自然变化,提高健康素质,增强机体抗病能力。
二、中医药在基本公共卫生服务的发展现状
国家基本公共卫生服务是针对当前城乡居民主要的健康问题,以儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者为重点人群,面向全体居民免费提供最基本的公共卫生服务,促进基本公共卫生服务逐步均等化,也是深化医药卫生体制改革的重要工作。坚持中医药“治未病”理念,遵守“整体观念,辨证论治”进行疾病预防控制是中医药在基本公共卫生服务中的主要工作。
自2009年启动基本公共卫生服务后,国务院及各相关部委出台了一系列政策,保障中医药在基本公共卫生服务中的应用。国发(2009)22号《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》中首次提出将中医药纳入公共卫生服务项目,标志着中医药在公共卫生服务的发展有了政策的支持,为将中医药进一步纳入基本公共卫生服务项目提供保障。2011年国家中医药管理局出台了《关于开展基本公共卫生服务中医药服务项试点工作的通知》,进一步促进中医药在基本公共卫生服务中的应用。2013年国家加大了对中医药基本公共卫生服务的重视,原国家卫计委出台了《关于做好2013年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》,首次将中医药健康管理作为独立项目提出,规定从2013年起开展老年人中医体质辨识和儿童中医调养服务,这是中医药在基本公共服务中又一新进展,不断加大中医药健康管理服务目标人群的覆盖率。《关于做好2016年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》要求,以县(区、市)为单位,中医药健康管理服务目标人群覆盖率保持在40%以上。国家政策的制定为中医药在基本公共卫生中的应用提供了保障与支持。
我国中医药服务的比重不断加大,中医预防保健也开始得到重视,但从2009年开展基本公共卫生服务以来,只有针对老年人体质辨识和儿童中医调养的中医药纳入了健康服务项目,还有很多“治未病”项目,如针对成人的穴位按摩、针刺刮痧等简便预防并没有纳入国家基本公共卫生服务项目中。
三、中医药纳入公共卫生服务的主要问题
(一)中医药成本缺乏科学衡量办法
卫生经济学研究注重成本效益、成本效应的测算,而实际上,我国在卫生服务的定价中普遍存在“重设备轻人力”的现象,且人力成本只能用人员工资、奖金、各种津贴以及社会保障金等来体现,中医药的技术劳务价值并没有合理的计量标准。中医药技术成本衡量困难,涉及中医药预防保健服务成本的研究不多。基本公共卫生服务项目是由国家免费提供的,根据居民的健康需求、实施健康干预措施的可行性及其效果等,选择和确定优先的国家基本公共卫生服务项目。在纳入之前必须要对所要纳入的项目进行合理的效果评价。然而中医药成本因无法像西医的机器设备一样简单的测算,涉及的人力技术价值测算困难,导致中医药项目难以纳入基本公共卫生服务,也就阻碍了中医药技术的推广。
(二)中医药缺乏标准化
中医药标准是中医药复兴、发展的核心要素,包括中医药信息标准、临床治疗指南、中医临床疗效评价标准等多项内容。虽然国家中医药管理局在《中医药创新发展规划纲要(2006年—2020)年》中提出将中医药标准化作为优先发展领域,在2013年发布的《中医药标准化中长期发展规划纲要(2011年—2020年)》中也提出要扎实推进中医药标准体系和支撑体系建设,加快中医药标准制定修订步伐,但中医药标准化存在着西医化,没有突出中医特色,也没有解决辨证论治、标准化与个性化统一等问题。此外,缺乏中医标准化人才,也难与国际标准化研究同步。缺乏中医发展国际化战略研究,人才匮乏,中医药国际标准制定的意识、方法手段、力度都不够。