第1节　疾病中医证候分类方法与原理

一、疾病证候分类的方法

医学的本质是分类学。现代医学的本质是利用现代诊断方法和手段对患者进行疾病分类，中医学是利用传统方法和手段对患者进行证候分类，两种分类方法都对维护人类健康做出了巨大贡献。医学的发展目标是希望患者的分类越来越细化，从而对治疗方法的选择越来越精准。现代医学已经成为世界的主流医学，但在我国，疾病和证候结合的诊疗模式事实上已经成为中医学和中西医结合医学临床实践的主要模式。因此，结合两种分类方法，探索并发展疾病证候分类原理与实践是我国医学工作者最具原创思维的医学研究和医学实践工作^［1］。

疾病分类所依据的信息除病人主诉和医生的经验外，主要来自物理、化学和生物学指标。这些信息是属于相对可以量化、可见的客观信息。随着物理、化学和生物学方法学的进步，临床经验的积累，信息量的增多，疾病分类的依据发生量和质的改变，现代医学的诊断标准也将发生相应的变化。这就是现代医学疾病分类学发展的主要轨迹，也是疾病分类发展的动力机制。

证候分类是中医临床经验的总结，所依据的信息主要来自运用中医望、闻、问、切四诊方法所收集的信息，多数是依据问诊而得到的主观信息。虽然包含舌、脉、闻等客观信息，但多是通过主观判断所反映的客观信息。长期以来，由于缺乏方法学的变革和进步，证候分类没有发生本质的变化，证候标准也继续沿用传统的标准，即使是新的标准，也会因临床经验总结方式方法不同，存在较大分歧，难以产生统一的证候判识标准。

当前，许多中西医结合医学工作者，在依据疾病分类的基础上，再进行证候分类，在临床实践中取得了较好成绩^［2］。这种分类标准随着疾病分类的进步，两种分类方法的结合利用也得到了相应的进步。普遍认为，“异病同治”和“同病异治”是当前中医临床实践的重要法则，其核心内容是不同的疾病可能存在于同一种证候类型之中，因而可以用同一种治疗方法；相同的疾病可能存在于不同的证候类型，因而要用不同的治疗方法。在现实的临床医疗实践中，不管是中医还是西医，如果对两种医学理论体系都有所了解的话，一定会结合应用疾病分类和证候分类理论来指导治疗方案的选择。中西医结合医学工作者更是应用两种分类体系，制订出系列疾病的分证（证候分类）治疗规范，并得到广泛的应用^［3］。因此，疾病分类与证候分类的结合已经在我国临床实践中得到广泛应用。

疾病分类与证候分类结合应用的研究途径可以从疾病的证候分类研究角度出发，或者从证候的疾病分类出发，其不同点在于首先确立疾病分类还是证候分类。鉴于证候分类中证候信息、证候标准等一些不确定因素，以及疾病分类中所依据的应用理论具备相对可接受的表述性，以疾病分类作为标准，并在此基础上开展证候分类的研究，是疾病分类和证候分类结合应用研究比较现实的切入点。

以疾病分类作为参照系，开展证候分类的研究，与以往的疾病证候方剂相关性研究有较大的差别。以往的研究重点是放在理论文献整理和方剂干预疾病的层面上，讨论方剂与证候的对应关系，希望构建辨证论治新体系，疾病的证候分类仍是用传统文献或者专家论证的证候分类方法。而疾病证候分类研究的前提是承认传统的证候分类方法有不足的地方，研究重点是通过与疾病分类的结合探索证候分类的生物学基础。另外，以往中医证候研究多从证候的生物学基础入手，并不能产生促进证候分类理论的自我完善动力机制，因而只是找到证候的一些生物学解释；如果研究过程中利用的证候标准也有争议的话，再完善的生物学基础也难以解释证候本身；从证候分类学出发，结合疾病分类的理论，其研究结果将能够培育证候分类理论的内在发展动力机制，同时，能让证候分类融入世界生物医学体系。

二、疾病中医证候分类的基本原理

证候是人体生理病理的整体功能状态，临床上常指对个体整体功能状态的判断结果。证候分类是对不同个体生理病理整体功能状态进行分类的一种方法，是中医辨证论治的主要依据。千百年来，证候理论一直指导着中医的临床，证候分类方法也一直是中医临床治疗疾病的主要辨证基础。

疾病证候分类的基本原理是：在现代医学对疾病明确诊断的基础上，收集所有中医证候表型信息，明确中医证候表型信息之间的关联，利用这些关联对疾病患者进行再次的证候分类，为患者提供更为细化的诊断，为获得更为精准的治疗方案提供分类学依据。“表型”，即临床表现，症状、体征等所有可观察的外在表现均为表型。表型可认为是西医“病”、中医“证”进行分类的共同基础。疾病通常是用一组特定的表型特征来描述，中医“证”则更侧重于众多表型之间的关联^［4，5］。尽管现代医学对于疾病的诊断越来越依赖于实验室检查、影像学等指标的获取，并把理化检测结果作为疾病诊断的重要标准，但不可否认的是，症状和体征在疾病的诊断中同样具有重要的作用。

传统中医学“辨证论治”的证候信息主要包含望、闻、问、切四诊信息（表型信息为主），中医学的证候理论正是对患者不同证候和体征进行系统描述和判断，并在此基础上进行诊断的方法，这也是目前中医临床诊断的主要模式。然而，在疾病理论的影响下，越来越多的研究针对某一特定疾病收集中医四诊信息，并在此基础上利用数据分析技术进行证候分类，不仅有利于证候的明确定位，同时有利于疾病的治疗。我们先前利用因子分析方法对类风湿关节炎中医四诊信息进行了分类分析，发现类风湿关节炎患者常出现的主要中医症状可以分类为四个主要成分因子，分别反映关节局部病情以及中医证候分类中寒证、虚证、热证的症状，与中医传统证候分类规律基本一致^［6］（见表1-1）。

表1-1　症状的各因子载荷系数（载荷系数小于0.2的不显示数值）

续表

从不同因子对应主观症状的因子载荷系数大小可以看出：公因子1主要反映关节疼痛、关节肿胀、关节压痛、屈伸不利等主观症状的变化，而这些症状与关节功能的变化密切相关，故称之为“关节病情因子”；公因子2反映了关节怕冷、畏寒、手足不温等症状的变化，故称之为“寒因子”；公因子3反映腰膝酸软、精神疲乏、烦闷不安、肢体困重、眩晕、肢体麻木、夜尿多等症状的变化，与中医辨证的肝肾亏虚的症状相近，故称之为“虚因子”；公因子4反映了关节发热、口渴、发热、小便黄浊等症状的变化，故称之为“热因子”^［7］。

应用因子分析得到的类风湿关节炎患者寒热属性（寒因子、热因子）对类风湿关节炎患者症状进行分类，所得患者证候类型结果与临床医生辨证结果对比，结果见表1-2。

表1-2　因子分析所得类风湿关节炎寒热属性分类结果与临床医生辨证结果比较

从表1-1各主观症状对应的因子载荷可以看出，公因子1到4的贡献率都在接近20%或者以上，累积贡献率达到97.54%，基本能够反映所调查数据的整体性；根据中医理论，公因子1到4基本能够分别反映关节病情、中医寒证、中医虚证和中医热证的临床主观症状表现。

同时，我们通过收集整理中医药治疗类风湿现代临床研究文献，采用频数分析与聚类分析的方法，分析相关文献中四诊信息的规律性。结果显示：类风湿四诊信息可以分为四类：疾病诊断相关症状或体征、疾病诊断相关症状或体征的中医特征性描述、疾病诊断不太相关的全身症状或体征、疾病诊断无关的舌脉象。而本研究中出现频率高的前6位都是与疾病诊断相关的症状（见表1-3，图1-1）。

表1-3　出现频率大于4的中医四诊信息

图1-1　类风湿27种症状和舌脉象的聚类分析

由图1-1可见，不同症状的聚类结果显示，当27项症状和舌脉象聚成3类时主要为：①舌淡、遇寒痛甚、关节冷痛、舌有瘀斑、苔白、局部肿块、疲乏、头晕，根据中医理论，这些症状组合和舌脉象可以辨证为寒邪阻络；②关节肿胀、口渴、关节肿痛、晨僵、关节变形、关节不利、按之痛甚，根据中医理论，这些症状组合可以辨证为痰瘀痹阻；③舌红、苔黄、发热、低热、脉滑数、关节红肿、关节灼热、关节疼痛、肌肤疼痛、局部麻木、肌肉萎缩、皮下肿核，根据中医理论，这些症状组合和舌脉象可以辨证为热邪壅滞。而当28项症状和舌脉象聚成10类时也有一定的规律性：①舌淡、遇寒痛甚、关节冷痛，是中医寒证的主要表现；②舌有瘀斑、苔白、局部肿块，是中医气虚血瘀证的主要表现；③疲乏、头晕，是中医气虚证的主要表现；④关节肿胀、口渴、关节肿痛、晨僵，是中医瘀阻脉络的主要表现；⑤关节变形、关节不利、按之痛甚，是中医学痰凝经络的主要表现；⑥舌红、苔黄、发热、低热、脉滑数，是中医热证的主要表现；⑦关节红肿、关节灼热，是中医邪热凝滞的主要表现；⑧关节疼痛、肌肤疼痛，是中医邪壅经络，气血不通的主要表现；⑨局部麻木，是中医经络不通的主要表现；⑩肌肉萎缩、皮下肿核，是中医邪壅经络，筋脉失养的主要表现。

结果提示从现代医学角度分析，疾病中医学证候分类具有一定规律性。而对症状的全面分析是中医学的优势，也是中医学现代研究中应该深入探索的重点。在某种疾病过程中，中医四诊信息在中医证候分类中起着决定性作用^［8］。因此，在疾病的诊治过程中应注重与中医证候分类的结合。与现代医学病理、生化等信息相比，他们具有非特异性。我们在以往的研究中从疾病诊断和疗效评价两个方面发现和拓展证候和证候分类的科学性，取得了一定的研究成果^［9，10］。其中基于疾病诊断的中医证候分类研究是利用分析方法，探索中医四诊信息，诊断所依据的病因、病理、病位信息，甚至包括目前尚没有包含在疾病诊断依据中的基因组学和蛋白质组学信息之间的联系，发现中医证候分类的现代生物学基础，产生基于疾病分类的中医证候分类依据，并赋予中医证候分类的内在发展动力机制；基于疾病疗效的中医证候分类研究是通过证明中医四诊信息与疾病疗效存在关联性，从而反证证候分类的科学性，并有效地反馈、修正证候的分类。

此外，我们还对类风湿关节炎的中西医学诊察方式进行分析，结果发现：中、西医学对类风湿关节炎的诊察方式明显不同，统计学具有显著性差异。研究提示，中、西医学的不同临床诊断方式与疾病临床表现的复杂性有关，为疾病证候学分类的合理性提供了可行性依据^［7］。这些研究结果一方面说明中医四诊信息在疾病表型方面的规律性，同时也证明了类风湿关节炎中医证候分类具有充分的科学基础。需要说明的是：利用针对某一特定病种的四诊信息，在流行病学调查的基础上进行证候分类学研究，其结论更具有可操作性。

同时，随着现代研究的深入，“病证结合”研究模式的开展，越来越多的疾病相关的表型信息与中医证候的表型信息相结合，共同纳入中医的辨证论治体系，两者相互结合，使得疾病中医证候分类越来越科学。