第三节 肝癌门静脉癌栓的生长特征

一、部位不同,肝癌门静脉癌栓生长殊途同归

肝细胞癌生长活跃,浸润性强,极易侵入门静脉并向远处扩散。分析100例肝癌门静脉癌栓分布规律和类型发现Ⅰ段、Ⅱ段、直至Ⅷ段肝肿瘤都能形成门静脉癌栓,而且不同部位的肿瘤都倾向于侵犯门静脉并向主干发展。从比例分析,右肝>左肝>尾状叶;从扩散方式看,肿瘤一般首先侵犯最近一支门静脉,并向门静脉主干发展,如左侧肝癌,一般先侵犯矢状窦,再侵犯左干、右干、主干。而尾状叶肝癌一般可直接侵入门静脉主干。个别也有跳跃式发展,如右肝癌,直接发生门静脉主干癌栓。同时也存在一类罕见癌栓类型,影像学检查未提示肝脏内肿瘤结节,但存在病理证实的癌栓组织。

二、沿门静脉离心式发展

肝癌门静脉癌栓生长的一个显著特点,是逆着血流沿门静脉内壁离心式向门静脉主要管道发展(图3-12),临床上发现大多数巨块型肝癌已完全侵犯了门静脉各分支或主干,但胆管系统和肝静脉都完好无损。从组织学看,肝静脉壁上有许多筛孔,极易使肿瘤侵入并沿着其血管发展,门静脉壁则完整无隙,但癌栓明显倾向于侵犯门静脉并离心式发展,在生长过程中,一般也不侵犯门静脉内膜。其机制目前还不清楚。

图3-12 CT示癌栓逆着血流沿门静脉内壁离心式向门静脉主干生长
三、肝癌门静脉癌栓生长速度

根据我们对100例肝癌门静脉癌栓发生、发展的统计表明,癌栓生长速度大约为(0.5±0.1)cm3/月,癌栓由门静脉三级分支扩展到二级分支、一级分支直至门静脉主干,一般需3个月时间,而后常出现门静脉高压,最终很快因消化道出血或肝衰而死亡。

四、肝癌门静脉癌栓的血供

门静脉癌栓组织主要是动脉供血还是静脉供血,目前还有很多争议。临床肝动脉化疗栓塞(TACE)治疗门静脉癌栓时,确实发现少部分患者的癌栓有染色,说明癌栓部分有肝动脉供血。由于门静脉癌栓的动物模型还未建立,因此很难在离体对门静脉癌栓的血供进行科学的定量和定性。我们在临床上首次应用亚甲蓝染色方法成功地对癌栓进行了血供观察,对门静脉癌栓患者术中先行肝动脉游离、置管,在切除肝癌和癌栓组织之前从置管中注入亚甲蓝,然后切除标本,在标本上观察癌栓血管染色情况。我们发现癌栓组织经灌注亚甲蓝后,癌栓组织大部分已染色(图3-13A),从门静脉腔内取出的癌栓组织也至少有一半被亚甲蓝染色(图3-13B)。HE染色发现癌栓组织动脉管腔中沉积亚甲蓝颗粒(图3-13C)。这些研究说明癌栓的血供可能来源于动脉,另外可能来自于其他血管(我们推测门静脉来源可能性大)。这些结果可以解释TACE治疗对癌栓患者确实有效。

图3-13 肝脏肿瘤亚甲蓝染色
A.左肝癌栓组织经左肝动脉灌注亚甲蓝后,癌栓组织大部分已染色;B.从左门静脉腔内取出的癌栓组织也发现至少有一半被亚甲蓝染色;C.HE染色发现癌栓组织动脉管腔中沉积亚甲蓝颗粒