第三节　肝癌局部消融治疗

肝癌局部消融治疗在过去的20年左右发展迅猛，已经成为继手术切除、介入治疗后的第3大肝癌治疗手段，而且由于其疗效确切，特别是在小肝癌的治疗方面，射频消融疗效与手术切除相近，因此被认为是小肝癌的根治性治疗手段之一。

局部消融治疗是借助影像技术的引导对肿瘤进行靶向定位，用物理或化学的方法杀死肿瘤组织的治疗。影像引导技术包括超声、CT和磁共振成像（MRI），而治疗途径包括经皮、经腹腔镜手术和经开腹手术三种。

局部消融治疗的特点包括：直接作用于肿瘤，具有高效快速的优势；治疗范围局限于肿瘤及其周围组织，对机体影响小，可以反复应用。

【治疗原理及分类】

局部消融治疗按其原理可分为化学消融治疗和物理消融治疗。化学消融是指用化学的方法（即往病灶内注入化学物质如无水酒精、乙酸等），使局部组织细胞脱水、坏死、崩解，从而达到灭活肿瘤病灶的目的。目前应用于肝癌治疗的化学消融方法主要有瘤内无水酒精注射（percutaneous Ethanol Injection，PEI）、瘤内无水乙酸注射（percutaneous AceticAcid Injection，PAI）等。

物理消融则是通过加热或冷冻局部组织来灭活肿瘤病灶的治疗方法，主要有射频消融术（radiofrequency ablation，RFA）、微波固化术（microwave coagulation therapy，MCT）、冷冻治疗（cryoablation）、聚焦超声消融（high intensive focused ultrasound，HIFU）、激光消融治疗等。

是肝癌微创治疗的代表性治疗方式，也是应用最广泛的热消融手段；其优点是操作方便，可以避免开腹手术，住院时间短，疗效确切，花费相对较低。对于小肝癌患者，RFA的远期疗效与肝移植和肝切除相似，且优于单纯的TAE/TACE治疗。与无水乙醇注射相比，RFA对3～5cm的肿瘤具有根治率高、所需治疗次数少和远期生存率高的显著优势。

RFA治疗的精髓是对肿瘤整体进行精准灭活并尽量减少正常肝组织损伤，其前提是对肿瘤浸润范围和卫星灶的确认。因此，十分强调治疗前精确的影像学检查，超声是引导RFA治疗的首选方法。近年来，超声造影技术（CEUS）发挥了重要作用；CEUS有助于确认肿瘤的实际大小和形态，界定肿瘤浸润范围，检出微小肝癌、卫星灶，为制定消融方案灭活肿瘤提供了可靠的参考依据。RFA治疗中晚期HCC主要有三大难题：大的肿瘤不易整体灭活；邻近心膈面、胃肠、胆囊和肝门等外周区域的肿瘤安全范围不足，易发生并发症；侵犯邻近大血管或肿瘤富血供致热量损失（即“热沉效应”），造成肿瘤易残留复发。对于>5cm肿瘤，RFA治疗难以获得根治性疗效；易遗漏小卫星灶，而造成复发率高；RFA难以控制转移射频消融存在导致针道转移、穿刺所致周围脏器损伤及诱发肝癌破裂等问题，此外，也不适用于位于影像盲区的肝癌。

我国常用的热消融方法，在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面与RFA相比都无显著差异。现在的MWA技术也能一次性灭活肿瘤。血供丰富的肿瘤，可先凝固阻断肿瘤主要滋养血管，再灭活肿瘤，可以提高疗效。建立温度监控系统可以调控有效热场范围，保证凝固效果。

适用于直径≤3cm以内的小肝癌及复发小肝癌的治疗。对>3cm以上不适合手术的肝癌或复发灶，也可起到姑息治疗的作用。临床上，有的癌灶贴近肝门、胆囊及胃肠道组织，热消融治疗（RFA和MWA）可能容易造成损伤；此时，可以考虑采用PEI或PEI与热消融并用，以防止并发症发生。

RFA与MWA都是通过热效应使得局部肿瘤组织细胞坏死。MWA导入的能量可能较大，消融的范围相对更大，不过两者之间无论是在局部疗效和并发症，还是生存率方面都无显著差异。消融治疗后应定期观察病灶坏死的情况，如有病灶残留，应积极治疗，提高消融治疗的疗效。

本规范以下部分以射频消融术为代表，适合于微波固化术，并可供其他局部消融治疗方法参考。

【基本技术要求】

1.特别强调操作医师必须经过严格培训和细致负责，治疗前，应该全面而充分地评估患者的全身状况、病情、肿瘤生物学行为（预测可行性及效果，确定治疗及联合治疗措施、步骤）和影像学检查情况，根据肿瘤的大小、浸润范围、位置等，制定完整的治疗方案和策略，保证足够的安全范围，尽可能获得一次性、适形的完全消融治疗。

2.强调选择适合的影像技术引导下进行操作，并监控治疗过程，以保证治疗的安全性、准确性和有效性。

3.肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离应至少为5mm。不推荐对>5cm的病灶单纯施行消融治疗。对于多个病灶或更大的肿瘤，根据患者肝功能状况，采取治疗前肝动脉化疗栓塞（TACE或TAE）+射频联合治疗明显优于单纯的射频治疗。

4.消融范围应力求包括5mm的癌旁组织，以获得“安全边缘”，彻底杀灭肿瘤。对于边界不清晰、形状不规则的浸润型癌或转移癌灶，在邻近肝组织及结构条件许可的情况下，建议适当扩大消融范围。对于血供丰富的肿瘤，可以考虑先凝固阻断主要滋养血供再消融肿瘤以提高灭活效果。

5.制定适宜的综合治疗方案及科学合理的随访计划。

【适应证和禁忌证】

1.单发肿瘤，最大直径≤5cm；或者肿瘤数目≤3个，最大直径≤3cm。

2.没有脉管癌栓、邻近器官侵犯。

3.肝功能分级为Child-Pugh A或B，或经内科治疗达到该标准。

4.不能手术切除的直径>5cm的单发肿瘤或最大直径>3cm的多发肿瘤，局部消融可作为姑息性治疗或联合治疗的一部分。

1.肿瘤巨大，或者弥漫型肝癌。

2.伴有脉管癌栓或者邻近器官侵犯。

3.肝功能分级为Child-Pugh C，经护肝治疗无法改善。

4.治疗前1个月内有食管（胃底）静脉曲张破裂出血。

5.不可纠正的凝血功能障碍及严重血象异常，有严重出血倾向。

6.顽固性大量腹水，恶病质。

7.活动性感染，尤其是胆道系统炎症等。

8.严重的肝、肾、心、肺、脑等主要脏器功能衰竭。

9.患者意识障碍或不能配合治疗。

此外，第一肝门区肿瘤为相对禁忌证；肿瘤紧贴胆囊、胃肠、膈肌或突出于肝包膜为经皮穿刺路径的相对禁忌证；伴有肝外转移的病灶不应被视为禁忌，仍然可以采用局部消融治疗控制肝内病灶情况。

【射频消融治疗操作步骤】

1.治疗前完善检查　

血常规、生化常规、凝血功能、肿瘤标志物、心电图、胸片、超声检查，必要时进行心肺功能检查。

2.采用超声（有条件者尽量选择超声造影检查）、肝三期CT/MRI等检查评价肿瘤情况，并选择合理的引导方式和消融治疗仪器。

3.明确诊断，必要时行穿刺活检（诊断标准参照中国抗癌协会肝癌专业委员会2001年制定的诊断标准）。

4.手术区和穿刺部位备皮。

5.消融仪器的准备　

治疗前先检查消融治疗仪器是否处于工作状态、能否正常工作、电极或线路是否准备好等。

6.签署手术知情同意书　

手术治疗前每位患者签署知情同意书，告知手术过程、风险及预后可能，充分知情同意。

肝癌局部消融治疗可以经皮、经腹腔镜或开腹术中进行。

（1）术前禁食8小时，行详细超声检查（或阅读CT片），明确肝脏病灶情况，制定合理的进针路径和布针方案。

（2）麻醉方案应视情况选择穿刺点局部麻醉、静脉镇痛、静脉麻醉、硬膜外麻醉和气管麻醉等镇痛麻醉方式。

（3）手术区域常规消毒、铺巾。

（4）进行再次全面超声或CT扫描检查，确定进针点、进针角度和布针以及布针方案；尽量选择先经过部分正常肝脏，再进入肿瘤。

（5）尽量选择肋间进针，在超声/CT引导下，尽量选择先经过部分正常肝脏，再进入肿瘤；穿刺应准确定位，避免反复多次穿刺，导致肿瘤种植、损伤邻近组织或肿瘤破裂出血等；如果进针过深，不应直接将电极针退回，而是应该在原位消融后，再退针重新定位，避免肿瘤种植；一般情况下，应先消融较深部位的肿瘤，再消融较浅部位的肿瘤。

（6）参照各消融治疗仪的说明，进行消融治疗，逐点进行。为确保消融治疗的效果，消融范围应该力求达到0.5cm的安全边界，一针多点的重叠消融方式可以保证消融范围和减少漏空的发生；消融完成后，争取在拔针时进行针道消融，防止术后出血和肿瘤沿针道种植。

（7）治疗结束前进行再次超声/CT来全面扫描肝脏，确定消融范围已经完全覆盖肿瘤，力求有0.5～1.0cm的安全消融边界，并排除肿瘤破裂、出血、（血）气胸等并发症的可能。

适用于肿瘤位于肝包膜下，或者邻近胆囊、胃肠等，或者超声/CT显示不清或难于经皮穿刺者。

常规腹腔镜操作，必要时游离肝周韧带及组织，暴露肝脏及肿瘤；必要时，应用腹腔镜超声扫描确定肿瘤数目及部位；分离并隔离保护周围正常组织器官；将射频针经皮穿刺入腹，并在腹腔镜直视下或者腹腔镜超声引导下将电极针插入肿瘤内，按预定方案布针，行消融治疗；消融过程中可（应用止血钳等器械）间断、多次阻断入肝脏血流，以提高消融效率，增加消融范围；消融完成后仔细检查，确定无活动性出血及邻近器官损伤。

适用于上述两种方法难于实行，或者手术探查发现肿瘤无法切除者。

常规开腹；游离肝周韧带，暴露肿瘤；保护周围正常组织器官；术中超声引导下将电极针插入肿瘤内，按预定方案布针，消融治疗；消融过程中可间断、多次阻断入肝脏血流，以提高消融效率，增加消融范围；消融完成后仔细检查，确定无活动性出血及邻近器官损伤；关腹。

术后常规禁食、监测生命体征4小时，卧床6小时以上，注意监测血常规、肝肾功能等；并给予护肝、预防感染、镇痛、止血等处理，预防并发症的发生；发生并发症后应进行积极处理。

【并发症的预防和处理】

局部消融并发症可分为轻度并发症和重度并发症。

A级：无须治疗，无不良后果；

B级：需少许治疗，无不良后果，包括仅需一夜的观察。

C级：需要治疗，住院时间延长<48小时；

D级：需要大量治疗、增加了医护级别、住院时间延长>48小时；

E级：导致了长久的后遗症；

F级：死亡。

据文献报道，射频消融具有很高的安全性。文献报道，死亡率为0～1%，并发症发生率为0～12%。其中，轻微并发症的发生率约为4.7%，主要有发热、疼痛、皮肤浅Ⅱ度烧伤、少量胸腔积液、少量气胸等；而严重并发症的发生率约为2.2%，主要有感染、消化道出血、腹腔内出血、肿瘤种植、肝衰竭、肠穿孔等。充分术前准备、严格操作规范、准确定位和减少消融次数是降低并发症发生率的重要方法。

消融后综合征主要表现为发热、疼痛等，少见的有血尿、寒战等，具体原因不明。处理主要是术后加强监护，输液，止痛，对症处理，定期检测肝肾功能。

感染主要有肝脓肿、穿刺点感染等。预防措施包括严格无菌操作，术后应用抗菌药物预防感染。

消化道出血主要原因是食管下段静脉曲张出血或者应激性溃疡出血。预防和治疗包括对伴有严重门脉高压的患者，术前先行处理门脉高压；术后常规使用制酸剂，预防应激性溃疡出血。出血后治疗包括检测生命体征，禁食，积极扩容、输液、止血、输血、制酸、升压等，必要时行内镜下止血。

腹腔内出血临床表现取决于出血量。少量出血无明显症状。出血量大时，常有腹胀、腹痛，严重时有冷汗、血压下降及休克症状。原因主要是肿瘤较为表浅，穿刺后肿瘤破裂；或者患者凝血功能差，肝脏穿刺点出血。预防措施包括严格掌握适应证，对肝硬化凝血功能差的患者，行纠正后再治疗；对于表浅病灶，最好采用腹腔镜下或者开腹直视下进行；经皮射频治疗时，尽量减少穿刺次数；针道消融结束后应行再次超声或者CT扫描，排除有无肿瘤破裂、出血等表现。治疗包括检测生命体征，积极扩容、输液、止血、输血、升压等，必要时行手术探查止血。

肿瘤种植主要是由于反复多次穿刺造成。预防措施包括穿刺应准确定位，避免反复多次穿刺；如果进针过深，不应直接将电极针退回，而是应该在原位消融后，再退针重新定位。

肝衰竭的主要原因是治疗前肝硬化程度重，患者肝功能差；或者发生严重并发症（如感染、出血等）。预防和治疗措施包括严格掌握适应证，肝功能Child-PughC级、大量腹水、严重黄疸等均为禁忌证；术后注意预防其他并发症的发生，预防感染，行积极护肝治疗。

邻近脏器损伤

肿瘤邻近胆囊、胃肠、胆管、膈肌等或位于第一肝门区、肝包膜下等部位时，进行经皮穿刺路径下消融治疗容易热损伤邻近脏器或脉管。对于这些部位的肿瘤，应该尽可能采用腹腔镜下或者开腹手术直视下射频消融治疗，对邻近的脏器进行隔离保护。

【疗效评价】

治疗后1个月复查肝三期CT/MRI，或者超声造影，以评价消融疗效。

肝脏三期CT/MRI或者超声造影随访显示，肿瘤所在区域为低密度（超声表现为高回声），动脉期未见强化。

肝脏三期CT/MRI或者超声造影随访显示，肿瘤病灶内局部动脉期有强化，提示有肿瘤残留。

此外，对治疗后有肿瘤残留者，可以进行再次消融治疗，若两次消融后仍有肿瘤残留，则确定为消融治疗失败，应该选用其他治疗手段。

【随访】

术后前2个月每月复查肝三期CT/MRI或者超声造影，以及肝功能、肿瘤标志物等，观察病灶坏死情况和肿瘤标志物的变化。之后每2～3个月复查肿瘤标志物、超声造影或者肝三期CT/MRI（超声造影和CT/MRI间隔进行）。两年后每3～6个月复查肿瘤标志物，彩超造影或者肝三期CT/MRI（超声造影和CT/MRI间隔进行）。根据随访结果判断肿瘤复发和进展情况如下：

肿瘤完全消融后，在消融灶的边缘出现新的病灶，新病灶与消融灶相连。

肝内其他部位新发生的病灶。

出现肝外的转移灶。

【其他】

肿瘤邻近胆囊、胃肠、胆管、膈肌等或位于第一肝门区、肝包膜下等部位，均为危险部位。对这些部位的肿瘤进行射频消融治疗，存在热损伤邻近脏器或脉管、肿瘤破裂、出血等风险，因此要特别小心。

对于高风险部位的肿瘤，应该尽可能采用腹腔镜下或者开腹手术直视下进行消融治疗，以便对邻近的脏器进行隔离保护。也有报道在人工胸腔积液、人工腹水、或者特殊的手法（如提拉法）下行射频消融治疗的报道。

尽管如此，文献报道射频消融治疗危险部位肿瘤的疗效与其他部位肿瘤相比没有显著差异。

目前应用的射频消融治疗仪一次消融能够达到的消融范围一般为3.0～5.0cm，所以对于>5.0cm的肿瘤，单点射频治疗较难达到完全消融。文献报道，采用多面体几何模型多针多点治疗大肝癌的布针方案进行反复多次消融，可以使消融范围达到7.0cm以上。

目前，对于≤5cm的肝癌是首选外科手术还是经皮消融治疗，临床上存在着争议。数项临床前瞻性随机对照和回顾性比较研究的结果显示局部消融治疗（主要是RFA与MWA）可以获得与手术切除治疗小肝癌相近的远期生存疗效；但是两者相比，外科手术切除的优势是积累的经验丰富、普及率高和复发率低，可切除同一解剖区域内多病灶、微小灶及癌栓；而经皮局部消融具有并发症发生率低、恢复快、住院时间短和可多次重复治疗的特点。两项随机对照研究已显示消融治疗与手术切除者的生存率并无明显差别。

在临床实践中，应该根据患者的体质和肝功能，肿瘤的大小、数目、位置，本单位的技术力量以及患者的意愿等，全面考虑后选择合适的初始治疗手段。

因此，对于同时满足局部手术治疗和消融治疗指征的≤5cm肝癌，在有条件时还是进行手术治疗，而局部消融可作为手术切除之外的另一种治疗选择。对于2～3个癌灶位于不同区域、肝功能差不能进行切除手术者，包括肝功能Child-Pugh B级或经保肝治疗后可达B级者，可以考虑局部消融治疗。对于肝脏深部或中央型≤3cm的肝癌，局部消融可以达到手术切除疗效，获得微创下根治性消融，可以优先选择；对于3～5cm的肝癌，通过选择适宜的仪器针具、掌握合理的消融技术和积累一定的治疗经验等，可以提高治疗效果。一般认为，局部消融后多数患者还需要采用综合性辅助治疗。

目前还缺乏局部消融治疗与肝移植、解剖性肝切除术相比较的研究数据。对于体积较大的肝癌（>5cm），是否可以多位点或分次消融或开腹或腹腔镜下消融，也缺乏充分的循证医学证据可供参考，不作推荐。

据文献报道，射频消融联合肝动脉栓塞化疗（TACE）、PEI等，可以提高疗效；特别是对于肿瘤>3cm或者多个肿瘤，联合治疗是最合理的选择。对于射频消融治疗失败者，应选择其他治疗方式，如手术切除、TACE、分子靶向药物如索拉非尼等；对伴发远处转移者，应考虑联合应用有效的全身性药物治疗。

对早期肝癌，无论是热消融还是超声引导下无水乙醇消融治疗均可获得满意的远期疗效，大量文献报道经皮消融治疗肝癌特别是小肝癌的5年生存率实际上已达到了与手术切除相媲美的水平，尤其重要的是，对于手术切除较为困难多处生长的复发性肝癌以及生长于大血管旁的肝癌，经皮消融治疗亦取得较满意的疗效。另外，各种消融方法恰当的联合应用进一步提高了肝癌的治疗效果。

（史兆章）

参考文献

1.原发性肝癌诊疗规范（2011年版）.临床肝胆杂志，2011，27（11）：1141-1159.

2.肝癌局部消融治疗规范的专家共识.肿瘤，2011，31（5）：385-388.