第四章　当代医学模式困境的哲学反思

第一节　医学整体思维缺失导致观念行为歧途

一、问题的揭示及简要解析

纵观人类医学发展历史，我们认识到，最初医学是以整体医学形式诞生的，是以整体思维模式指导医学研究和医疗实践的。在久远而漫长的医疗实践中，从业者集预防、医疗、康复保健于一身，既医病又防病。这种初级的以医学整体思维为指导的医学模式的最大优点，就是医人重于医病，凸显了人类早期医学的人文特性；其不足就是，因限于当时的社会、经济和科技水平，整体医学抓住了疾病发展的一般规律，但对具体细节把握不足，医术难精。

随着社会的发展，当人类医学发展到生物医学模式阶段，医学科目迅速分化，专业、科学细化越来越精密，指导医学实践的思维方式或思维惯性，也逐渐演变成了医学的 “单一单科思维方式”。这种生物医学模式下的实验性、专科性的医学思维方式，虽然精确了局部、精练了医术，但却导致了重病轻人、重器官轻心理、重技术轻人文的问题。由于医学发展过分注重细节，反而模糊了对总体的认识，导致 “瞎子摸象”，以偏概全；　“铁路警察，各管一段”，结果是形成了 “病前不防，病后不管”的医疗局面。

自1977年现代医学模式问世以来，单纯的生物医学模式已逐渐过渡到生物-心理-社会医学模式，这也标志着医学思维方式的转变，即由单一思维方式在新的高度上回归了整体思维方式。如今，近半个世纪过去了，作为医学研究和医疗行为指导思想与价值取向的医学思维方式，尚未实现彻底的转变，医学单一思维方式依然主导着当今的医学实践；而与现代医学模式相适应的医学整体思维方式，却依然处于缺失的尴尬境地，既没有得到各类医学人员的高度重视，也未能在医学各领域得到足够的应用，从而导致了生物-心理-社会医学模式转化艰难、现代医学在多方面发展滞后、医学异化现象严重、中西医学通汇融合阻滞等系列不良后果。这些全局性的人类医学问题，应当引起医学界、医学哲学界和医疗卫生管理部门的高度警觉和认真对待。

经过多年的审视和自身的医学实践体悟，我们认为产生这一不良现实的主要原因有三：

（1）生物医学模式的单一思维思维范式的深刻影响的消解和医学从业人员的思维惯性及仪器依赖性的转变，需要足够长的时间才能从根本上得以实现。

（2）近现代以来逐渐形成的科技崇拜现象、技术至上观念和医学异化趋势，使得思想僵化、思维惰性和不良工作习惯等状况存在。

（3）生物-心理-社会医学模式自身的思维创新不深入、理论构建不完整、理念方法不具体，使得其缺乏具体实际的可操作性，未能在医疗实践、教育领域得以有效地推广与应用。

鉴于本研究对医学整体观有专篇论述（请参见相关章节），在此不作深入探讨；仅就医学整体思维的认识、医学整体思维迷失的不良影响加以陈述。

二、医学整体思维的概念与其观念特征

整体思维（holistic thinking），也就是立体思维（dimensional thinking），也称 “多元思维”“全方位思维”“空间思维”“系统思维”“综合思维”或 “多维型思维”。它认为整体是由各个局部按照一定的秩序组织起来的，要求以整体和全面的视角把握对象。

整体思维的特定原则和规律可归纳为三点：一是连续性原则，即当思维对象确定后，思维主体就要从许多纵的方面去反映客观整体，把整个客观整体视为一个有机延续而不间断的发展过程。二是立体性原则，即当思维对象确立之后，思维主体要从横的方面，也就是从客观事物自身包含的各种属性整体地考察它、反映它，使整体性事物内在诸因素之间的错综复杂的关系网络清晰地展示出来。三是从纵横两方面来对客观事物进行分析和综合，并按客观事物本身所固有的层次和结构，组成认识之网，逻辑再现客观事物的全貌。

作为人类医学研究与服务的终极对象的 “人”，是一个具有生物、精神、生态和社会等多重属性的复杂整体系统，所以，人类医学的思维模式，必然是整体思维模式；人类医学的最合理观念，必然是人文整体观念。

回顾上个世纪以前的医学发展，大致经历了两个时代，即经验医学时代和实验医学时代。每个时代都有一个指导医学模式的思维方式，如经验医学时代为自然哲学医学模式，实验医学时代为生物医学模式，而今，单纯的生物医学模式已过渡到生物-心理-社会医学模式，这也标志着医疗观念的转变，即由单一到综合，由部分到整体，由表浅到深入。整体医学的发展，将是社会的需要也是未来医学发展的趋势。

医学从来就不是一门纯粹的科学技术，这门科学很特别，它是运用医学方法解决人的问题，研究人的健康与疾病及其互相转化的规律。人的两重性，决定了医学的两重性。医学必定包含了人类社会各种价值观，其本质上乃是 “人学”。希波克拉底说：对一个医生来说，了解一个患者，比了解一个患者患什么病更重要。

医学模式作为研究和处理医学问题的总的原则，根源于医学实践，又对医学实践的发展具有重要指导意义。

审视东西方的两大医学模式：一个是以体现欧洲工业文明和欧美文化为代表的西方医学，采用的是局部的、解剖的、分析的方法，以结构分析为特征；一个是以中华民族智慧为代表的东方医学，以及遍布五大洲的地域性、社会文化性更强的风格各异的民间诊疗体系，采用整体的、全息的、系统的方法，以信息把握为特征，可被看作为信息医学。中医是中国文化的一部分，表现为人文主导型；西医是西方文化的一部分，表现为科技主导型。西医看到的是清晰的局部，而中医看到的是模糊的整体。两者结合是现代先进的心身整体医学（表4-1）。

21世纪的医学发展已经进入到一个全新的阶段，科技的进步带来医疗技术的飞速发展，这使过去让医生束手无策的顽疾绝症得到根治成为可能。同时，随着预防医学和循证医学的发展，人们的医疗观念在不断变革，对于疾病不单是早期救治，而是要早期预防；对于患者、不单是要医病，而是要医人。社会的发展要以人为本，而人的发展是以健康为本。人是一个有机整体，人所需要的卫生服务是一种整体性的服务，因此，要提高医疗服务质量，实现人类医学划时代的发展，我们必须树立人文整体医学观，掌握系统整体的思维方式，适应构建21世纪医学新模式的需要，做好 “以人为本，以患者为中心”，而不再是 “以疾病为中心”。

三、医学整体思维缺失导致的诸多不良影响

现让我们以单学科疾病观的劣势为例，来论证医学整体思维的缺失对医学观念及行为的不良影响。

现代医学发展是一个由宏观到微观的过程，其特点是由形态、表型的描述逐步分解、细化到各种分子及其功能的研究。DNA双螺旋结构的提出，标志着医学进入了分子生物学时代；人类基因组计划和随后发展的各种组学技术，把医学带入了系统科学的时代。对人体微观结构和功能研究分析的不断深入，成为建立医学专科的基础。专科疾病的诊治水平也越来越高，这是单个学科的长处。但人体是一个复杂的整体系统，不是简单的几个系统和器官的集合。而疾病作为涉及系统、器官、细胞结构和功能异常的病理现象，其复杂程度更是难以想象。越来越多的疾病被发现，实际上并非涉及一个专科，而是多个学科。因此，只有将综合与分解、宏观与微观相结合，进行整体思维性指导下的综合判断，才有可能完全了解疾病。而医学专科由于立足于单个的器官，存在先天的劣势，显然难以完成这样的任务。

临床例证：

（1）临床常见的甲亢曾被认为是以T₃增高为特征的一种器官特异性疾病，但部分患者出现的突眼、粒细胞减少、肝功能损坏、房颤、肾小管酸中毒、胫前黏液水肿、低钾麻痹等多器官系统损害，却不是单纯高T₃代谢综合征能解释的。

（2）部分高钙血症也可见于肾性骨病，其本质为钙缺乏，而高血钙仅是机体动员大量的骨钙入血液的一种假象，其结果是加剧了骨骼的钙饥饿。如果给予患者大剂量钙剂和骨化三醇，血钙不升反降。

（3）在严重感染时，患者血皮质醇常明显升高，但并不意味着有皮质醇增多，还可能存在皮质醇相对不足，故仍需要外源大剂量糖皮质激素，来帮助患者对抗应激。在这些疾病中充分体现着整体与局部、绝对与相对以及矛盾的对立和统一的辩证思想。

作为专科医生，对疾病的认识和理解如果仅仅限于器官范畴，则很难透过甲亢高T₃、肾性骨病高血钙及应激时高皮质醇等表象看到其本质，诊治能力就面临着严重的挑战，常显出不适应，尤其对一些新的疾病如艾滋病、传染性非典型性肺炎等，更是束手无策。因为医生的临床能力在很大程度上取决于思维和逻辑，而正确的思维和逻辑在很大程度上取决于对辩证法中综合整体观念的理解和认知程度。

让我们聚焦于医学整体思维观念缺失的生物医学，审视其医疗行为中的诸多局限性。

生物医学模式只从专科知识和专科经验出发，临床医生未能考虑医学之外的其他学科、特别是与本专业密切相关的邻近专业学科提供的知识和经验。不重视患者对病情和治疗的详细申诉，医患关系缺少人情味，把医学还原到人体细胞分子基因水平，只看到局部，忽视了整体，忽视了外界环境特别是社会环境和心理社会因素对人类健康和疾病的作用，使临床上一些疑难杂症的慢性病患者特别是心身疾病患者难以获得理想的治疗效果。

临床医师过早或过细的专业化逐渐形成单科思维，习惯从本专业的角度分析或处理问题，以有限的本专业知识分析个人复杂的病情，难免会引起分析局限或判断失误，限制本学科发展。

Ros等报道45例经冠状动脉造影证实有冠状动脉狭窄的患者严重胸痛的原因，心肌缺血仅18例（40%），胃食道反流或动力不良12例（26.6%），胆石症1例（2.3%），焦虑或惊恐14例（31.1%）。冠脉造影1～2支狭窄>75%，并且安装支架后仍有胸痛，抗焦虑或行为治疗2周得到缓解。一系列研究发现，社会心理应激、压力与过劳可能是诱发急性冠脉综合征导致一些中青年英年猝死早逝的原因之一。

法国CARRE A报道惊恐障碍可引起高血压危象、换气过度以及阵发性房颤的发生。伴有焦虑患者的效果为58.3%，加用抗焦虑药物后，疗效可以提高到86.6%；而不伴焦虑患者的近期降压效果为83.3%。

Barsky等对145例类似左心衰随访6个月，其中84%患者伴有焦虑症表现，夜间阵发性呼吸困难的发生率高，按左心衰治疗病情不能控制，而抗焦虑治疗有显著效果。

Hofmann等报道焦虑和惊恐发作可引起致死性心律失常，Lessmeier等报道室上性心动过速患者54%伴有焦虑或惊恐症状，如能同时应用抗焦虑与控制室上性心动过速的措施，常能收到事半功倍的效果。

生物医学模式下的疾病诊治“每一种疾病都必须并且可以在器官、细胞获取分子水平上找到可测量的形态或化学的变化，都可以确定出生物的或理化的特定原因，都应找到特异的治疗手段”。“疾病完全可以用偏离正常的可测量的生物学（躯体）变量来说明”，因此 “化学和物理的语言最终足以解释生物现象”　（恩格尔，1977）。以生物学的指标作为判断健康和疾病的最终值指标，所谓健康，就是没有症状，实际用客观测量方法找不到身体哪部分有病变的证据。

临床医疗的分科，越分越细，越分越多，使临床各科医生更加注重局部，注重器官的疾病。习惯于依靠各种数据来诊断疾病，专科检查的项目也似乎是收集的数据愈多愈好。所谓疾病就是生物学统计常模可观察到的偏离，身体内出现高于正常值的化学和物理变化，如血中的白细胞增加至10×10⁹以上，体温升高至38℃以上，血压135/85mmHg等。在治疗上则重视药物的应用，频繁地更换或罗列使用各种特效药物。

把医学还原到人体细胞分子基因水平，使临床上一些疑难杂症的慢性病患者特别是心身疾病患者难以获得理想的治疗效果。医患需求信息的不对应，患者方面心理精神需求极大，心身相关疾病误诊、漏诊普遍存在。绝大多数综合医院就诊的患者心身障碍（心身反应、身心反应、心身疾病）较多，表现为躯体不适较多。造成就诊科室复杂，检查治疗多样，患者频繁更换医院和专家，造成巨额花费，得到的诊断含糊，从而造成医患关系紧张，医患矛盾加深。

Mc Grady等报道了30例1型糖尿病患者，其中23例（76.6%）伴有抑郁和焦虑障碍，治疗前空腹血糖12.31mmol/L，经4周的心理和生物反馈治疗后，抑郁焦虑缓解，空腹血糖平均降低6.15mmol/L，下降51.1%，胰岛素平均用量减少13.3U/d，减少51.4%。

由于心理精神的病症常常被躯体的病痛所掩盖，90%左右的患者没有意识到自己可能患有心理精神病症并及时就医。从未就医者高达62.9%，全国地市级以上综合医院对心理精神疾病的识别率不足20%；只有不到10%的人接受了恰当的药物治疗。

1）抗生素引起的菌群失调。

2）抗风湿药（非甾体抗炎药和激素）导致的溃疡和消化道出血。

3）多种手术，如胃及胆囊切除、扁桃体摘除、脊柱手术、介入、肿瘤切除、器官移植等，手术后仍未能改善患者们的整体生存状况。

4）永无休止的过度检查、过度治疗、过度用药等，常常是资金消耗，疗效甚微，加重了患者原有的心理负担、经济负担。更遗憾、更可怕的是，临床大部分医师对此认识不足，甚至视而不见听而不闻，依然按照医疗行为惯性，我行我素，往往延误了病情，增加了治疗难度。客观上，这已经不自觉地、无形地成为医学发展的阻力。

5）心血管专家认为：长期按冠心病治疗的患者中，至少有一半是诊断错误，仅凭心电图ST-T改变就做出诊断。而另一方面，无效的药物治疗往往会被误认为有效。

在我国，现行的医疗体系中还存在着种种矛盾，如庞大的患者群与有限的卫生资源；居民生活社区化之后而社区卫生服务相对落后；独生子女政策实施后家庭照顾能力的削弱；疾病谱和死因谱的改变；医院服务的缺陷；合理利用卫生资源的需要等。

我国原有的卫生服务体系采用各种卫生服务相互独立、各自为政、垂直管理的模式，在大医院，根据人体的不同系统、不同疾病，人为的划分为各个科室，由不同的专业人员来提供服务。不同科室之间，由于学术利益等各种原因，相互之间缺乏有效的协调和合作，更难以实现横向整合。目前，这种模式不能适应社会发展的需要，也不能适应新的医学模式的需要。必须认识到，医疗服务是一种整体性服务，特别需要对卫生服务进行横向整合，加强各部门、系统和人员之间的协调和合作，只有这样才能充分满足社会对卫生服务的要求，才能使有限的卫生资源产生最佳的效率和效益。

目前迫切需要的是在整体医学思想指导下的相关部门，坚持以人为本的原则，尽最大可能满足患者的需要，从整体角度系统的防治疾病，包括躯体疾病和心理疾病，使患者得到最优化的治疗，从而最大程度地受益。所以，我国推行以整体思维模式指导的整体医学和整体性的医疗卫生管理模式是非常必要的。