第三节　胸壁、肺脏检查

【学习目的】

1.了解胸部骨骼标志、人工划定的垂直线及分区。

2.熟悉常见异常胸廓和脊柱畸形的类型、特点及其临床意义。

3.了解胸壁及乳房的检查方法、内容和异常的临床意义。

4.掌握语颤的检查方法、正常表现及异常改变的临床意义。

5.掌握肺部的叩诊方法和内容、正常肺部叩诊音及病理性叩诊音的临床意义。

6.掌握肺下界、肺下界移动度的叩诊方法、正常表现、异常改变的临床意义。

7.掌握各种正常呼吸音的特点及听诊部位。

8.掌握病理性呼吸音的临床意义。

9.掌握干啰音、湿啰音、捻发音和胸膜摩擦音的听诊特点及临床意义。

10.掌握肺与胸膜常见病变的体征。

11.熟悉呼吸类型、频率、节律、深度及两侧呼吸运动的正常表现和异常改变的临床意义。

12.熟悉触觉语颤的产生机制。

13.了解胸膜摩擦感的检查法及临床意义。

14.了解听觉语音的检查法及临床意义。

【基础知识提炼】

胸壁、胸廓、肺和胸膜的解剖知识和生理功能、病理变化。

【操作前准备】

听诊器、直尺、记号笔等器材。

【操作步骤】

1.教师示范并介绍胸壁、肺脏的检查内容及检查方法。

2.实训内容

（1）胸部体表标志及分区：

为标记胸廓内各脏器的轮廓和位置、体格检查时异常征象的部位和范围，需借助的胸廓上的自然标志和人工划定的垂直线。骨骼标志包括：胸骨角、脊柱棘突、肩胛下角、肋骨与软肋骨；体表标志线包括：前正中线、锁骨中线、腋前线、腋后线、腋中线、肩胛线、后正中线；胸部分区包括：腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝、肩胛上区、肩胛区、肩胛间区、肩胛下区。

（2）胸廓、胸壁的检查：

指对胸廓外形、前后径与左右径之比，有无畸形；胸壁的静脉有无充盈、肋间隙有无异常回缩及膨隆、胸壁有无压痛等进行检查。以视诊、触诊为主。检查时解开衣服，充分暴露前胸部和背部。

（3）乳房检查：

乳房检查时，被检者取坐位，先两臂下垂，然后双臂高举过头部成双手叉腰再行检查。先从健侧乳房开始（正常乳房检查先左后右）。按照外上（包括角状突出）、外下、内下、内上、中央（乳头、乳晕）各区的顺序滑动触诊。检查者的手指和手掌应平置在乳房上，应用指腹，轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。

（4）肺和胸膜

1）视诊：

呼吸类型（胸式、腹式）；呼吸频率、深度、节律如何；呼吸运动是否对称、是否有减弱或增强。

2）触诊：

胸廓扩张度：检查前胸时，检查者双手拇指展开在胸骨下端相遇，两手掌及其余四指分开紧贴于两侧前下胸部，嘱被检者深呼吸，比较两手的移动度是否一致；检查背部时，被检查者取坐位，检查者将两手掌面贴于肩胛区对称部位，两手拇指在后正中线相遇，其余四指并拢放于腋下，嘱被检者深呼吸，比较两手的移动度是否一致；触觉语颤：检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于两侧胸的对称部位，然后嘱被检者用同等的强度重复发“一”长音，并双手交换，排除检查者手部感觉误差，自上至下，由内到外比较两侧语颤。检查触觉语颤强度如何、是否对称。胸膜摩擦感：检查者将双手掌置于胸廓前下侧部，嘱其深呼吸，感觉有无胸膜摩擦感。

3）叩诊：

叩诊两肺是否为正常清音，有无异常叩诊音。叩诊肺上界、肺下界、肺下界移动度。

4）听诊：

听诊肺部时，被检查者取坐位或卧位。听诊顺序一般由肺尖开始，自上而下，由前胸到侧胸和背部。听诊时要上下对比，左右对称部位对比。包括：呼吸音听诊（支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支气管肺泡呼吸音）是否正常，是否闻及异常呼吸音；是否闻及干、湿啰音、捻发音；是否闻及胸膜摩擦音。听觉语音：将听诊器置于语音震颤相同部位，嘱被检者用同等的强度重复发“一、二、三”时，自上至下，由内到外比较，两侧听觉语音强度是否正常、两侧是否对称。后背听诊同理。

【注意事项】

肺上、下界，肺下界移动度的叩诊方法比较复杂，也不容易叩出，应多加练习。

1.叩诊肺上界

自右侧斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音，逐渐叩向外界，由清音变为浊音时，即为肺上界的外侧终点，标记。然后由上述中央部叩向内侧，由清音变为浊音时，即为肺上界的内侧终点，标记。测量两点距离即为肺尖宽度、同理标记左侧。

2.叩诊肺下界

按照右锁骨中线、腋中线，肩胛线顺序分别叩诊出两侧肺下界，自上而下叩诊至实音时，标记。平静呼吸时，肺下界分别为右锁骨中线第6肋、右腋中线第8肋、左腋中线第8肋、右肩胛线第10肋、左肩胛线第10肋。

3.叩诊肺下界移动度

首先于平静呼吸时，于左肩胛线上叩出肺下界位置，嘱被检者作深吸气后屏气的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为实音时，标记该点，即为左肩胛线上肺下界最低点。被检者恢复平静呼吸，再嘱其深呼气并屏气，再由上向下叩诊，直至清音变实音时，标记该点，即为左肩胛线上肺下界最高点，最高点距最低点距离为肺下界移动范围。同样方法叩右侧肩胛线上肺下界移动范围。正常人两侧肺下界移动度为6～8cm。

【思考题】

1.乳房检查时以什么顺序滑动触诊？先检查患侧还是健侧？触及包块时应注意包块的哪些方面情况？

2.平静呼吸时，正常人右肺下界标志线位于哪里？