第一节　女性内生殖器官

女性内生殖器官（internal genitalia）位于真骨盆内，包括阴道、子宫、输卵管及卵巢（图2-1）。

一、阴道

阴道是性交器官，也是月经血排出及胎儿娩出的通道。

阴道位于真骨盆下部中央，为一上宽下窄的管道。阴道前后壁长度各不相同，前壁长7～9cm，与膀胱和尿道相邻；后壁长10～12cm，与直肠贴近。阴道上端包绕子宫颈阴道部，下端开口于阴道前庭后部。子宫颈与阴道间的圆周状隐窝叫做阴道穹窿（vaginal fornix）。按其位置分为前、后、左、右四个部分，其中后穹窿最深，为盆腹腔最低部位，盆腔内器官常可通过这层薄壁触及，并为盆腹腔的手术提供了途径。

阴道壁由内向外由黏膜、肌层和纤维组织组成。黏膜为复层鳞状上皮，无腺体；阴道上端1/3处黏膜受性激素影响而有周期性变化。妊娠期脱落的上皮细胞和细菌会产生大量的酸性阴道分泌物，乳酸杆菌的浓度也高于非妊娠期。阴道肌层由外纵与内环形的两层平滑肌构成，肌层外覆纤维组织膜，其弹力纤维成分多于平滑肌纤维。未育妇女阴道表面有突出的纵嵴及与之垂直的横嵴，使阴道壁有较大的伸缩性，而经产妇和绝经后妇女阴道壁的皱嵴减少变得光滑。阴道壁富有静脉丛，受创伤后易出血或形成血肿。

二、子宫

子宫是孕育胚胎、胎儿和产生月经的器官。

非妊娠期子宫位于盆腔中央，前邻膀胱，后为直肠，下端连接阴道，两侧有输卵管和卵巢。当膀胱空虚时，成人子宫的正常位置呈轻度前倾前屈位。子宫的正常位置依靠子宫韧带、骨盆底肌肉和筋膜的支托，任何原因引起的盆底组织结构破坏和功能障碍均可导致子宫脱垂。正常情况下子宫底位于骨盆入口平面以下，子宫颈外口位于坐骨棘水平稍上方。

子宫呈前后略扁的倒梨形，为空腔器官，是胚胎和胎儿生长发育的场所。成年未产女性的子宫长度为6～8cm，经产者为9～10cm。未育者子宫重量平均为50～70g，而经产女性子宫重量为80g以上。子宫分为两个不均等的部分，上部为三角形的子宫体（corpus uteri），下部为圆柱形的子宫颈（cervix uteri），子宫体顶部称子宫底部（fundus uteri），子宫底两侧为子宫角（cornua uteri），与输卵管相通。宫体与宫颈之比随年龄及卵巢功能不同而变化，青春期前为1∶2，育龄期为2∶1，绝经后为1∶1。子宫体与子宫颈相连部最为狭窄，称子宫峡部（isthmus uteri），在非孕期长约1cm，其上端因解剖上狭窄，称为解剖学内口；下端为子宫内膜与子宫颈黏膜转变处，称为组织学内口（图2-2）。此部分在妊娠期逐渐伸展变长，至妊娠末期长度可达7～10cm，形成子宫下段并成为软产道的一部分。

子宫腔（uterine cavity）呈上宽下窄的三角形，两侧通输卵管，容量约5ml，妊娠末期可达5L。正常状态下，子宫体的前后壁几乎贴合，仅有裂隙。

宫体壁由3层组织构成，由外向内可分为浆膜层、肌层与子宫内膜层。

为覆盖宫体的盆腔腹膜。子宫大部分被浆膜覆盖，在子宫峡部处，两者结合较松弛，腹膜向前反折覆盖膀胱底部，形成膀胱子宫陷凹，反折处腹膜称膀胱子宫反折腹膜。在子宫后面，宫体浆膜层向下延伸，覆盖宫颈后方及阴道后穹窿再折向直肠，形成直肠子宫陷凹（rectouterine pouch），亦称道格拉斯陷凹（Douglas pouch）。

由大量平滑肌组织、少量弹力纤维与胶原纤维组成。非孕时厚约0.8cm，分为“外纵、内环、中交叉”三层，即外层为纵行排列的较薄肌纤维，内层为环行排列的肌纤维，中层为交叉排列的肌纤维。肌层中含有血管，子宫收缩时压迫血管，达到止血目的。

衬于宫腔表面，由单层柱状上皮组成，无内膜下层组织。内膜可分3层：致密层、海绵层及基底层。内膜表面2/3为致密层和海绵层，统称为功能层，受卵巢激素影响，发生周期性剥脱出血。基底层为靠近子宫肌层的1/3内膜，对卵巢激素不敏感，无周期性改变。

呈圆柱形或梭形，主要由结缔组织构成，含少量弹力纤维及平滑肌纤维。宫颈管黏膜为单层高柱状上皮，黏膜层腺体可分泌碱性黏液，形成宫颈管内黏液栓，堵于宫颈外口。宫颈黏膜受卵巢激素影响发生周期性变化。宫颈阴道部被覆复层鳞状上皮。宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处是宫颈癌及其癌前病变的好发部位。宫颈内腔呈梭形称为宫颈管（cervical canal），其下端为宫颈外口，与阴道相通。初产妇的宫颈管长为2.5～3.0cm，宫颈外口呈圆形；经产妇受分娩影响形成横裂，将宫颈分为前唇、后唇。

子宫韧带主要为结缔组织，相互作用以维持子宫位置，最重要的有4对。

为子宫两侧翼形腹膜皱襞。起自子宫侧浆膜层，止于两侧盆壁；上缘游离，下端与盆底腹膜相连。阔韧带由前后两叶腹膜及其间的结缔组织构成，疏松，易分离。阔韧带上缘腹膜向上延伸，内2/3包绕部分输卵管，形成输卵管系膜；外1/3包绕卵巢血管，形成骨盆漏斗韧带（infundibulo pelvic ligament），又称卵巢悬韧带（suspensory ent）。阔韧带内有丰富的血管、神经及淋巴管，统称为子宫旁组织，阔韧带下部还含有子宫动静脉、其他韧带及输尿管。阔韧带限制子宫向两侧方移动。

为圆形条状韧带，长12～14cm。起自双侧子宫角的前面，穿行于阔韧带内并弯向盆壁，至腹壁下动脉外侧入腹股沟管，止于大阴唇前端。圆韧带由结缔组织与平滑肌组成，其肌纤维与子宫肌纤维连接，维持子宫底前倾位置。

又称宫颈横韧带，位于阔韧带下部，呈扇形横行于宫颈阴道上部与子宫体下部侧缘达盆壁之间。由结缔组织及少量肌纤维组成，主要作用为固定宫颈并维持子宫在坐骨棘水平以上。子宫血管与输尿管下段自此韧带穿过。

从宫颈后面上部两侧起（相当于子宫峡部水平），经直肠两侧，终于第2～3骶椎前面的筋膜内。该韧带由结缔组织及平滑肌纤维组织组成，短厚坚韧，牵引宫颈向后、向上、维持子宫于前倾位置。

由于上述4对子宫韧带的牵拉与盆底组织的支托作用，使子宫维持在轻度前倾前屈位。

三、卵巢

卵巢（ovary）为一对呈扁椭圆形的性腺，具有生殖和内分泌功能。卵巢位于髂内、外动脉分叉处的卵巢窝内，卵巢后缘游离，前缘以系膜连接于阔韧带后叶，前缘中部血管与神经出入处称卵巢门。卵巢的表面无腹膜覆盖，表层为生发上皮，其下为致密的纤维组织，称卵巢白膜。卵巢的大小、形状随年龄而有差异。青春期前，卵巢表面光滑；青春期开始排卵后，表面逐渐凹凸不平。成年女性的卵巢约4cm × 3cm × 1cm，重5～6g，呈灰白色。绝经后卵巢萎缩变小变硬。

四、输卵管

输卵管（fallopian tube or oviduct）是精子和卵子相遇受精的场所，也是由宫腔运送受精卵的通道。为一对细长而弯曲的肌性管道，位于子宫阔韧带的上缘内，全长8～14cm。由内向外输卵管分为4部分：①间质部（interstitial portion）：通入子宫壁内的部分，短而腔窄，长约1cm；②峡部（isthmic portion）：紧接间质部外侧，长2～3cm，管腔直径约2mm；③壶腹部（ampulla portion）：峡部外侧，长5～8cm，管腔直径6～8mm，壁薄，皱襞丰富；④伞部（fimbria portion）：输卵管的最外侧端，长1～1.5cm，游离，开口于腹腔，管口为许多指状突起，呈伞状，有“拾卵”作用。

输卵管壁由3层构成，由外及内为浆膜层、肌层及黏膜层。浆膜层即阔韧带上缘腹膜延伸包绕输卵管而成；肌层分外、中、内3层，外层纵行排列；中层环行排列，与环绕输卵管的血管平行，内层又称固有层，自间质部向外伸展1cm后呈螺旋状。肌层有节奏地收缩可引起输卵管由远端向近端的蠕动；黏膜层由单层高柱状上皮覆盖，上皮细胞分为纤毛细胞、无纤毛细胞、楔状细胞和未分化细胞。输卵管肌肉的收缩和黏膜上皮细胞的形态、分泌及纤毛摆动均受卵巢激素影响，有周期性变化。