第一章　儿科基本技能和常用正常值

第一节　儿科病史采集和体格检查

一、病史采集

儿科的病史采集、体格检查和记录在内容、程序、方法以及分析判断等方面具有自身的特点，在要求上与成人有一定差别。熟练掌握与此有关的方法和技巧，是开展儿科临床诊疗工作的基础。

临床实验室的发展和医疗诊断设备的更新，为疾病的诊断提供了更多、更精确的手段，但准确的病史资料采集和体格检查永远是正确诊断疾病的重要基础，病历记录则是最重要的医疗证据。

病史采集和记录病史要准确。其要点是认真听、重点问，关键是从家长或监护人提供的信息中发现对病情诊断有用的线索。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

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1.一般内容　正确记录患儿的姓名、性别、年龄、文化程度、家庭住址及（或）其他联系方式。父母或抚养人的姓名、职业、年龄、病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。

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2.主诉　家长带小儿来医院就诊的主要原因（症状）及症状持续的时间（通常在20个字左右）。

3.现病史　为病历的主要部分。

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详细描述此次患病的情况，包括主要症状、病情发展和诊治经过。

4.个人史主要包括以下各项，询问重点依患儿年龄及病种可有不同：

（1）出生史：新生儿或小婴儿应重点询问。包括胎次、产次、是否足月、是否顺产、初生体重、生后情况（如有无窒息、发绀）等。这些内容在新生儿可记录在现病史中。必要时应详细询问母亲妊娠、分娩时的情况。如颅内出血常有产伤或窒息史，新生儿破伤风则有不消毒结扎脐带等情况。

（2）喂养史：婴幼儿尤其是有营养缺乏症或消化功能紊乱者，应详细询问喂养史，包括喂奶的种类和方法，何时添加何种辅食，添加维生素和辅食的种类和时间，何时断奶及断奶后食物种类。年长儿则应注意询问有无偏食、贪吃零食等不良习惯。从喂养史中常可找出发病原因。

（3）生长发育史：重点询问有关体格及神经精神发育的几项重要指标，如何时开始会笑、抬头、认人、独坐、爬、站、走、说话、控制大小便等，以及体重、身长（高）增长情况、开始出牙的月龄等。对学龄儿童还应了解其学习情况，智能落后者更应详细询问。

（4）预防接种史：应询问何时接种过何种疫苗及具体次数、接种效果，视患儿年龄大小将应该接种的疫苗逐项询问。

5.既往史　重点询问以下内容：

（1）与现病相同或类似的疾病：如现病为过敏性疾病，应询问过去有无类似发作史；现病有高热、惊厥症状，应询问过去有无高热惊厥史等。

（2）急性传染病史：应问清何时患过何种传染病，并依序记录患病经过和并发症。患某些传染病后可获长期免疫，对现病的诊断很有帮助，例如过去曾患过麻疹，现虽有发热、出疹等症状，一般很少再考虑麻疹的诊断。

（3）各系统疾病史：如呼吸、消化、循环、神经、泌尿等系统疾病以及意外损伤、外科手术等病史均应记明发病时间及当时诊断、治疗、病情经过。

（4）药物过敏史：问清何时对何种药物过敏及具体表现，以便决定药物的选择，避免再次发生。

6.家族史　询问父母的年龄及健康情况。如已死亡，应记录当时年龄及死亡原因。母亲各次分娩情况、孕期健康情况。询问同胞的健康情况（死亡者应问清死因及死亡年龄），有无家族性或遗传性疾病、结核病的历史。

二、体格检查

要善于接近患儿，尤其对婴幼儿在开始检查前应先与其交谈几句，或用玩具、听诊器等哄逗，以解除其恐惧心理及紧张情绪，或以“真听话、真乖”等话语表扬、鼓励患儿，使之勇于接受检查。

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可因患儿年龄大小而不同，婴幼儿可让家长抱着检查，不必让患儿躺在床上，以免引起哭闹和反抗。有些婴幼儿在看不见医生时尚安静，可让家长直抱小儿伏在肩上，医生从其背后进行检查。

手和用具要温暖，手法要轻柔，动作要快。对于较大儿童应考虑到他（她）们的怕羞心理和自尊心，不要过多地暴露身体。

检查前应洗手，尤其是新生儿、小婴儿容易感染，更应注意，必要时还要戴口罩。室温较低时仅暴露正在检查的部位，且不宜过久，随时注意穿衣、盖被，以免着凉。对婴幼儿尚需注意预防意外，务必于离开小儿前拉好床栏，以防小儿坠地。

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应视小儿病情、当时情绪及临时方便灵活掌握。原则是将容易受哭闹影响的项目趁小儿安静时最先检查，如数呼吸、脉搏、心脏听诊、腹部触诊等。而皮肤、淋巴结、骨骼等项无论哭闹与否随时均能检查。对小儿刺激较大的项目如咽部、眼部检查应留在最后。

对病情危重、需紧急抢救的患儿应先重点检查生命体征或抢救所需项目，待病情稳定后再做全面体格检查。

与小儿一见面，即开始观察，尤其是当小儿尚未注意时观察所见更为可靠。望诊内容包括体位、直立或行走时的姿势、发育营养状况、面部表情、皮肤色泽、精神状态、对周围环境的反应、眼神是否灵活、活动能力，以及语音、哭声等。根据这些可大致判断小儿精神神志、发育营养状况、病情轻重等，对诊断很有帮助。

包括体重、身长、头围、胸围、腹围等项，可根据年龄、病情选择必要项目，包括体温、呼吸、脉搏和血压。

可根据小儿的年龄和病情选用测温的方法：

1）腋下测温法：最常用，也最安全、方便，但测量的时间偏长。将消毒的体温表水银头放在小儿腋窝中，将上臂紧压腋窝，保持5分钟，36～37℃为正常。

2）口腔测温法：准确、方便，保持3分钟，37～37.5℃为正常，用于神志清楚而且配合的6岁以上小儿。

3）肛门内测温法：测温时间短，准确。小儿取侧卧位，下肢屈曲，将已涂满润滑油的肛表水银头轻轻插入肛门内3～4crn，测温3分钟，36.5～37.5℃为正常，不合作的儿童以及昏迷、休克患儿可采用此方法。

4）耳内测温法：准确、快速，不会造成交叉感染，但仪器贵，目前临床上比较少用。

应在小儿安静时进行，因活动、哭闹、兴奋均可影响结果。小儿年龄愈小，呼吸、脉搏愈快（表1-1）。检查脉搏时除注意频率外，还应注意节律、血管充盈度和紧张度。

测量血压时应根据不同的年龄选择不同宽度的袖带。袖带过宽时测得的血压值较实际值偏低，过窄时则较实际值为高。新生儿多采用多普勒超声监听仪或心电监护仪测定血压，也可用简易潮红法测量：测量时使患婴仰卧位，将气带包裹于腕部（或踝部）以上，然后用加压绑带从肢体远端指（趾）尖向上，连续包裹至气带处，打气使压力达200mmHg或收缩压正常高限以上，将压力绑带去除，见手或足的皮肤均泛白，然后以每秒钟降低5mmHg的速度放气，当气带远端手（或足）的皮肤刚出现潮红时，即为平均压；若有严重贫血、水肿及明显低温，则可影响观察结果。年龄越小，血压越低，不同年龄小儿血压的正常值可用公式推算：收缩压＝80＋（年龄×2）；舒张压应该为收缩压的2／3。mmHg与kPa的换算为：mmHg测定值÷7.5＝kPa值。

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尽可能在明亮的自然光线下望诊。观察皮肤有无苍白、黄疸、发绀、皮疹、瘀点、脱屑、色素沉着、毛发质量的改变。触诊时注意皮肤弹性、皮下脂肪厚度和充实感，以及检查有无水肿、硬肿及皮下结节等。皮下脂肪（皮褶）厚度可用皮脂尺测量或用手捏法，但后者不准确，可测腹壁、背部肩胛骨下角外侧的皮脂层记录其厚度。

检查头颈部、枕部、耳后、腋窝、腹股沟等处浅层淋巴结的数目、大小、软硬度、有无粘连及压痛等。正常小儿在颈部、腋窝、腹股沟等处可摸到单个、质软的淋巴结，不超过黄豆大小，可移动，无粘连，无压痛。

观察大小、形状。小婴儿应触摸有无颅骨软化。婴幼儿注意检查前囟门是否关闭，并测量其大小（量对边的距离），注意其紧张度，是否膨隆或凹陷。此外，视不同年龄和病情注意有无枕秃、血肿、产瘤或颅骨缺损等。注意有无特殊面容及畸形。

注意有无眼睑肿胀、眼球突出、斜视、结膜充血及分泌物、结膜干燥斑（见于维生素A缺乏症）、疱疹性结膜炎（见于结核病）、角膜混浊或溃疡等。检查瞳孔大小、形状及对光反应。耳部应检查外耳道有无流脓、提拉耳廓是否引起啼哭，必要时应用耳镜检查鼓膜。鼻部检查注意有无鼻翼扇动、流涕、脓性或血性分泌物、血痂等。

由外向内检查。观察唇色是否苍白、发绀，口角有无糜烂，颊黏膜有无充血、溃疡、黏膜斑、鹅口疮等，牙的数目及有无龋齿，牙龈有无感染。舌质、舌苔的观察有助于中医辨证，正常小儿舌质为淡红色，有薄白苔，小儿鼻阻塞时常张口呼吸，致使唇舌干燥，应与脱水相鉴别，哺乳儿可有乳白苔，糖果、药物可使舌苔染色，须与病苔鉴别。最后检查咽部，检查者一手将小儿头部固定，使之面对光线，同时由家长或助手固定小儿双手，另一手持压舌板压到舌根部使小儿反射性地张口，利用此短暂时间观察咽部，注意有无充血、疱疹、溃疡，同时注意扁桃体大小，有无充血、假膜、渗出物等。

注意有无畸形如斜颈、短颈、颈蹼等，有无淋巴结或甲状腺肿大、颈静脉充盈及搏动，有无气管移位，有无颈部活动受限等。

注意有无鸡胸、肋骨串珠、肋膈沟、肋缘外翻等佝偻病表现。观察左右胸廓是否对称，有无心前区膨隆（提示心脏长期扩大）或肋间隙饱满、凹陷、增宽、变窄及其他畸形（如漏斗胸、桶状胸等）。

望诊包括呼吸频率、节律、深度的改变以及有无呼吸困难的表现。有呼吸困难时呼吸加快，呼气性呼吸困难表现呼气延长，可有喘息声。吸气性呼吸困难表现吸气费力，有三凹征，即胸骨上窝、肋间隙及剑突下于吸气时凹陷。呼吸中枢衰竭时呼吸节律不整。触诊主要检查语颤的改变，可让小儿说话或在小儿啼哭时进行。

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1）望诊注意：①心前区是否膨隆；②心尖搏动的强弱、部位及范围大小（一般不超过2～3cm），肥胖婴幼儿不易看到。

2）触诊主要检查：①心尖搏动的位置：婴幼儿大都在第4、5肋间乳线（即：经左乳头的与前正中线平行的直线）内，少数及新生儿可在乳线外；②有无震颤及其发生的时间（收缩期、舒张期或连续性）和位置（尤应注意触摸胸骨左缘，因先天性心脏病的震颤多于此部位触到）。

3）叩诊的目的是了解心界大小，叩心界时要轻。新生儿和3岁以内小儿一般只叩心左界（表1-2）。

4）听诊应包括心音、心率、心律、杂音和摩擦音。必要时在安静和运动后对比观察。

除婴幼儿外，心尖第一音均比第二音响。心底部第二音总是比第一音响。小儿年龄阶段肺动脉瓣区第二音（P₂）常比主动脉瓣区第二音（A₂）响。学龄前期及学龄期小儿常于肺动脉瓣区或心尖部听到功能性收缩期杂音，也可有窦性心律不齐。

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除一般内科要求的项目外，在新生儿还应检查脐部，观察有无出血、炎症、渗出物或脐疝等。

1）小儿哭闹时影响腹部触诊，故应设法取得小儿合作。小婴儿可在吃奶或喝水时触诊。实在不能制止哭闹时可趁吸气时的短暂时间进行触诊。

2）检查者的手应温暖，手法轻柔，以避免因刺激引起哭闹。

3）检查有无压痛时主要看小儿表情反应，不能完全根据小儿的回答。

4）有些儿童于触诊腹部时因局部痒感引起腹肌紧张而影响触摸肝脾边缘，此时可使患儿用一手自按其腹部，医生将手放于其上，并使示指稍超过患儿手背边缘，然后与患儿手一起按下触诊。如此可避免患儿腹肌紧张，并可用游离的示指触诊。

5）叩诊：从左下腹开始按逆时针方向叩诊全腹部，正常为鼓音；然后在右锁骨中线上叩诊肝脏上、下界，左剑突下叩诊肝脏浊音界；最后检查肝脏叩击痛。如疑有腹水，应检查移动性浊音。

6）听诊：用膜式听诊器听诊肠鸣音至少1分钟，如未闻及肠鸣音，应听诊5分钟。注意频率（正常每分钟3～5次）、强度、音调。

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注意有无佝偻病体征，有无畸形、躯干四肢比例失调等。

注意有无畸形（如先天性锁肛、尿道下裂、假两性畸形等）、感染和痔。男孩注意有无隐睾、鞘膜积液、包皮过紧等。

根据年龄、病种选作必要的项目，较为重要的如下：

观察小儿的神志、精神状况、面部表情、“眼神”是否灵活、语言能力、对外界反应、行为动作等。小婴儿还应注意囟门是否膨隆、紧张。这些材料对早期判断是否有中枢神经系统疾病有很大帮助。

包括颈强直（或颈抵抗）、克氏征（Kernig’s sign）及布氏征（Brudzinski’s sign）。检查方法基本同内科，但在婴幼儿不易一次检查准确，有时需反复多次检查才能肯定阳性结果，并应注意小儿哭闹、反抗检查时的影响。正常小婴儿由于生理性屈肌紧张，克氏征可阳性，布氏征在生后数月也可阳性，应结合其他检查确定诊断。

除根据病情选做一般内科要求的项目外，在新生儿及小婴儿有时须检查该年龄时期一些特有的神经反射，如吸吮反射、握持反射、拥抱反射等。另外一些神经反射在不同年龄也有其特点：如新生儿可引不出提睾反射，而面神经征（Chvostek征）可为阳性；4个月以下小儿腹壁反射可不明显；在生后数周内跟腱反射亢进，可有短时间的踝阵挛；两岁以下小儿巴氏征（Babinski’s sign）可为阳性。因此，在解释检查结果的意义时应注意年龄特点，全面考虑。

（1）无论检查顺序如何，记录应按以下顺序：一般检查（包括体温、呼吸、脉搏、血压、体重，身长、头围、胸围）；一般外表（包括皮肤、皮下组织、淋巴结、头部、颈部、胸部、腹部、四肢、神经系统、肛门外生殖器）。

（2）不仅阳性体征应记录，重要的阴性体征结果也要记录。

（陈燕华）