第三节　病原学特点

知识点

1.肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP重要致病原。

2.我国肺炎链球菌、肺炎支原体对大环内酯类存在较高耐药率。

CAP致病原的组成和耐药特性在不同国家、地区之间存在着明显差异，且随时间的推移而发生变迁。了解CAP的病原学组成及耐药特点，对合理选择抗感染药物、减少耐药菌产生、减少医疗资源浪费有重要意义。

一、病原学组成

目前国内多项成人CAP流行病学调查研究显示，肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP重要致病原。其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌。铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见。在高龄或存在基础疾病（如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾衰竭、糖尿病等）的患者中，肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等革兰阴性菌则更加常见。

在全球范围内，肺炎链球菌仍是成人CAP的首要致病原（27.3%），我国为10.3%～32.6%。美国的调查研究显示，由于肺炎球菌疫苗的接种、吸烟率下降等原因，肺炎链球菌感染率较以前有明显下降，但仍为CAP的首要致病原（10%～15%）。欧洲数据显示，约35%（12%～68%）的CAP患者感染肺炎链球菌。澳大利亚数据显示，肺炎链球菌为成人CAP的首位致病原（14%），其次是流感嗜血杆菌、非典型病原体及病毒等。日本报道的CAP常见致病菌分别为肺炎链球菌（26.3%）、流感嗜血杆菌（13.0%）、肺炎支原体（9.3%）。

不同国家和地区报道的非典型病原体感染率差别较大。非典型病原体包括肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌。2008年一项全球性的CAP病原学调查结果显示，支原体肺炎占全部CAP的12%。在部分欧美国家，非典型病原体感染率相对较低，目前仍将其作为CAP的少见致病原。但在我国，肺炎支原体是成人CAP的重要致病原之一。一项对亚洲地区多个国家（中国、韩国、泰国等）的调查显示，23.5%的患者感染非典型病原体，其中12.2%的患者感染支原体。除地域因素外，不同地区感染率的差异可能还与诊断方法的不同有关。目前推荐以聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）技术进行流行病学调查，有助于明确发病率。

近年来，随着病毒检测技术的发展与应用，呼吸道病毒在我国成人CAP病原学中的地位逐渐受到重视。近期发表的几项多中心研究显示，我国成人CAP患者中病毒检出率为15%～34.9%，流感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。病毒检测阳性患者中5.8%～65.7%可合并细菌或非典型病原体感染。此外，一些新发的、传播性大的呼吸道病毒，也使得呼吸道病毒在全球范围内越来越受到重视，如在阿拉伯半岛出现的中东呼吸综合征冠状病毒（Middle East respiratory syndrome coronavirus，MERS-CoV），2013年、2017年在我国出现的禽流感A（H7N9）病毒等，死亡风险高，对人类健康造成极大威胁，并造成社会的重大经济损失。

二、耐药特性

（一）肺炎链球菌

自20世纪70年代以来，在世界范围内相继出现了耐青霉素肺炎链球菌（penicillin resistant Streptococcus pneumoniae，PRSP）。PRSP的耐药机制为细菌中编码PBP2b和PBP2x的基因改变，导致青霉素结合蛋白改变，使细菌与青霉素的亲和力降低，对青霉素的敏感性下降。PRSP在全球范围内占10%～40%，因国家和地区而有不同。在南非、西班牙、韩国等国家高于40%，在菲律宾、印度、奥地利、德国等国家则约为10%及以下。我国肺炎链球菌对口服青霉素耐药率达24.5%～36.5%，但对静脉青霉素耐药率较低（1.9%）。近年来，世界范围内肺炎链球菌对青霉素的耐药率趋于稳定。我国青霉素耐药肺炎链球菌问题尚不突出，但需重视。

我国成人CAP患者中肺炎链球菌对大环内酯类药物的高耐药率是有别于欧美国家的重要特点。我国近年研究显示，肺炎链球菌对红霉素耐药率已在90%以上，对阿奇霉素的耐药率达88.1%～91.3%，对克拉霉素的耐药率为88.2%。欧美国家调查显示，肺炎链球菌对红霉素和阿奇霉素耐药率分别为12.9%～39.0%和4.3%～33.3%。北美、欧洲等地区肺炎链球菌耐药机制主要以mef基因介导的外排泵系统为主，仅对14、15元环大环内酯类药物呈低水平耐药，对16元环大环内酯类药物敏感。我国肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药机制主要以erm（B）基因介导为主，对大环内酯类呈高水平耐药。

肺炎链球菌对喹诺酮类药物保持着较高的敏感性（98%）。但是，目前已在加拿大、意大利、日本等国家，发现显著增加的耐喹诺酮类肺炎链球菌（5%）。日本研究显示，60岁以上人群中肺炎链球菌对喹诺酮类的耐药率达到15%。我国近几年耐药性监测报告显示，成人肺炎链球菌对莫西沙星耐药率为1.0%～1.8%，对左氧氟沙星为1.9%～5.9%。我国喹诺酮类耐药肺炎链球菌暂不突出，但仍需高度重视。

（二）肺炎支原体

肺炎支原体对大环内酯类的高耐药率是我国CAP病原学有别于其他多数国家的另一特点。大型三甲医院的既往研究显示，我国大城市成人CAP患者中分离出的支原体对红霉素耐药率为58.9%～71.7%，对阿奇霉素耐药率为54.9%～60.4%。因此，结合当地流行病学数据和患者的具体情况具体分析、选择个体化的用药更为重要。

在其他国家，日本成人和青少年CAP支原体对大环内酯类药物耐药率可达25%～46%，法国、加拿大、美国、西班牙及德国亦有肺炎支原体对大环内酯类药物耐药报道。

尽管肺炎支原体在部分国家对大环内酯类高度耐药，但对其他常用抗支原体药物（四环素、喹诺酮类）仍保持敏感。

（三）流感嗜血杆菌

流感嗜血杆菌是CAP的常见致病菌，对氨苄西林的耐药较常见，我国各地报道不一，介于4.8%～41.8%，儿童株略高于成人株。流感嗜血杆菌对头孢曲松、头孢噻肟等仍高度敏感，敏感率在85%以上。研究显示，流感嗜血杆菌中β-内酰胺酶阳性率，在我国为21.9%～36.4%，在英国为2%～17%，日本研究报道为5.7%。

流感嗜血杆菌对阿奇霉素、呼吸喹诺酮类仍高敏感度，但近几年研究显示其敏感度有所下降，我国耐药性监测显示2014年流感嗜血杆菌对阿奇霉素的耐药率已达14.2%。一项西班牙研究显示，虽然流感嗜血杆菌对阿奇霉素的耐药率保持在约1%，但2007年分离株MIC值较10年前增加了21.2%。

（四）金黄色葡萄球菌

金黄色葡萄球菌是CAP较为常见的致病菌，通常是敏感株。近年来，社区内发现的甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）的检出率有所增多，但其遗传背景基因型却较多属于医院获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（hospital acquired methicillinresistant Staphylococcus aureus，HA-MRSA），多为医院获得性感染或伴有基础疾病及抗生素使用等病史。

社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（community acquired methicillin resistantStaphylococcus aureus，CAMRSA）菌株与HA-MRSA相比具有不同的基因背景，CAMRSA对相对少的抗菌药物耐药，但毒力更强，CA-MRSA可产生杀白细胞毒素，导致皮肤和软组织感染及致死性肺炎。CA-MRSA肺炎病死率可高达41.1%，应予以高度重视。

目前我国成人CA-MRSA感染仅见于个例报道。2009—2010年进行的中国成人社区获得性呼吸道感染病原菌耐药性监测未发现CA-MRSA。