第一节　临床诊断

知识点

1.CAP的临床表现及常见病原体所致CAP的不同特点。

2.CAP的诊断思路。

3.CAP的临床诊断标准。

一、临床表现

（一）全身症状

在罹患社区获得性肺炎的青壮年患者中，发热是最常见的全身症状，常为稽留热或弛张热，可伴有寒战或畏寒，其他伴随症状包括头痛、乏力、食欲缺乏、腹泻、呕吐、全身不适、肌肉酸痛等。需要注意的是，并不是所有的肺炎患者都有发热，体温的高低与病情严重程度有时并不完全一致，危重患者可以没有发热，甚至表现为体温不升。合并脓毒症时可出现感染性休克的表现及肺外脏器受累的相应表现。某些特殊致病原感染除有发热和呼吸道症状外，全身多脏器受累的情况较为突出。当肺炎患者伴有显著的精神神经症状（头痛、谵妄、嗜睡、昏迷等）、多脏器功能损害、腹泻、低钠血症、低磷血症时，应警惕嗜肺军团菌肺炎的可能。高龄社区获得性肺炎患者往往缺乏肺炎的典型临床表现，可无发热和咳嗽，但其他全身症状较为突出，常常表现为精神不振、神志改变、食欲下降、活动能力减退、心功能不全或心律失常等，需要引起警惕。

（二）呼吸道症状

咳嗽是社区获得性肺炎最常见的呼吸道症状，可伴或不伴有咳痰。细菌感染者常伴有咳痰，某些细菌感染后出现的脓性痰具有一定的特征性，如铁锈色痰常提示肺炎链球菌感染、砖红色痰常提示肺炎克雷伯菌感染、金黄色脓痰常提示金黄色葡萄球菌感染、黄绿色脓痰常提示铜绿假单胞菌感染。肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌等非典型致病原感染常表现为干咳、少痰。肺炎累及胸膜时可出现胸痛，通常为持续性隐痛，深吸气时加重。少数患者可有咯血症状，多为痰中带血或血痰，较少出现大咯血。胸闷、气短和呼吸困难多提示病变范围较广、病情较重、合并大量胸腔积液或心功能不全。

（三）体征

发热患者常呈急性热病容，重症患者合并呼吸衰竭时可有呼吸窘迫、发绀，合并感染性休克时可有低血压、四肢末梢湿冷。胸部体征与病变范围、实变程度、是否合并胸腔积液等有关。病变范围局限或无明显实变时可无肺部阳性体征，有明显实变时病变部位可出现语颤增强、叩诊实音，听诊可闻及支气管样呼吸音和干、湿啰音，合并中等量以上胸腔积液时可出现叩诊浊音或实音、语颤减弱、呼吸音减弱或消失等胸腔积液体征。心率加快比较常见，出现心音低钝和奔马律提示有心功能不全，嗜肺军团菌感染或伯氏考克斯体感染时可出现相对缓脉。

（四）辅助检查

1.血常规

细菌感染患者常常表现为外周血白细胞计数和/或中性粒细胞比例增加，但少数患者也可表现为外周血白细胞计数降低。有研究结果显示，细菌感染时出现显著的外周血白细胞减少是病情危重、预后不良的征象。肺炎支原体或肺炎衣原体感染患者外周血白细胞总数和中性粒细胞比例多正常。呼吸道病毒感染患者外周血白细胞计数往往正常或减低。

2.血清感染标志物

肺炎患者常有血清C反应蛋白（CRP）和/或降钙素原（PCT）的升高。相比较而言，CRP用于诊断感染时特异性较差，达到峰值的时间较晚，临床上需要注意排除各种非感染性炎症导致其升高的可能。PCT对诊断感染的特异性优于CRP，达到峰值的时间也早于CRP，自身免疫疾病、过敏性疾病等非感染性疾病一般很少引起血清PCT的升高。感染后血清PCT浓度水平的高低与致病原的类型、感染的严重程度有关，单纯病毒感染时血清PCT通常不升高或仅有轻微升高，在局限的轻症细菌或真菌感染中，血清PCT也可无明显升高或仅有轻度升高，而血清PCT的显著升高往往提示存在合并脓毒症的严重感染。此外，在细菌或真菌感染的治疗过程中，血清PCT水平的动态变化还可以较好地反映抗感染治疗的疗效。

3.胸部影像学检查

胸部影像学检查是诊断肺炎、判断病情严重程度、推测致病原、评估治疗效果的重要依据。普通X线正侧位胸片在多数情况下可以满足临床需要，胸部CT扫描检查主要适用于下列情况：普通胸片上病灶显示不清者；怀疑肺内隐匿部位存在病变者；致病原不明疗效不佳的疑难感染者；重症肺炎怀疑某些特殊致病原感染者；需要与非感染疾病进行鉴别者。

大多数细菌性肺炎以实变为主要影像改变，少数细菌性肺炎表现为斑片状浸润影，常按叶、段分布，金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、厌氧菌等感染时还可形成坏死空洞；病毒性肺炎早期多表现磨玻璃样浸润，也可呈弥漫性结节性浸润，严重者出现双肺弥漫浸润，病情进展可融合成大片肺泡实变影。肺炎支原体或肺炎衣原体感染时病变多为边缘模糊、密度较低的云雾样片状浸润影，从肺门向外周肺野放射，少数病例可有肺实质受累而呈大片实变影，部分病例表现为段性分布或双肺弥漫分布的网结节状间质浸润影。与普通细菌性肺炎通常表现为下肺单一的实变影或片状浸润影相比，支原体肺炎或衣原体肺炎累及上肺或双肺者更多一些。磨玻璃影中混杂着边缘相对清晰的实变影则是嗜肺军团菌肺炎相对比较有特征性的影像表现。

二、诊断思路

社区获得性肺炎的诊断过程应包括以下四个步骤：

第一步是建立社区获得性肺炎的临床诊断，即根据患者的发病特点、临床症状、体格检查和辅助检查结果做出相应的鉴别诊断，判断社区获得性肺炎的诊断是否成立。

第二步是准确评估病情的严重程度、确定治疗地点。

第三步是根据患者年龄、发病季节、基础疾病和危险因素、临床特点、肺部病变影像特点、实验室检查结果、既往抗菌药物应用史等推测可能的致病原及耐药风险，做出初步的病原学诊断。

第四步是根据患者的具体情况合理安排病原学检查，完善病原学诊断。

三、临床诊断标准

《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》建议的社区获得性肺炎临床诊断标准见表2-1-1。

【问题】

该患者初步考虑什么诊断？

【分析】

本例患者为在校学生，既往身体健康，发病前无医疗机构或相关看护机构接触史，属于典型的社区发病，以发热、干咳起病，X线胸片检查结果显示左上肺斑片状浸润影，综合判断，符合社区获得性肺炎临床诊断标准第1条、第3条以及第2条“肺炎相关临床表现”中的第1项和第2项，初步诊断考虑社区获得性肺炎。

【初步诊断】

社区获得性肺炎

【问题】

应如何进一步完善诊断？

【分析】

完成鉴别诊断，排除其他疾病；准确评估病情的严重程度，确定治疗地点；综合考虑患者年龄、发病季节、基础疾病和危险因素、临床特点、肺部病变影像特点、实验室检查结果以及既往抗菌药物应用史等因素，推测可能的致病原及耐药风险，做出初步的病原学诊断；根据患者的具体情况合理安排病原学检查，完善病原学诊断。