临证经验

一、耳鸣

（一）诊病要点

耳鸣主要根据脉象以判断虚实以及虚实的比例。耳鸣之见于两侧者多从虚治，若单侧者，尤在泾《金匮翼》有论：“有所忿怒过极，则动少阳胆火，故从左起……右聋者，多因色欲过度，致动少阴相火，故从右起。”然总不离实火两端，若闭郁者必须注意火郁发之之经训，不可滋腻重镇以闭其邪。若属肝木内郁，火风侵窍之耳鸣，治以疏肝解郁为主，兼以散风泻火，并随时根据脉症的变化以调整方药。

（二）验案举隅

吴某，女，37岁。2005年1月5日初诊。

主诉：耳鸣1年多。

现病史：患者1年多来左侧耳鸣，头胀头痛，失眠，胸胁苦满，心烦。今年以来，天凉时大拇指麻木。耳鼻喉科检查无阳性发现，治疗1年多未见明显效果。月经量少，大便不爽。舌苔薄白，脉弦。

诊断：耳鸣。

证型：肝木内郁，火风侵窍。

治法：疏肝解郁，散风泻火。

方药：夏枯根蔓汤。

夏枯草 15g，葛根 10g，蔓荆子 10g，升麻 10g，菊花 10g，黄芩 10g，薄荷 10g，连翘 10g，羚羊角6g，荷叶10g。6剂水煎服。

2005年1月11日复诊：服药6剂，耳鸣头痛大减，舌苔薄白，脉浮弦紧。今思脉浮紧者，风寒闭郁也，治宜疏散风寒。再思诸家药书，多论治肝经风寒抽搐眩晕者以防风为最佳，而散寒太过而虚火尤易上炎，故多佐玄参以清浮游于上之火。上方加防风6g、玄参12g，继服6剂。2005年3月1日，云：诸症消失。

说明：足少阴肾开窍于耳，肾气充则耳听聪，此诸家皆知也，故医家多以肾治耳鸣耳聋，其市售成药耳聋左慈丸亦如是也。然而如《临证指南医案》邹时乘所云：“肾开窍于耳，心亦寄窍于耳，胆络脉附于耳，体虚失聪治在心肾，邪干窍闭治在胆经。盖耳为清空之窍，清阳交会流行之所，一受风热火郁之邪，与水衰火实，肾虚气厥者，皆能失聪，故先生治法，不越乎通阳镇阴，益肾补心清胆等法，使清静灵明之气上走空窍，而听斯聪矣。如温邪暑热火风侵窍，而为耳聋痛胀者，用连翘、山栀、薄荷、竹叶、滑石、金银花，轻可去实之法，轻清泄降为主；如少阳相火上郁，耳聋聤胀者，用鲜荷叶、苦丁茶、青菊叶、夏枯草、蔓荆子、黄山栀、羚羊角、丹皮，辛凉味薄之药，清少阳郁热，兼清气热为主。”而本病之耳鸣起于猝然，且伴头胀头痛，而发于一侧，而脉见弦，显系邪干窍闭，且受风热火郁之邪所致，而前医都惟补肾气而佐降沉之品，致使郁火更郁，因此重用夏枯草、黄芩、羚羊角之同时，重加升麻、葛根、薄荷、荷叶等清少阳，发郁火之品。

二、感冒发热

（一）诊病要点

感冒发热主要根据症状、脉象，再结合时令以作出判断。

（二）验案举隅

郭某，女，13岁。2005年1月4日初诊。

主诉：咳嗽流涕，发热2天。

现病史：患者2天来，咳嗽流涕，恶寒发热，体温38.5℃。头晕头痛，鼻塞，咽喉疼痛、发干。舌苔薄白，脉浮滑数。

中医诊断：感冒。

证型：风热客肺。

治法：疏风清热，宣肺化痰。

方药：桑菊饮加减。

处方：桑叶 10g，菊花 10g，桔梗 10g，连翘 10g，杏仁 10g，甘草 10g，薄荷 10g，竹叶 10g，芦根 30g，川贝母 10g，胖大海 10g，蝉蜕 10g。

水煎服，将3剂同煎2次，分为6次，每日服3次，即3剂分2日服完，热退后再服第4剂。

2005年1月11日复诊：服药3剂，热解，咳嗽、咽喉疼痛大减。舌苔白，脉沉弦。综析之为少阳枢机不利，痰饮蕴肺也。治法：和解少阳，化痰止咳。方拟小柴胡汤加减。

处方：柴胡 10g，半夏 10g，黄芩 10g，干姜 3g，五味子 10g，紫菀 10g，丝瓜络 10g，苏叶10g，薄荷 10g，蝉蜕 10g。

3剂水煎服，将诸药置凉水中浸泡30分钟，水煎2次，每次30分钟，混合，分3次服。2005年1月14日，云：服药2剂即证解，又服1剂，愈。

说明：汉·仲景《伤寒论》在谈到热病猝发的用药方法时，云：“（桂枝汤）以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余以助药力。温覆令一时许，遍身微似有汗者，益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若不汗出，乃服至二、三剂。”清·吴鞠通《温病条辨》在谈及温病猝发身热，用银翘散的方法时指出“（银翘散）病重者，约二时一服，日三服，夜一服；轻者三时一服，日二服，夜一服；病不解者，作再服。”清·徐灵胎《医学源流论》在论及治道时指出：“治外患者，以攻胜。四郊不靖，而选将出师，速驱除之可也，临辟雍而讲礼乐，则敌在门矣。”今本病起于猝然乃外邪为病，必速除之，此所以采用一日三次，两日三剂服药在于速祛其邪也，而所以第三日改为一日一剂者，因计其病必大减而防。药太过以伤正气也。

三、痰核

（一）诊病要点

痰核的诊病要点是脉诊，要根据脉症以判断其病因病机，以及寒热虚实的比例。中医治病的优点在于辨证论治，辨证论治的核心在辨证的思维指导下去论治，辨证的思维方法下的论治方法在于如何对待证据，如何对待证据中各种证据的主次取舍。在这方面，前医给我们树立了很好的榜样，提出了很多行之有效的方法，在这方面值得后人学习的主要有：① 汉·张仲景，他强调的方法是“脉证并治”，即在分辨证据，确定证型，确定治法时，要脉与证并重，但以脉象为衡量主次的主要依据，王叔和继承了仲景氏的观点，对脉象主病、诊法又进行了整理和归纳。② 金元医家李东垣、朱震亨，他们强调的方法是“脉因证治”，即在分辨证据，确定证型，确定治法时要脉、因、证并重，但以脉象为衡量主次的第一依据，因为第二依据，证为第三依据的次序去衡量，不可主次颠倒，并在治疗大法上提出注意大局意识，其中李东垣提出了以脾胃升降为核心，以全身升降运动为着眼点的观点，朱震亨提出了“气血冲和，百病不生。一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病多生于郁”和“阳常有余，阴常不足”为着眼点的观点。③ 明、清医家王肯堂、秦景明，他们强调的是“取证治”，并云：“窃比丹溪先生《脉因症治》篇，但先生凭脉寻因，寻症施治，暗中摸索，后人苦无下手，是以王宇泰先生着《准绳》书，竟取症治立名则有确据下手矣。”但秦皇士又感此法有脱略，又改称《症因脉治》，改症状为第一依据，因为第二依据，脉为第三依据作为着眼点。以上观点是前人对复杂疾病的认识方法，至若热病叶天士则又提出以舌象、斑疹、白㾦为主要依据，吴又可又提出注意大局膜原的着眼点。

（二）验案举隅

增某，女，54岁。2005年1月6日初诊。

主诉：全身皮下结节疼痛2年多。医诊结节性脂膜炎。

现病史：2～3年来，在全身皮下出现散在性结节，疼痛，汗出烘热，间断性失眠，心烦心悸，头晕，口苦咽干，时而胃脘憋胀疼痛，腰背四肢憋胀困痛，有时结节刺痛或疼痛影响睡眠，耳鸣。舌苔薄白，脉弦滑右细。

中医诊断：痰核。

证型：痰热内郁，血络瘀滞，外受风寒。

治法：化痰除湿，活血清热，疏风散寒。

方药：上中下通用痛风方加减。

黄柏 10g，苍术 10g，制南星 10g，桂枝 10g，防己 10g，威灵仙 10g，桃仁 10g，红花 10g，龙胆草 10g，羌活 10g，白芷 10g，川芎 10g，神曲 10g。6 剂，水煎服。

2005年1月12日二诊：服药后结节疼痛减轻，且有的缩小，有的消失，汗出减少，但头晕失眠，心烦心悸，膝关节憋痛不减。舌苔薄白，脉弦紧而滑。痰核有减，而风寒仍存，且头晕失眠心烦不减，东垣之治病尤重升降斡旋，而脾胃中枢升降失序，重在脾胃时，尤善用升阳益胃汤。综析之为气机不畅。治法：调畅气机。方拟升阳益胃汤加减。方药：党参10g，白术 10g，黄芪 15g，黄连 10g，半夏 10g，甘草 6g，陈皮 10g，茯苓 10g，泽泻 10g，防风 10g，羌活10g，独活10g，柴胡10g，白芍10g，生姜3片，大枣5个。上中下痛风方加减与本方3剂交替服用。

2005年1月24日三诊：结节疼痛消失，结节有的消退，有的缩小，汗出减，但仍阵发性汗出，全身烦热疼痛，疲乏无力，上下肢憋胀，咽喉有异物感。舌苔薄白，脉弦滑。此肝胆气郁，三焦运化失职，痰湿不化。治以疏肝理气，调理三焦，化痰活血。方拟四逆香佛二花汤加减。方药：柴胡 10g，枳壳 10g，白芍 10g，甘草 6g，香橼 10g，佛手 10g，玫瑰花 10g，代代花 10g，黄芩4g，玄参4g，丝瓜络10g，合欢花15g。6剂，将诸药置开水中，如泡茶样浸泡30分钟，水煎10分钟，倒出，再以上法，浸泡30分钟，水煎10分钟，混合，早晚2次，温服。

2005年2月1日四诊：药后诸症均减，但以阵发性汗出，全身针刺样疼痛减轻为最显著，且全身结节消失。舌苔薄白，脉左沉紧，右弦紧。效不更方，继服上方5剂。

2005年2月25日五诊：6～7天来，胃脘满痛，夜间汗出，全身窜痛，咽喉有痰阻感。舌苔白，脉沉弦。析之为肝胃不和，治以疏肝和胃。方拟小柴胡丹参饮加减。方药：柴胡10g，黄芩 10g，人参 10g，甘草 6g，干姜 3g，生姜 3片，大枣 5个，丹参 15g，檀香 10g，砂仁 10g。2006年1月1日，云：上述诸症均已消失，愈。

说明：本病在症状上主要有结节痰核，在病因上有风寒与湿热共存，以脉为主要依据，在大局的考虑上有：一瘀血，二气郁，三升降失常。所以采用既能外散风寒，又有祛湿清热化痰，且又对大局、气血升降、斡旋气机的上中下通用痛风方与升阳益胃汤。上中下通用痛风方有桃、红、桂、灵仙之活血，升阳益胃汤不但斡旋脾胃之升降，亦且斡旋全身之升降，故在称其名为升阳益胃的同时，又用了入肝胆的柴胡、白芍、防风，入肾的独活，入膀胱的羌活，入心的黄连等。脉变则证变，证变则治法处方随之而变。仲景在《伤寒论》中指出：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”其前半句首先指出随证治之的根据首先是脉，其次才是症。本病虽然症状改变不多，但脉已由脉滑右细转变为主要是弦滑，即已由风寒外客、痰热内郁、血络瘀滞转为以肝胆气郁，三焦运化失职、痰湿不化为主的证候了，所以改为了以调理肝胆、三焦为主的四逆香佛二花汤进行治疗。四逆香佛二花汤是在朱老长期研究肝脏学说、三焦学说、升降学说的基础上创立出来的，《素问·六微旨大论》指出：“成败倚伏生乎动，动而不已，则变作矣……出入废则神机化灭，升降息则气立孤危……故无不出入，无不升降。”而升降中的最大问题是郁，郁主要有五种形式，其一为木郁，其二为火郁，其三为土郁，其四为金郁，其五为水郁，五郁之治虽有木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之的区别，但调其气则是解决问题的总方针，在全身气机的升降中肝主升阳，三焦为全身升降之道路，所以全身气血津液升降受阻时，必须首先调肝胆，理三焦，必须主用调气，且佐以活血。四逆香佛二花汤由理气疏肝之四逆散，化痰行水、活血通络之香橼、佛手、玫瑰花、代代花，清肺降火之黄芩，滋水降火之玄参，通大络化痰湿之丝瓜络，交通心肾、且能疏肝之合欢花组成。临证实践证明，的确对气、血、痰之因气郁而成邪致病者有卓效。至于煎服法，经过数十年的研究发现，用开水浸泡为主，较之单纯水煎疗效要好得多，其因为何？取其轻清而不重在取其重浊耳。故此，痰病之治必须祛痰，但痰乃津液凝聚所化，所以治痰必须治津液，而津液之为津液在三焦水道之升降有序，在于肝之升发不郁，在肺之肃降不郁，故治全身之痰尤应重视升降，重视调理气血。

四、口疮

对于口疮这个病，应当深入调查研究，特别是调查前医及个人治疗中的成功与失败的经验教训，并从中找出其中的缺陷，对于探讨新的治法，找出新的治法很有帮助。

（一）诊病要点

病程较久，当询问其治疗用药情况，参以脉症，综合分析以作出判断。治疗复杂疑难疾病时，尤应注意调查研究。主要调查研究两点：其一前人治疗过程中的成功和失败；其二现在表现中的独处藏奸点。

（二）验案举隅

刘某，男，53岁。2005年1月7日初诊。

主诉：患口腔溃疡反复发生1年余。

现病史：患者1年多来，口腔溃疡疼痛反复发生，此起彼伏，口干口苦，纳可，时而呃逆。经中、西医反复治疗无效。舌苔白，脉弦稍滑。

诊断：中医诊断：口疮。

西医诊断：复发性口腔溃疡。

证型：三焦郁热，痰积不化。

治法：解郁清热，化痰消积。

方药：加减柴胡达原饮。

厚朴 10g，草果 10g，槟榔 10g，黄芩 10g，知母 10g，菖蒲 10g，柴胡 10g，大黄 3g，蝉蜕 10g，薄荷10g，苏叶10g，防风10g。5剂，水煎服。

2005年1月12日复诊：服药后口腔溃疡有的减小，有的消失，呃逆大减。舌苔薄白，脉弦紧。效不更方。继服6剂。2005年10月10日，云：一年多来口疮从没有消失过一天，服完上药后，直到今天未再复发，愈。

说明：本患者在一年多来，除请西医治疗外，又邀中医诸家进行过反复治疗，但均无效，其故安在？细思诸法虽已似乎用尽，但唯独缺乏所谓火郁发之一法，而本证恰恰为三焦郁热为主，故今以达原饮之直达膜原者，佐以大黄之通下，蝉蜕、薄荷、苏叶、防风、柴胡之升散，以解郁结三焦之蕴郁之邪，且前医有云“大气一转，其气乃散”，故以此案不用前人之常法。

五、哮证

咳喘一证，在《中医内科学讲义》中，列喘证风寒袭肺者，用麻黄汤加减；表寒里热者，用麻杏石膏汤加味；痰热郁肺者，用桑白皮汤加减；痰浊阻肺者，用二陈汤合三子养亲汤加减；肺气郁闭者，用五磨饮子加减，此外有肺虚用生脉散合补肺汤加减，肾虚用金匮肾气丸、参蛤散加减。哮证：寒哮用射干麻黄汤，热哮用定喘汤。《实用中西医结合诊断治疗学》提到弥漫性泛细支气管炎的治法云：风热犯肺证，用桑菊饮化裁，痰热蕴肺证用桑白皮汤化裁，肺肾气虚证用平喘固本汤化裁，阳虚水泛证用真武汤合五苓散化裁。

（一）诊病要点

主要询问患者咳嗽的时间，昼夜有无变化以及脉象等。历代医家治咳喘从病位上尤重在肺，若久病者，景岳强调在肾，其后诸医多宗其论，云：猝病治肺，久病治肾。然验之临床虽有效者不少，但不效者亦常见，特别是现代医学所称之硅肺病、弥漫性间质性肺病、特发性肺纤维化等之咳喘，以及老年人肺炎、支气管肺真菌病等的咳喘，而从肝、胆、三焦立论，从升降立论常可取效。

（二）验案举隅

史某，女，40岁。2005年1月10日初诊。

主诉：咳喘3个多月。

现病史：患者3个多月来，咳喘，时轻时重，严重时连续咳嗽，喘而喉中有哮鸣声，昼轻夜重，痰多，鼻塞。经多个医院检查，治疗诊为弥漫性泛细支气管炎，但始终无明显效果。且十几天来大便秘结。舌苔薄白，脉弦紧。

诊断：中医诊断：哮病。

西医诊断：弥漫性细支气管炎。

证型：痰饮内郁，肝木失达，风邪外束。

治法：疏肝化饮，疏风解表。

方药：小柴胡汤加减。

柴胡 10g，半夏 10g，黄芩 10g，干姜 3g，五味子 10g，丝瓜络 10g，紫菀 10g，冬花 10g，苏叶10g，薄荷 10g，蝉衣 10g。7 剂，水煎服。

2005年1月17日二诊：服药伊始，咳喘好转，但近三天，感冒后又鼻塞咳喘加重。乃请西医以地塞米松、抗生素治之稍效。舌苔白，脉沉弦细。在药物学上，张洁古最大的贡献是将药物归经纳入到辨证论治体系之中。今脉见沉弦细说明主病在肝胆三焦也，故去冬花、蝉蜕者减少入肺之药，增加肝、胆、三焦之药力也。继服7剂后咳喘即止，再予上方加减予之。2005年7月5日，云：愈。

说明：本证咳喘痰多应属在肺，属痰饮蕴肺证，鼻塞流涕应属风邪壅郁在上焦，治肺，治痰饮，疏散风邪是正确的，但关键问题是脉，弦脉应为肝、胆、三焦之脉，而不是肺脉，说明其主要病位在肝胆三焦，而且《素问·哮论》有云：“久咳不已，则三焦受之。”《灵枢·本输》亦云：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏。”《类经》云：“少阳，三焦也。三焦之正脉指天，散于胸中，而肾脉亦上连于肺。”今之所以无效者，在于肝胆三焦之郁滞也。故治疗上必须从治肺、治肾上来一个彻底的改变，即从肺、从肾着手改为从肝胆三焦着手，又思罗天益治疑难诸病，多从三焦立论，其意义即在于此。应用小柴胡汤加减治疗咳喘，仲景《伤寒论》云：“若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。”本病病程日久，且已影响到肺之大络，且痰饮较重，故加丝瓜络之化痰以通大络，紫菀、冬花相配以治痰喘。

六、胃痛

胃痛的种类甚多，此处仅介绍消化性溃疡一病。消化性溃疡《实用中西医结合诊断治疗学》认为有四型，其一曰脾胃虚寒型，用黄芪建中汤加减；其二曰肝胃不和型，用柴胡疏肝散加减；其三曰瘀血阻络型，用血府逐瘀汤、失笑散；其四曰脾胃阴虚型，用益胃汤加减。上海中医学院主编《内科学》云胃与十二指肠溃疡病治疗方法时认为，气滞者用柴胡疏肝散加减，郁热者用化肝煎加减，阴虚者用一贯煎加减，虚寒者用理中汤合黄芪建中汤加减，瘀血者用膈下逐瘀汤加减。

（一）诊病要点

胃痛的诊病要点，主要根据腹诊按之痛否及其脉象。

（二）验案举隅

宋某，男，27岁。2005年1月13日初诊。

主诉：胃脘满痛15年。

初诊：患者15年来胃脘满痛，尤以夜间为重。近3年来，更加严重，常常夜间疼痛不能入睡。经多个医院检查，诊断为十二指肠球部溃疡，虽用中、西药多种但无明显疗效。近5～6年早泄，偶腰困，纳可，二便正常。舌苔白，脉弦大紧。

诊断：中医诊断：胃痛。

西医诊断：消化性溃疡。

证型：脾肾虚寒。

治法：温补脾肾。

方药：理中地黄汤加减。

附子 10g，肉桂 10g，人参 10g，白术 10g，干姜 10g，甘草 10g，生地 10g，山药 10g，五味子10g，茯苓 10g，泽泻 10g，丹皮 10g。7 剂，水煎服。

2005年1月20日二诊：服药后胃痛顿解。舌苔白，脉弦大紧。宗效不更方继服30剂。2005年11月20日，云：长期以来大痛、小痛不断，此次药后诸症消失，体重亦增加十几斤。

说明：辨证与辨病相结合的观点提出之后，立刻受到很多医家的响应，说明这种观点有很大的实践价值，因此特别受到西学中医家的欢迎。经过研究发现，其所以受欢迎主要的原因有两条，其一是容易操作性，即是说只要明确了西医所说的什么病，即可以开中药方；其二是有效性，即是说某些医者经过研究发现的有效方剂，用到某些疾病上就有效。《实用中西医结合诊断治疗学》、上海中医学院主编《内科学》二书，对于胃痛的论述具备这两项特点。可是问题也出在这儿，虽然有可操作性，但是由于事实上我们对某些疾病的认识并不全面，并不深入，而仅仅以部分的有效性代替全部，也就是说常常以片面性代表全面性。本患者之所以长期治疗无效，其问题就在于这一点。再看看本患者的脉与证，从病位病性来看，均没有上述两书所列的证据，尤其脉是脾肾虚寒之表现，所以改用理中地黄汤进行治疗。此方取附桂理中汤之温中散寒，附桂八味之补肾，其所以用生地不用熟地者，在于生地滋阴而无腻膈之害，五味子代山萸肉者在于五味子非但补肾，亦且入心肺，且临床实践，其调脾胃之功胜于山茱萸也。作为一个科学工作者，首先要尊重事实，即存在的就是存在的，而不是不存在的，这个存在绝对不应以某个人说不存在而不存在，也不应以某人说其存在而存在。其次要说明的，绝对不能把某个人的发现和发明，认为是极致的发明和发现，即便是大家都承认的权威，其所了解的也仅仅是问题的一角而不是全部，因此需要我们不断在实践中去探索、研究。前人的治法和发现，是值得我们认真学习的，但是我们必须随时研究，随时看其符合不符合事实情况，千万不可落入窠臼中不能自拔。

七、遗精、阳痿

《黄帝内经》有云：“凡十一脏取决于胆也。”李东垣注云：“胸者，少阳春生之气，春气升则万化安，故胆气春生则余脏从之。”肝胆相表里，脏通于腑，且肝主升，肝胆升则诸脏腑升，郁则诸脏腑郁。朱震亨云：“气血冲和，百病不生。一有怫郁，诸病生焉。”故治难病多从郁治，多从肝郁着手。

（一）诊病要点

遗精、阳痿的诊病要点在其脉象。

（二）验案举隅

史某，男，29岁。2005年2月2日初诊。

主诉：遗精、阳痿、耳鸣3～4年。

现病史：患者3～4年来遗精、阳痿，有时梦遗，阴茎勃起而不坚，偶有腰困腰痛，耳鸣时轻时重，口干口淡，睡眠正常，二便正常。舌苔薄白，脉弦紧。

诊断：遗精、耳鸣。

证型：肝郁气结、上热下寒、痰饮内郁。

治法：疏肝解郁，清上温下，化饮安神。

方药：加减柴胡加龙骨牡蛎汤。

柴胡 10g，黄芩 10g，人参 10g，半夏 10g，生姜 3片，甘草 6g，大枣 5个，桂枝 10g，龙骨15g，牡蛎15g，熟大黄3g，茯苓15g。10剂水煎服。

2005年2月12日二诊：服药后诸症均减。舌苔薄白，脉弦，右滑。此痰火较甚也。治以理气疏肝化痰泻火。拟柴胡加龙骨牡蛎汤和柴芩温胆汤加减（柴胡10g，半夏10g，黄芩10g，龙胆草 10g，竹茹 15g，枳实 10g，陈皮 10g，滑石 15g，竹叶 10g，夜交藤 30g），各 3 剂，2 方6剂，交替服。药后遗精止，阳痿减，耳鸣大减，腰困消失。舌苔白，脉弦滑数。继服上2方。

2005年3月7日三诊：阴茎勃起较前明显有力，但勃起1～2分钟后似有射精感，耳鸣虽减，但夜间偶出现，腰困偶作。舌苔薄白，脉弦滑。宗效不更方，继服上2方。

2005年3月16日四诊：腰困消失，近2个月来曾梦遗一次。舌苔白，脉弦滑而稍紧。继服上2方。

2005年4月6日五诊：阴茎勃起有力，但勃起较久后，似有少量精液溢出，耳鸣大减。舌苔白，脉弦紧数。继服上2方。

2005年4月18日六诊：耳鸣大减，唯劳累时耳鸣偶作，阴茎勃起时已较坚硬，且很少有精液溢出感。舌苔白，脉弦滑。继服上2方。

2005年4月29日七诊：诸症均解，仍恐再出现遗精、阳痿。舌苔白，脉弦紧。拟加减柴胡加龙骨牡蛎汤和三才封髓丹（天冬10g，生地10g，人参10g，黄柏10g，砂仁10g，甘草10g）各5剂，两方交替服。2005年5月10日，云：在爱人的强烈要求下，曾同房数次，均获得满意的效果。并云：几乎破裂的家庭又重归美好。

说明：本病是一个遗精、阳痿、耳鸣俱见之证，诸家论述者多从肾虚来论，然而很多事实并不支持肾虚之论。这里需要说明，治病切忌脱离事实的推理，切忌兵法上赵括、马稷式的布阵法。从本病的客观事实上看：一脉见弦紧而不是沉弱，二虽然遗精阳痿耳鸣较久，却不重点叙述其他的肾虚症状，根据杂病辨证以脉为辨证主要依据的原则，结合诸症，本病当以肝郁气滞，上热下寒，痰饮阻滞，升降失常，心肾失交为主。《黄帝内经》有专论调经论一章，并有“因而和之，是谓圣度”之论，故以加减柴胡加龙骨牡蛎汤解郁结，交心肾，疏三焦而治也。朱进忠认为，单纯补肾不效的原因有二：郁者反用滋腻药，一也，不明脏腑经络徒用药饵，二也。不用治遗精之药而遗精止，不用治阳痿之药阳痿减，且耳鸣减，其故何也？首先确定一个前提，即什么叫治遗精之药，什么叫治阳痿之药，是补肾阳药吗？是涩精药吗？朱进忠看，既是，又不是。因为涩精药只适用于精气不固者，若因火而致者，非但不能治遗精，反而可以使遗精加重，因为其适用于肾阳虚者，若湿热者反会使阳痿更甚。此证重点在升降失常，而加减柴胡加龙骨牡蛎汤重点在解郁，重点使升降有序，所以自然可以治遗精了。

八、中风

中风不语，唐代孙思邈《千金方》名风懿，言其“脾脉络胃挟咽，连舌本，散舌下。心之别脉，系舌本。今心脾二脏受风邪，故舌强不得语也。”宋代严用和《济生方》言其“治疗之法，当推其所自。若内因七情而得之者，法当调气，不当治风。”金代刘完素《河间六书》言其“中腑者宜汗之，中脏者宜下之。”明代戴思恭《证治要诀》言其“五脏虽皆有风，而犯肝经为多。盖肝主筋属木，风易入之，各从其类……所以有口㖞斜、瘫痪、不遂、舌强、语涩等证，治之之法调气为先。”至明代李中梓《医宗必读》始强调痰，用神仙解语丹之类，明代张介宾《景岳全书》在非风篇中专列一文《论肝邪》称：“凡五脏皆能致病。而风厥等证，何以独重肝邪，且其急暴之若此也？盖人之所赖以生者，惟在胃气，以胃为水谷之本也，故经云：人无胃气曰死，脉无胃气亦死。夫肝邪者，即胃气之贼也，一胜一负，不相并立，凡此非风等证，其病为强直掉眩之类，皆肝邪风木之化也。”综论明代以前，诸家论言謇失语者，在论脏腑多强调脾胃心肝，而治法尤强调治肝，而严用和则强调若内因七情者当调气。

（一）诊病要点

中风的诊病要点在于抓主要脉症，尤其是脉象。

（二）验案举隅

牛某，男，49岁。2005年3月3日初诊。

主诉：语謇涩20多天。

现病史：患者20多天前，突然言语謇涩，流涎，但吞咽正常。急往某院查CT诊为双侧基底节区多发腔隙性脑梗死。住院治疗近20天舌謇稍减，但3～4天后，言语謇涩又见加重，且阵发性面部烘热，头晕时时欲寐，大小便正常。察其：舌苔薄白，诊脉弦紧。诊其为：肝郁气滞，痰湿内蕴，上热下寒中风（脑梗死）。该患者除言语謇涩之外，尚有流涎之脾胃证，头晕，时见烘热之肝证，且脉弦紧。

中医诊断：中风不语。

证型：肝郁气滞，痰湿内盛，上热下寒。

治法：疏肝解郁，化痰除湿，清上温下。

方药：加减柴胡加龙骨牡蛎汤。

柴胡 10g，半夏 10g，黄芩 10g，人参 10g，生姜 3g，甘草 6g，大枣 5 个，桂枝 10g，茯苓 15g，熟大黄4g，龙骨15g，牡蛎15g。20剂，水煎服。

2005年3月23日二诊：服药后头晕消失，言语謇涩大减，唯偶仍有舌强语涩之感。舌苔白，脉弦紧。继服上方20剂。2005年4月28日，云：服药4剂后，诸症俱解，继服完余剂，愈。

说明：本病人除言语謇涩之外，尚有流涎之脾胃证，头晕，时见烘热之肝证，且脉弦紧，而加减柴胡加龙骨牡蛎汤者，一疏肝也，二健脾也，三化痰也，四泻下也，故用之以治言语謇涩也。至于《中医内科学》与张山雷、张锡纯之见，虽有见地，但从实践表现来看，并不具备所述之证，故不用之。

九、呕吐

（一）诊病要点

呕吐的诊病要点在于抓住脉象。

（二）验案举隅

葛某，女，41岁。2005年3月5日初诊。

患者七八年来昼夜频繁恶心呕吐，吐物为饮食物，但食欲尚可，头晕头胀，甚或头晕如坐舟船，全身及周围景物旋转颠倒，左少腹时有疼痛，左肩背痛，左胸第二肋软骨疼痛，腰困，畏寒，大便正常，小便频而少，每日早晨起床时全身大汗出，但口不干。经多个医院住院检查，诊断为胆囊息肉、左肾囊肿、肋软骨炎、神经性呕吐。舌苔白，脉弦紧。

西医诊断：神经性呕吐、胆囊息肉、肾囊肿、肋软骨炎。

中医诊断：呕吐。

证型：脾胃虚寒，水饮上冲。

治法：温中健脾，化饮利水。

方药：苓理汤加减。

附子 10g，肉桂 10g，干姜 10g，人参 10g，白术 10g，甘草 10g，泽泻 10g，猪苓 10g，茯苓10g。5剂水煎服，将诸药置凉水中浸泡30分钟，水煎2次，每次50分钟，混合，置冰箱中候冷，频频少量服用。日1剂。

2005年3月10日二诊：服药后，头晕呕吐大减，由昼夜频繁呕吐，转为白天不吐，夜间不吐，仅早晨恶心，眼涩，左少腹疼痛。舌苔薄白，脉弦紧。效不更方继服7剂。

2005年3月17日三诊：来诊云，服药2剂后，发现头晕嗜睡乏力，且时有呕吐。舌苔白，脉弦紧。思之：此温热过急，水饮不化，而成热郁于内之故。建议其余5剂改为每剂服2天。2005年5月4日，云：服完余药后，呕吐尽解，饮食如常。

说明：此病7～8年频用止吐药不但不止反而更甚，细审其法，有用芳香化浊者，有用和胃降逆者，有用疏肝和胃者，有用滋养胃阴者，有用半夏泻心汤者，有用左金丸者，有用旋覆代赭汤者，种种不一，甚至有因久久不效而求攻下者。综其诸方，唯求祛邪降逆也。然病程已久，频用克伐，脾阳受损，水饮不化则未顾及也。细察本病证脉，饮食俱吐，脉象弦紧，而小便不利，为脾阳大伤，水饮停聚格拒饮食，故治以附桂理中以温脾阳，五苓散以利水化饮，在于一扶脾肾之阳，一利水饮，复以热药冷服者，在于反佐也。正如《医宗金鉴》所说：里热微，水邪坚，故水入格柜而上吐，用五苓散者，宣气化，布津液，利水道，水不停蓄，津液得布，则水入则吐可解。

十、用方经验及经验方

1.金沸草散

【组成】

旋覆花 0.5g（布包煎），细辛 1g，半夏 2g，甘草 2g，荆芥 1g，茯苓 2g，陈皮 2g，前胡2g。

【功效】

祛痰除湿。

【主治】

痰湿阻肺，外受风邪。证见咳嗽痰多，平卧加重，逆气上冲。

【方歌】

金沸草散前胡辛，半夏荆甘陈茯苓。

【备注】

本方用量要小，主要用于小儿咳嗽。

2.柴胡枳桔汤

【组成】

柴胡 10g，枳壳 10g，白芍 10g，桔梗 10g，杏仁 10g，青皮 10g，陈皮 10g，瓜蒌15g，薄荷 10g，苏叶 10g，黄芩 10g。

【功效】

理气化痰，疏散风邪。

【主治】

痰气郁结，外受风邪。证见感冒兼有胸痛，胸闷，咳嗽痰多或鼻塞流黄涕，或咽喉疼痛，或舌苔黄白，或舌苔薄黄，脉弦滑，或沉弦。

【方歌】

柴胡枳桔汤，四逆去草帮，桔杏青陈皮，瓜薄苏芩尝。

【加减】

若痰多者，加半夏。

3.柴葛解肌汤

【组成】

柴胡10g，葛根10g，羌活10g，白芷10g，白芍10g，黄芩10g，生石膏15g，桔梗10g，甘草6g，生姜3片，大枣5枚。

【功效】

解表散寒。

【主治】

外邪客于三阳经证。发热，头痛，牙痛，或大便秘结，口苦，口干，苔薄白或薄黄，脉浮紧或浮数。

【方歌】

柴葛解肌汤用羌，石膏大枣与生姜；芩芍桔梗甘草芷，邪热三阳热势张。

【加减】

本方若用于发热，体温在38℃以上者，柴胡重用为20g；若身疼较重者，加防风。方中大枣一般不用。

4.升降散

【组成】

蝉蜕10g，僵蚕10g，片姜黄10g，大黄3g。

【功效】

解表泻热。

【主治】

表热里实。证见发热，咽痛，大便秘结。

【方歌】

升降散内用僵蚕，蝉蜕姜黄大黄掺。

【加减】

若咽痛较甚者加薄荷、玄参；咳嗽加杏仁、桔梗。

5.藿香正气散

【组成】

藿香 10g，大腹皮10g，陈皮10g，茯苓10g，苍术15g，厚朴10g，半夏10g，白芷10g，生姜 3片，桔梗 6g，苏叶 10g，大枣 5枚，甘草 6g。

【功效】

祛风解表，散寒祛湿解暑。

【主治】

暑湿夹寒，外受风邪。夏季发病。发热，恶寒，头身重痛，恶心，呕吐，腹痛，腹泻，舌苔白，脉濡或浮紧。本方对长夏感冒效果甚佳。

【方歌】

藿香正气大腹苏，甘桔陈苓术朴俱；夏曲白芷加姜枣，和中解表气化湿。

【加减】

若舌苔黄者可加黄连。

6.清暑益气汤

【组成】

黄芪 15g，甘草 6g，党参 10g，当归 10g，麦冬 10g，五味子 10g，青皮 10g，陈皮10g，神曲 10g，苍术 10g，白术 10g，泽泻 10g，升麻 12g，葛根 15g，黄柏 10g。

【功效】

补气养阴，清暑泻热。

【主治】

暑热外感，气阴两伤。夏季发病，发热微恶寒，汗出，疲乏无力，口干，舌苔白，脉濡或虚大。本方对于每至夏季感冒效果甚佳。

【方歌】

清暑益气参草芪，当归麦味青陈皮；曲柏葛根苍白术，升麻泽泻姜枣随。

7.滋水清肝饮

【组成】

生地 10g，泽泻 10g，茯苓 10g，丹皮 10g，山药 10g，白芍 10g，当归 10g，柴胡10g，栀子 6g，五味子 10g，炒枣仁 15g。

【功效】

滋补肝肾，护卫肌表。

【主治】

肝肾俱虚，卫表不固。遗精或房事后感冒。

【方歌】

滋水清肝六味汤，白芍当柴枣栀乡。

【加减】

表证严重时，加薄荷。

【备注】

山萸肉用五味子代替。

8.桂枝汤

【组成】

桂枝10g，白芍10g，甘草6g，生姜3片，大枣5枚。

【功效】

调和营卫，疏散风邪。

【主治】

营卫不和，外受风邪。身体一般比较健康，但偶有汗出，遇风则喷嚏流涕，咳嗽，全身酸痛，脉缓。

【方歌】

桂枝汤治太阳风，芍药甘草姜枣同。

【加减】

咳嗽、哮喘加厚朴、杏仁。

9.咳嗽遗尿方

【组方】

柴胡 10g，当归 10g，白芍 10g，麦冬 10g，五味子 10g，党参 10g，半夏 10g，青皮10g，陈皮 10g，紫菀 10g，黄芩 10g

【功效】

补气养阴，化痰除湿。

【主治】

气阴两虚，痰湿郁滞。证见咳而遗尿，脉沉细。

【方歌】

经验方，柴当芍，麦味参，半青陈，各十克，菀黄芩。

10.加减小柴胡汤

【组成】

柴胡 10g，半夏 10g，黄芩 10g，干姜 3g，五味子 10g，紫菀 10g，丝瓜络 10g。

【功效】

调理气机，宣肺肃降。

【主治】

枢机不利，肺气失宣。证见咳嗽，口干，口苦，头痛，恶心，苔白，脉弦。

【方歌】

加减小柴胡，半芩姜紫菀，五味丝瓜络，少咳此方宗。

【加减】

寒象较重者加细辛。

11.小青龙汤

【组成】

麻黄 3g，桂枝 3g，干姜 3g，白芍 3g，甘草 3g，细辛 1.5g，半夏 3g，五味子 3g。

【功效】

解表散寒，温化水饮。

【主治】

寒饮内郁，水饮上冲。证见咳嗽，气短，平卧时加重。

【方歌】

小青龙汤治水气，喘咳呕哕渴利微；姜桂麻黄芍药甘，细辛半夏兼五味。

【备注】

应用本方剂量要小，久咳易喘的患者效果更佳。

12.桔己桑浙汤

【组成】

桔梗 10g，防己 10g，桑皮 10g，浙贝 10g，瓜蒌 30g，甘草 6g，丹参 15g，党参 10g，生薏苡仁30g，黄芪15g，百合15g，白芥子1g。

【功效】

补气养阴，祛痰化湿。

【主治】

气血两虚，痰湿蕴肺证。证见咳嗽，胸满，胸痛或胸水、胸膜炎。

【方歌】

桔己桑浙汤，瓜甘参丹忙，米芪百合芥，胸水此方尝。

【加减】

若喘甚加葶苈子，吐脓痰加鱼腥草。

13.黄芪鳖甲汤

【组成】

黄芪 15g，地骨皮 10g，紫菀 10g，党参 10g，茯苓 10g，柴胡 10g，半夏 10g，知母10g，生地 10g，白芍 10g，肉桂 10g，甘草 6g，麦冬 10g。

【功效】

补气养阴，祛痰除湿。

【主治】

气阴俱虚，痰湿内郁。证见咳嗽，冬夏俱喘，气短，乏力自汗，盗汗，脉虚大紧。

【方歌】

黄芪鳖甲地骨皮，艽菀参苓柴半知；地黄芍药麦冬桂，甘桔桑皮劳热宜。

【备注】

应用本方去鳖甲、秦艽、桔梗、桑皮。

14.骨碎元活汤

【组成】

玄参60g，骨碎补10g，独活10g。

【功效】

滋阴降火。

【主治】

肝肾阴虚。证见眼衄，眼底出血。本方对眼底出血引起的失明效果甚佳。

【方歌】

骨碎元活汤，眼衄此方良。

15.丹参银翘饮

【组成】

丹参15g，金银花10g，当归 10g，白芍10g，生地 15g，连翘10g，薄荷3g，胡麻仁10g，川芎 10g。

【功效】

滋阴养血，凉血止血。

【主治】

热毒伤及血络证之肌衄。本方也可用于夜间身痒证。

【方歌】

丹参银翘四物汤，薄荷胡麻煎服良。

16.参芪丹鸡黄精汤

【组成】

黄芪 30g，当归 10g，丹参 30g，党参 10g，苍术 15g，白术 10g，陈皮 10g，青皮10g，生地 10g，柴胡 10g，黄精 10g，莪术 10g，三棱 10g，薄荷 3g，夜交藤 30g，鸡血藤 15g。

【功效】

补气养血，理气活血。

【主治】

气血俱虚，气滞血瘀。证见心烦，心悸，手足憋胀，腹满腹胀，脉沉。

【方歌】

参芪丹鸡黄精汤，地归薄荷白术苍；柴棱莪交青陈皮，老师传方学生记。

【加减】

腹胀明显加砂仁、莱菔子。

17.芪脉地黄汤

【组成】

黄芪 15g，当归 10g，党参 10g，麦冬 10g，五味子10g，生地15g，苍术10g，茯苓10g，泽泻 10g，丹皮 10g，黄连 6g，肉桂 6g，防己 15g。

【功效】

补气养阴，清热祛湿。

【主治】

气阴两虚，湿热蕴结。证见尿血，乏力，腰困或下肢轻度浮肿。本方对于蛋白尿有药到病除之疗效。

【方歌】

芪脉地黄汤，生脉六味帮，去掉药山芋，苍归肉连己。

【加减】

若尿血尿热者，加白茅根30g。

18.四逆香佛二花汤

【组成】

柴胡10g，白芍 10g，枳壳10g，甘草6g，香橼10g，佛手10g，玫瑰花10g，代代花10g，黄芩 6g，丝瓜络 10g。

【功效】

理气化痰，通络。

【主治】

痰气郁结。证见精神抑郁，胸满，胸痛，手足憋胀，脉沉滑。另，本方治疗类风湿关节炎效果甚佳。

【方歌】

四逆香佛二花汤，不忘芩丝在此方。

19.理中大黄汤

【组成】

附子 10g，肉桂 10g，党参 10g，白术 10g，干姜 10g，甘草 10g，厚朴 10g，枳实10g，大黄 3g。

【功效】

温阳散寒。

【主治】

寒邪直中脾胃。证见突然胃脘疼痛，疼痛剧烈，脉弦紧。

【方歌】

桂附理中小承气，此乃理中大黄汤。

20.归芪建中汤

【组成】

黄芪 15g，当归 10g，桂枝 10g，白芍 20g，甘草 10g，生姜 3 片，大枣 5 枚，阿胶（烊化）10g，红糖 30g，生地 10g。

【功效】

补气养血，散寒除湿。

【主治】

气血俱虚，寒湿内郁。证见胃脘疼痛，夏季手足心热，冬季反手足逆冷。另，本方用于产后或人流后出现的胃脘疼痛，关节疼痛，效果甚佳。

【方歌】

归芪建中桂枝汤，阿胶生地加红糖。

21.进退黄连汤

【组成】

黄连10g，干姜10g，党参10g，半夏10g，甘草10g，肉桂10g，大枣5枚。

【功效】

苦辛通降。

【主治】

寒热错杂，寒多热少。证见胃脘疼痛，恶心欲呕，口干，口苦，脉弦。

【方歌】

进退黄连用干姜，半夏党参甘草藏；更加肉桂与大枣，寒热平调呕痛忘。

【加减】

胃脘有压痛者，加枳实。

22、夏枯生脉汤

【组成】

夏枯草 15g，党参 10g，麦冬 10g，五味子 10g，玄参 10g，牡蛎 15g，丹参 15g，黄药子 15g，橘叶 10g，柴胡 10g，赤芍 10g。

【功效】

补气养阴，祛痰泻火。

【主治】

气阴两虚，痰火郁结。证见烦躁易怒，心悸气短，失眠多汗，脉虚弦滑数。

【方歌】

夏枯生脉汤，玄参牡蛎藏，丹参黄药子，橘叶柴赤芍。

【加减】

甲状腺肿大明显者，加昆布、海藻；眼憋胀者，加香附。

23.蝉衣五物汤

【组成】

蝉蜕15g，连翘15g，益母草60g，白茅根60g，麦冬15g。

【功效】

解表清热。

【主治】

风热客表，证见轻度浮肿，咽痛，尿黄赤而少，脉浮。

【方歌】

蝉衣五物汤，翘母茅冬藏。

【备注】

益母草、白茅根剂量一定要大，否则难以取效。

（整理者：胡兰贵、胡娜）