第六节　存在的问题及发展前景

尽管越来越多的研究正在探讨使用生物分子预测正常组织放射性损伤风险的有效性以及可行性，然而下述问题与不足可能造成了大多数潜在预测生物分子在不同单位开展的临床研究中得出了不一致甚至相互矛盾的结论，导致目前仅有极少数生物分子作为预测正常组织放射性损伤风险的生物标志物进入临床实践。

最主要问题可能便是目前在临床上正常组织放射性损伤还缺乏统一的毒性评价及分级系统。目前临床上常用的正常组织放射性损伤的评价标准包括RTOG与欧洲EORTC的毒性标准、美国NCI常用不良事件毒性评价标准、WHO标准、西南肿瘤协作组标准，以及其他一些个人开发、应用的毒性评价标准等等，然而，这些标准往往基于不同的临床症状来定义正常组织的毒性分级，因而可能造成了一些验证同一生物分子的临床研究得出了相互矛盾的结论。

此外，临床试验中入组患者的特点以及数量也是十分重要的。一些临床试验入组了患有不同类型肿瘤的患者，同时这些患者的照射体积、照射剂量等剂量学参数也有所不同，而有些患者还接受了同步化疗，由于这些因素均会有引起正常组织损伤的风险，因而也可能导致了研究同一生物分子的不同临床试验间得出了不同的结论。此外，在一项临床试验中，入组患者的数量越多，该临床试验得出的结论便越可靠。因而今后开展的临床试验应尽可能入组大样本量的患有相同类型肿瘤以及治疗方案的“同质”患者，以提高研究结果的可靠性。

对于正常组织放射性损伤的诊断，例如放射性肺炎，同时还需要排除肿瘤进展（复发、转移等）、慢性梗阻性肺疾病以及细菌、病毒感染等，因为上述这些因素不仅能引起与放射性肺炎相类似的症状，还可能导致外周循环中用作潜在生物标志物的某些生物分子表达的改变，而这也可能是一些设计类似的临床研究得出了相互矛盾结果的原因。

另一项被广泛关注的问题便是在哪些时间点上监测这些生物标志物的表达水平，即仅在治疗结束后检测一次外周循环中生物标志物的表达即可，亦或是需要在治疗前、治疗中以及治疗后连续检测。目前认为，由于某些用作生物标志物的分子与该肿瘤本身有关，导致该分子的表达水平在治疗（放疗）开始前可能就处于异常水平，因而仅依据治疗结束后单次检验的生物标志物的表达可能会误导患者放射性损伤发生风险的判断。因此在治疗前、中以及治疗后连续动态监测生物标志物的表达改变可能可以更加可靠的预测患者发生正常组织放射性损伤的风险。

“在信息爆炸的时代，如何找到正确信息、如何整合它们，达到正确运用它们的目的”，这同样适合于正常组织放射损伤生物标志物的建立。上文中已经提及，得益于新一代高通量测序技术的逐步发展，目前对血液等生物标本中的蛋白组学、代谢组学以及粪便中的细菌进行全面检测、分类鉴定的手段已经成熟。然而，如何应用生物信息学等手段把隐没在这些海量且看似杂乱无章的测序数据中的有效信息、规律提炼出来，进行归纳总结，是目前建立基于蛋白组学、代谢组学或肠道菌群等的正常组织放射性损伤早期诊断生物标志物急需解决的难题。

综上，得益于新一代高通量测序技术的发展，以及对分子放射生物学认识的不断深入，目前一些生物分子已经被证实具备特异性预测放疗后正常组织、器官发生放射性损伤的风险，然而将这些生物分子作为生物标志物应用于临床实践仍然是十分困难并需要谨慎对待的，因此，未来需要开展的大样本量前瞻性临床试验应当在排除上述影响因素的基础上，进一步验证使用这些潜在生物分子预测正常组织放射性损伤风险的可行性与有效性。