第三节　治疗性全身照射的早期毒性反应和救治

治疗性全身照射（total Body Irradiation TBI）用于各种恶性疾病的系统性治疗起源于20世纪，最初在无干细胞支持下用于缓和辐射敏感疾病如慢性淋巴细胞白血病和滤泡性淋巴瘤，随着医学科学的发展，目前治疗性TBI主要用于造血细胞移植前的准备阶段（conditioning），目标是尽可能地清除恶性细胞和破坏宿主的免疫力。

治疗性TBI的早期急性毒性反应可发生在照射后的几小时或几天，通常由水肿、实质细胞丢失和（或）炎症所应起。治疗性TBI常见的早期急性毒性反应列于表9-3-1。既往的一个前瞻性临床研究显示，分次照射可以减少急性毒性反应的发生，但差别没有统计学意义。该研究还将患者随机分为高剂量率照射组和低剂量率照射组，结果显示急性毒性反应的发生与剂量率不相关。而另一个随机对照研究则报道急性毒性反应在分次照射组与单次照射组无差别，两种照射方式都能够很好地耐受。

表9-3-1　单次或分次照射后患者的症状和体征发生率（%）

备注：N/R：无报道。TBI：全身照射

与事故性急性全身照射相似，在单次照射剂量为8~10Gy时，恶心、呕吐是治疗性全身照射最常见的症状。分次照射可减轻恶心、呕吐的严重程度。近年来，由于有效止吐药物的发展，恶心、呕吐的发生已经明显减少，常用的止吐药物是5-HT3受体拮抗剂，一些小规模但高质量的临床对照研究支持在治疗性全身照射时预防使用5-HT3受体拮抗剂减少恶心、呕吐的发生。有研究支持5-HT3受体拮抗剂联合糖皮质激素以达到更好止吐效果，但是目前缺乏对于在全身照射中常规联合应用的共识。

口腔黏膜炎是TBI后另一常见毒性反应，在清除恶性细胞的TBI中，高达75%的患者发生了口腔黏膜炎。口腔黏膜炎可引起疼痛和吞咽困难，常需要积极的支持治疗，如全胃肠外营养、阿片类药物止痛等措施。良好的口腔卫生和一些口腔外用药物如洗必泰抗菌剂、中性磷酸钙悬浮液、外用氟化物等的应用可明显减轻口腔黏膜炎症的程度，减少疼痛持续的时间和对阿片类药物的需要量。预防性使用硫糖铝和克拉霉素可降低中、重度口腔黏膜炎的发生率。近年的研究还发现，预防性使用阿米福汀，可缩短黏膜炎持续的时间和减少严重感染的发生，而不影响造血干细胞移植的效果，也不会造成肝、肾毒性。在一个随机对照临床研究中则报道低水平的激光（650nm）治疗可降低口腔黏膜炎的发生。此外，有研究发现，在TBI前和照后短期静脉使用重组人角质细胞生长因子Palifermin也可以减少中重度口腔黏膜炎的发生率和缩短黏膜炎的时间、减轻口腔和咽喉的疼痛以及减少对全肠外营养的需求。而另一研究则显示外用Palifermin对口腔黏膜炎无效。

腮腺炎是治疗性TBI的特异性毒性反应，通常在照后第一天出现，照后24~48小时开始减轻。腮腺炎在单次照射时很常见，但是如果采用分次照射，发生率明显降低，不足10%。

皮肤红斑在TBI的结束阶段常会发生，脱皮则较少见，色素沉着在远期可见。脱发通常发生在照后的7~14天，照后3~6个月再生，新生的毛发常表现出颜色和质地的改变。

治疗性TBI早期毒性反应还包括腹泻、发热、心动过速、头痛、高血压、困倦、明显的流泪或眼干等，分次照射相较于单次照射，这些症状和体征的发生率和严重程度都有所降低。