2016年USPSTF 阿司匹林用于心血管疾病和结肠直肠癌的一级预防建议解读

2016年4月，美国预防服务工作组（U.S. Preventive Services Task Force，USPSTF）在《内科学年鉴》杂志发布了“阿司匹林用于心血管疾病（CVD）与结直肠癌（CRC）一级预防的建议声明”最终版本，工作组对5项研究及若干随访分析进行了审议，并系统性汇总了全因死亡、癌症发病率相关证据^［1］。阿司匹林再次成为业界瞩目的焦点，本文简要梳理2016年USPSTF声明的主要内容。

USPSTF基于基线危险因素和阿司匹林应用估算心血管事件发生率，并利用美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）汇总队列公式衍生出的风险计算器，对10年CVD风险的利弊结果加以分层^［2］。USPSTF还计算了CRC发病率和出血损害估计值，以确定CVD基线风险不同个体的获益和损害净平衡。基于以上推荐如下：

1.50～59岁、10年CVD风险≥10%的人群，应用阿司匹林一级预防可实现最大净获益；如果出血风险不高、预期寿命≥10年且愿意每日服用小剂量阿司匹林至少10年，建议应用以预防CVD和CRC（B类推荐）。

2.60～69岁、10年心血管疾病风险≥10%的人群，亦有可能从阿司匹林中获益，但净获益由于消化道出血风险升高及CRC获益降低而较小，这部分人群应用阿司匹林一级预防应个体化（C类推荐）。

3.70岁以上和50岁以下人群，目前证据尚不足以权衡风险和获益，不推荐应用阿司匹林预防CVD和CRC（Ⅰ类声明）。

阿司匹林是乙酰化环氧合酶（COX）-1抑制剂，通过抑制花生四烯酸代谢产生的血栓素A₂和前列腺素的形成，抑制血小板黏附、激活和聚集。阿司匹林一直被视为CVD二级预防的基石。近年来，关于小剂量阿司匹林在CVD一级预防中的作用一直存在争议。2014年，美国食品药品监督管理局（FDA）发表声明称，目前无足够证据支持广泛使用阿司匹林进行心肌梗死和脑卒中的一级预防。2016年，USPSTF进一步纳入5项一级预防试验（JPAD、POPADAD、AAA、ETDRS、JPPP），结果显示非致死性心肌梗死相对风险降低22%，脑卒中和死亡无显著差异，胃肠道大出血风险增加58%。据此，USPSTF更加细化了对阿司匹林一级预防的人群分类，并调整了推荐等级。

阿司匹林预防CVD的机制在于它能够减少动脉粥样硬化斑块相关血栓形成，并减少心脏及脑组织的缺氧损伤。选用合理的剂量和剂型，有助于减少阿司匹林用药后的不良反应。指南多推荐阿司匹林用量75～150mg/d，目前由于缺乏我国人群使用阿司匹林的大规模临床试验证据，中国人使用阿司匹林的剂量、获益及风险有待探索；对于CVD风险高危人群，推荐使用小剂量阿司匹林（75～100mg/d）进行一级预防。考虑我国人群缺少阿司匹林最适剂量的证据，建议进行个体化评估，有消化道出血病史及风险者应加强对不良反应的监测。

在美国，每4个人中就有一个患有癌症，CRC是美国的第三大最常见癌症。美国预防服务工作者（USPSTF）在其2007版建议中，明确反对阿司匹林用于CRC的预防，之后却在 2015年修改了此建议，并推荐阿司匹林用于预防CRC。阿司匹林可以预防CRC，但患者需要应用阿司匹林5～10年方可实现此种潜在获益，并且预期寿命较短者不大可能从中获益。因此，阿司匹林应在50～59岁启用更有可能产生效果。60岁及以上老年人实现此种获益的可能性低于50～59岁成人。阿司匹林抑制腺瘤或CRC的机制目前尚不明确，可能与抗炎有关。最新研究提示，服用阿司匹林与降低结直肠癌患病风险之间的联系，同染色体12p12.3（rs2965667和rs10505806）上的两个高度相关单核苷酸多态性位点（SNPs）有关^［3］。

USPSTF声明指出，阿司匹林一级预防获益与风险的权衡取决于4个关键因素：

在胃肠道或颅内出血高风险人群，阿司匹林应用弊大于利。阿司匹林长期应用增加胃肠道出血风险，其危险因素包括剂量大、持续时间长、消化道溃疡或上消化道疼痛病史、出血性疾病、肾衰竭、严重肝脏疾病以及血小板减少。此外，小剂量应用阿司匹林增加胃肠道和颅内出血的危险因素，还包括合用抗凝药与非甾体类抗炎药、难以控制的高血压、男性及高龄患者。

自身不接受长期及每日服药的患者，不适合应用阿司匹林进行一级预防。

与CVD风险接近10%阈值的人群相比，CVD风险越高，从阿司匹林治疗中获益越多。尽管CVD风险较低者仍然有可能获益，但达到良好获益-风险比的可能性降低。

50～59岁的人群获益最大。

临床医生制定临床决策时应考虑多种因素，而不是单纯的研究证据。医生应做到理解证据，但更要注重个体化决策。临床医生应鼓励伴有高获益和低风险的成人考虑应用阿司匹林；相反，不鼓励潜在获益微小或消化道出血高危成人应用阿司匹林。在实际的临床工作中，我们需要权衡不同年龄患者CVD和CRC预防与出血的风险，有些患者应用阿司匹林的风险与获益相当，就需要临床医生与患者共同决策。

（郑杨　赵巍）

1.Dehmer SP，Maciosek MV，Flottemesch TJ，et al. Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Colorectal Cancer：A Decision Analysis for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med，2016，164（12）：777-786.

2.Goff DC Jr，Lloyd-Jones DM，Bennett G，et al.2013 ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol，2014，63（25 Pt B）：2935-2959.

3.Nan H，Hutter CM，Lin Y，et al. Association of aspirin and NSAID use with risk of colorectal cancer according to genetic variants. JAMA，2015，313（11）：1133-1142.