2017年AHA 儿科心脏病学应用远程医疗的科学声明解读

远程医疗（telemedicine）是结合远程通信技术、网络计算机技术及现代医学技术的一种新型医疗服务模式。目前，远程医疗技术已在医疗领域得到了广泛重视和应用，过去的十几年中，已有大量文献报道其在儿科心脏病诊断及治疗中的应用价值。然而，迄今为止针对这一快速发展的领域尚无任何综合性声明或指南公布。在此背景下，2017年2月，美国心脏学会（AHA）发布了远程医疗在儿科心脏病学中的应用的科学声明（telemedicine in pediatric cardiology：ascientific statement from the American Heart Association），该科学声明涉及领域包括新生儿和胎儿远程超声心动图、远程脉搏血氧监测、远程电生理监测、社区超声医师培训及远程医疗质量改善和合理应用等，旨在整合各方面经验，为儿科心脏病医生和保健提供者提供指导。

远程胎儿超声心动图可为偏远地区或儿科心脏病专家缺乏地区提供远距离医学咨询和服务。通常情况下，由地区医师获得超声影像，再经网络传输到上一级医院，由专门负责的产科及儿科心血管专家做出诊断；也可以通过传输实时超声图像，立即获得诊断意见和治疗方案，犹如专家亲临现场会诊。这样不仅可以节约大量的时间和费用，而且可以及时得到专家的会诊、咨询服务，改善医疗资源的合理配置，从而降低医疗成本。Sharma等报道利用胎儿远程超声心动图对危重性先天性心脏病（CCHD）的产前筛查是可行的，且易于接受^［1］。CCHD的产前筛查，已证明可以显著改善产后外科手术及心脏移植的预后^［2-5］。

远程胎儿超声心动图也可用于胎儿心律失常的诊断及治疗指导。对于房室传导阻滞导致的胎儿心动过缓，通过远程超声心动图，三级医院的专家可监测及指导其药物治疗，同时可建议孕妇选择具有心脏起搏器植入资质的医院行剖宫产术^［6］。远程胎儿超声心动图对胎儿心动过速的诊断及抗心律失常药物治疗、随访观察及疗效评价亦具有指导意义。值得一提的是，目前市面上可购买到一些FDA批准的便携式多普勒胎心监测仪器，且价格低廉，这些设备通过蓝牙与网络连接进行数据传输，但其是否适用于家庭监测尚需更多证据支持；且该类设备应注意在医师的指导下使用，避免滥用^［7，8］。

对于产前未能明确诊断的CCHD，由于地区医院缺乏儿科心血管专科医师、治疗方案不完善或延迟诊断，导致新生儿死亡率增加或不必要的转诊。本声明综合分析了全球多个单中心的临床研究，指出应用远程超声心动图可提高诊断的准确性，提高成本效益，改善患儿的护理质量，并且防止非必要的转诊^［9-11］。目前，远程超声心动图的应用已引起了世界范围的关注。Redina等^{［12，13］}进行的一项临床研究发现，应用远程超声心动图监测与未应用远程医疗比较，在最初观察6个月时，即可使低体重患儿在ICU的平均住院时间下降5.4天，作者预计每年因缩短的ICU住院时间可节约医疗成本约130万美元，而每例远程超声心动图只需支付33美元。一项多中心临床研究表明，应用远程超声心动图可使新生儿转诊到三级医院的比例从10%下降到5%^［14］。另外，使用吲哚美辛治疗动脉导管未闭或需要正性肌力药物支持的患儿数量，在远程医疗组也显著下降。由此可见，应用远程医疗不仅可以提高诊断效率，同时可以减少危险因素暴露及非必要的治疗及转诊。

最近发现，脉搏血氧饱和度监测是新生儿CCHD筛查的有效方法。早在2009年，美国心脏协会及美国儿科学会就全面评估了脉搏血氧饱和度监测在新生儿CCHD筛查中的作用^{［15，16］}。2011年开始，全美50个州中有43个州通过立法，授权其为全美新生儿CCHD筛查项目。本声明在明确指出脉搏血氧饱和度监测的科学意义及存在问题的基础上，首次表明缺乏儿科专家的评估是不能充分进行CCHD筛查的主要障碍，而远程医疗正是克服这一障碍的有效方式。远程医疗最大的潜在优势是用于CCHD的确诊，一旦筛选发现阳性患儿，监测数据会传输到具有新生儿或心血管专科医师的医疗机构，专科医师结合胸片、实验室检查、超声心动图等评估低血氧饱和度为心源性或非心源性，最终确诊患儿是否为CCHD，并提供指导意见。对于缺乏儿科专科医师的偏远地区或需要快速制定诊疗计划的郊区医院，远程医疗可以促进精准的心脏护理，避免不必要的护理及转诊到三级医疗机构。最初，人们对使用脉搏血氧饱和度筛查CCHD患儿存在一定顾虑，包括假阳性率及增加儿科心血管医师负担等，但与使用心脏杂音进行CCHD筛选比较，这些问题完全可以忽略。研究发现，每6.8名脉搏血氧饱和度筛选异常的患儿中，有1名最后超声确诊为CCHD；而通过杂音筛选的患儿，每100名中有1名最后超声确诊为CCHD^［17］。

通常心脏病患儿到达急诊室或ICU后，可能面临缺乏心脏科专科医生的难题，而远程超声心动图则可以提供心功能、瓣膜疾病、心包积液及室壁运动情况等关键信息，通过这些信息，专科医师可以诊断或排除先天性或危重心血管疾病。研究表明，在191名患儿中有98%通过现场诊断证明远程超声心动图的诊断无误。作者推测，导致2%诊断不准确的原因可能包括以下几点：①不充分或不完整的临床检查；②儿科心脏病专家无法对患儿进行检查；③缺乏经验丰富的检查技术人员，不能清晰显示心脏结构。而其中一些问题，可通过对超声医师进行培训或远程医疗技术（如视频会诊）解决^［18］。

远程超声心动图在成人中的应用可追溯到2008年AHA/ACC指南，该指南指出：“一级医疗机构医师或缺乏成人先天性心脏病（ACHD）专科培训的心血管医师，应在二或三级医疗机构专科医师的协助下，管理复杂或中度ACHD患者。”随后的一项加拿大研究表明，通过与成人先天性心脏病中心的协作，可显著降低患者的死亡率。然而，许多地区都面临专科医师不足的现实，而远程医疗及远程超声心动图可提供桥梁作用，生活在偏远地区的ACHD患者通过远程医疗可以获得满意的医疗服务。

目前，远程超声心动图的第一手数据采集尚依赖社区超声医生，而大多数社区超声医生均缺乏专业的儿科心脏超声培训。因此，对于社区超声医师的培训是必要的。在超声医师培训方面，远程教育虽有一定意义，但不能替代现场指导。本声明建议，以三级医院超声医师到社区现场指导或社区医师到三级医院学习的方式，建立社区与三级医院的双向联系。最佳方案是社区医师在采集图像时，有专业的儿科心血管医师或超声医师实时监督，这样可以得到及时信息反馈及最大程度避免漏诊。

目前，远程超声心动图的数据传输包括实时及储存转发两种模式，这两种模式的最终诊断结果没有显著差异。随着现代信息技术的迅猛发展，数据传输已从早期的ISDN、T-1模式转换为通过IP协议接入网络，图像可通过安全的FTP及VPN进行高速传输；而通过云服务器，在世界任何地方均可传送和访问超声心动图资料^［19-20］。

为更好地应用远程超声心动图筛查，首先需在社区配备可行儿科心脏超声检查的专业超声设备，以及由儿科专业团队撰写的适用于成人超声医师的儿童心脏超声操作指南。其次，在儿科转诊医疗中心建立数据库，收集包括患者基本信息、专家联系方式、原始超声心动图资料等信息，同时建立及时的信息反馈机制。最后，需对完成的病例进行全面评价，找出不足，加以改进。本声明提出了基于专家共识的适应证选择，应用远程超声心动图的主要目的是用于除外CCHD，而良性心脏杂音、非心源性胸痛等则不适用。

随着技术的进步，远程医疗系统将向移动性、多样性、实时性方向发展，使用手机即可实时浏览超声心动图报告，并将其用于产前诊断；或可通过机械手臂远程操作、控制超声探头，这样可以充分排除缺乏专业超声医师的困扰^{［21，22］}。同时研究发现，在非常偏远的地区没有超声医师的情况下，通过培训一级医疗机构的其他成员（如护士）也可以获得高质量的超声图像^［23］。

19世纪早期，Einthoven将心电信号通过电缆线进行远程发送，记录了世界上第一份完整的人体心电图^［24］。随着通讯技术的发展，出现传真、网络及移动电话远程传送高分辨率心电图及Holter数据技术，诞生了远程重症监护室，为心血管病防治增加了重要的手段。儿科心血管专家或擅长治疗心律失常的专家可通过分析远程心电图或实时远程心电监护，为新生儿或儿童心律失常的治疗提供指导^［25］。另外，其他电生理异常（如长QT综合征等）也可以通过远程方式进行评估和管理^［26］。目前，手机远程传输心电信号已被已被广泛使用，心脏病患者在日常生活中可穿戴具有小型传感器的远程心电监测设备，一旦发生心血管不良事件，心电信号将会被立即传输到监控中心。最近的两项研究表明，这一监测方式比传统的Holter数据技术更加容易发现心律失常事件^{［27，28］}。

目前，心血管植入式电子设备（如起搏器、ICD等）均具有自动储存和远程传输心血管不良事件数据的功能，绝大多数装置都具有远程监测（remote monitoring，RM）的功能。心律学会（HRS）/欧洲心律学会（EHRA）2012年发布的指南推荐，植入式电子设备的最大RM周期为3～12个月^［29］。Malloyd等评价了RM功能在198名安装了心脏植入式电子设备（CIEDs）的儿童中的作用。研究发现在198个患者中，162名患者提交了612个RM传输数据，远程数据传输的平均时间为91天。在获得的615个传输数据中，有16%的患者发生了心血管不良事件，11%的患者需要临床干预；在需要干预的患者中，61%出现了临床症状。作者报告RM用于检测心血管不良事件的敏感性和特异性分别为99%及72%，阳性及阴性预测值为41%和99%^［30］。RM可早期诊断心律失常及发现设备故障，从而促进早期采取干预措施，改善儿科患者的护理质量及提高患者的安全性，同时可以减少患者门诊随访频率。

植入式心脏事件记录仪是植入皮下的单导联心电监测装置，具有类似于起搏器的RM功能，可用于心律失常患者的诊断和长期监测。针对儿童心律失常患者，还可以使用尺寸很小的插入式心脏监测系统，这些装置同样具有节律监测、记录和远程传输的功能。目前，用于成人的起搏器还具有远程心力衰竭监测的功能（包括阻抗监测、心率变异性监测及血氧饱和度监测等），这些功能将来也可用于小儿心肌病和心力衰竭患者，通过远程监护加强对患者的管理。

目前，市面上部分手机具有短程心电监测功能，可用于心律失常及心肌梗死的诊断。在一项76名患者参与的前瞻性研究中，智能手机的心电监测功能区分心房颤动和窦性心律脉搏特征的敏感性为96%，特异性为98%^［31］。而密苏里州圣路易斯的一项研究表明，智能手机的心电监测功能可用于室上性心动过速及心房颤动的管理，提高诊断质量及患者满意度^［32］。

远程会诊可以为非住院患者提供服务，包括同步与非同步两种模式。远程会诊可以在医务人员之间进行（心脏病专家与社区医师），或直接在心脏病专家与患儿/家庭间进行。通过网络，儿科心脏病学专家除可以获得病史、胸片、心电图及超声心动图等资料外，还可以进行实时远程心脏听诊或获取储存的听诊数据；虽然远程听诊的心音及杂音特点与现场听诊有一定区别，但研究发现通过有经验的儿科专家分析，对于正常、生理或病理性杂音的分类与现场听诊无显著区别。通过远程会诊，能够迅速获得诊断意见和治疗方案，犹如专家亲临现场会诊，使得那些在传统会诊中看似难以克服的困难迎刃而解。不仅可以节约大量的时间和费用，而且可以及时得到专家的会诊咨询服务，可以极大改善医疗资源的合理配置，从而降低医疗成本。

介入导管室通常需要立即做出现场决策，通过远程医疗可以在介入现场获得专家咨询意见，保障手术安全及提高手术成功率。Seckeler等^［33］报道在刚开展儿童及先天性心脏病导管治疗的心血管医师中，导管室远程咨询使用率极高。75%的人使用智能手机或平板电脑进行咨询，约有25%的医师几乎每例都需要远程咨询。同时，专家还可以通过视频直播介入手术过程进行远程教学。

在郊区或偏远地区的ICU或急诊室，通常缺乏儿科心血管专家，而远程医疗正好可以克服这一困难。通过远程视频会诊，专家可以亲自评估患儿情况，制定治疗方案及决策是否需要转诊或手术。如前所述，远程医疗对于新生儿CCHD的筛查尤为重要。研究表明，通过远程会诊可以降低患儿死亡率，减少平均ICU住院时间，减少非必要的转诊，提高临床预后及患儿家属满意度^{［34，35］}。

随着技术的进步，越来越多的设备可用于家庭远程监测，这些设备可以记录心率、血压、血氧饱和度及血糖等，并且可以通过网络传输到医疗中心，由专人进行数据分析并提供医疗指导。通过家庭监测的方式，可以降低患儿再住院率、缩短住院时间、减少医疗花费及提高生活质量。家庭脉搏氧饱和度及体重监测对先天性单心室患儿尤其重要，通过远程医疗，患儿可以在家得到标准的护理及专家指导意见，从而改善临床预后，降低死亡率及病死率^［36-38］。

远程医疗对于中、低收入国家疾病的预防及治疗也具有显著意义。目前有很多“南北”合作的实例，通过远程技术储存及转发数据资料，可以获得全球任何地区心脏病专家的指导，在资源匮乏的情况下，中、低收入国家的先天性心脏病患儿可以得到较好的治疗。但实施全球合作也面临一些问题（包括时区差异、语言、地方政府远程医疗政策、网络安全及硬件设备等），需要在实施的过程中逐步克服。

目前，远程医疗在儿科心脏病领域的应用尚无特殊的立法及政策，但针对成人远程医疗的相关立法及政策对于儿童同样适用，其中涉及到远程咨询的授权、费用支付、医疗报销、患者隐私保护、信息安全、仪器设备质量监控及FDA认证、网络技术等多方面，需要政府、医疗从业人员、设备生产商及网络技术人员等多行业、部门合作，共同促进远程医疗体系的完善。而现阶段，医疗卫生从业人员应该意识到，远程医疗应当在法律、法规及行政监管允许的前提下进行，避免滥用及不当操作。基于以上原因，对远程监测团队成员进行培训是必要的。然而，目前还没有专门针对远程儿科心脏病医疗的培训课程，导致很多毕业后刚从事这一行业的人员对这一行业的意义不能充分理解。

将远程医疗技术应用于儿科心脏病学领域，可以打破地域界限，既可以使偏远地区的患儿享受高水平的医疗服务，又可以提高大城市的医疗服务水平，还可以提高医学自身的水平，更合理地配置医疗资源，提高患儿的诊断、治疗及护理质量，从而达到改善患儿生活质量、降低医疗支出的目的。对于新生儿、婴儿及儿童心脏病患者具有极其重要的意义。我国幅员辽阔，许多偏远地区及高海拔地区医疗条件非常落后，尤其是儿科医师严重缺乏。通过远程医疗，不仅可以使偏远贫困或高海拔地区没有良好医疗条件的患儿获得优质的医疗服务，同时也可以促进这些地区的医疗卫生事业发展。随着信息化基础建设及相关政策、法规的逐步完善，远程医疗系统将会以患者为中心，更加安全、高效、及时、高质量地提供医疗服务，产生极大的社会效益和经济效益。

（江永红　黄晶）

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