- 心脏病学实践2017
- 韩雅玲 张健
- 4148字
- 2020-08-29 03:04:14
继发性高血压的流行现状与主要病因构成
高血压按病因可分为原因不明、发生机制不清的原发性高血压和有因可循、病因明确的继发性高血压。继发性高血压除了因高血压自身造成的心血管危害以外，与之伴随的低血钾、高肾素、高醛固酮、高皮质醇、高儿茶酚胺、低血氧等继发性因素还可导致独立于高血压之外的心血管损害，其危害程度较原发性高血压更大。早期识别、早期治疗具有非常重要的临床意义。
目前尚缺乏继发性高血压在大规模普通高血压人群中的流行病学资料，既往认为继发性高血压在高血压人群中的患病率为4.7%～10.5%［1-3］。近年来研究显示成年人继发性高血压在住院患者中的检出率2005年为14.0%［4］，至2008年的39.3%（表1，表2），而在顽固性高血压中继发性高血压所占的比例更可高达65.6%［6］，提示继发性高血压的诊断和鉴别对临床医生已经是一个不可忽视的问题。
肾性高血压曾被认为是继发性高血压中最常见的类型，在高血压患者中占5%～10%［7］；肾血管性高血压占高血压人群的1%～5%［8］，其中80%为中青年，常为多发性大动脉炎或肾动脉内膜纤维肌性增生性狭窄，50岁以上的男性、大量吸烟者和糖尿病患者的肾动脉狭窄则多为肾动脉粥样硬化所致。研究显示在冠心病患者中有30%合并动脉粥样硬化导致的肾动脉狭窄，在弥漫性动脉粥样硬化患者中有50%合并肾动脉狭窄［9-11］。
随着对继发性高血压病因诊疗技术的提高和对疾病认识的深入，继发性高血压的病因构成也发生了变化。近年来发现睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）是继发性高血压中最常见的原因，在高血压患者中OSAS占 37%～56%［12，13］，在顽固性高血压患者中 OSAS 占 64%～83%［14，15］。高血压合并打鼾的患者中，83.3%诊断为OSAS；其中，中重度OSAS患者占55.0%，男女比例4.4∶1，男性患者中重度OSAS患者多于女性，女性患者以轻度OSAS为主。高血压合并肥胖患者中，OSAS检出率达89.2%，同时随着体重增加OSAS呈现加重的趋势［16-18］。
过去认为原发性醛固酮增多症（PA）是一种少见病，在高血压人群中的患病率不到1%［19］。随着认识的深入和系统筛查体系的应用，PA的检出率增加了5～15倍［20］，是内分泌性高血压中最常见的类型。由于地区差异、病例选择不同、ARR诊断切点（20～50）不统一和确诊试验方法不同，各家报道的高血压患者中PA患病率在5%～20%，也有研究发现血压正常者及1、2、3级高血压患者中PA的患病率分别为1.50%、1.99%、8.02%和13.2%，总患病率为6.10%［21］。难治性高血压患者中，PA的患病率高达17%～23%，而且在OSAS患者中有16.48%的患者合并PA［22］。
高血压患者伴焦虑的患病率为11.6%～38.5%［23-25］，在社区高血压人群中焦虑症的患病率为23.3%［26］，在门诊高血压患者中焦虑症的患病率可达38.5%，焦虑症更多见于女性。甲状腺功能异常在高血压患者中的患病率为1%～2%，库欣综合征、嗜铬细胞瘤、大动脉缩窄所致的高血压的患病率较低，即使在顽固性高血压也均低于1%［27］。在医源性的库欣综合征中高血压的检出率为20%［28］，在亚临床库欣综合征中高血压的检出率达60%［29］，甲状腺功能减退症的患者中有20%～40%患有高血压［30］。
研究表明继发性高血压在青年人中更常见，OSAS、肾性高血压在青、中年患者中的检出率明显高于老年人，PA在青年人中更多见，焦虑症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、甲状腺疾病、大动脉缩窄在年龄中的分布没有明显差异［17］。
越来越多的研究显示睡眠呼吸暂停综合征、原发性醛固酮增多症、肾实质性高血压及肾血管性疾病、精神心理疾患（如焦虑症、惊恐发作、抑郁症及焦虑抑郁状态等）是临床常见继发性高血压原因。
一些临床特征为继发性高血压排查提供了重要的线索，如：①年轻患者的发病年龄<30岁，但血压水平呈中、重度升高；②老年患者原来血压正常或者规律服用降压药物下血压控制平稳，但突然出现了高血压或者原有降压药物疗效下降；③血压的波动性大，药物治疗反应差；④急进性和恶性高血压，靶器官损害严重程度与高血压病程不平行；⑤伴随有肌无力、周期性四肢麻痹，明显怕热、多汗、消瘦；⑥阵发性高血压伴头痛、心悸、睡眠时反复出现呼吸暂停或气憋现象；⑦体检时或临床检查中发现不明原因的肾功能异常、血象异常、电解质紊乱、双肾不等大、肾上腺偶发瘤的高血压患者［31。
继发性高血压的排查需要紧密结合患者的病史、症状、体征以及个人月经婚育史、手术史、外伤史、家族史等，并加以细心地分析和判断。对所有高血压患者尤其是难以控制的高血压，应该考虑到继发性高血压的可能性。在病史询问过程中，应关注高血压发病的时间、血压的水平、高血压的类型（持续/阵发），有无夜间睡眠障碍，有无夜尿增多、周期性麻痹，有无多汗、心悸、面色苍白史，有无尿急、尿痛及血尿、贫血及水肿史，以及对降压药物治疗的反应；追问有无甘草制剂、皮质激素及避孕药服用史、月经/性功能发育史。体格检查应注意测量立卧位血压，检查四肢脉搏、血压、腱反射及末梢温度，观察体形、面色，第二性征发育情况、眼底的情况，面部、眼睑或下肢有无水肿，皮肤、毛发、毛细血管；听诊腹部及腰背部血管杂音、心率及心脏杂音，监测血压的节律性。辅助检查中血常规、血沉、尿常规、血浆电解质、血糖、血脂、肾功能、心电图、心脏彩超、颈动脉超声、双肾B超和眼底检查均为最基本的检查项目，可以提供绝大多数继发性高血压的线索，和反应性高血压患者所合并的最为常见的代谢异常，也可以部分反映靶器官受损的状况。另外，肾上腺CT、24小时动态血压监测在继发性高血压筛选中也具有十分重要的意义。
通过病史、症状的分析，阳性体征的发现以及辅助检查结果，初步排查继发性高血压的可能性，对有继发性高血压线索的患者有的放矢，进一步进行专科检查（图1）。
总之，由于继发性高血压的病因隐匿，并涉及心血管疾病、内分泌疾病、肾病、睡眠医学、精神心理疾病等多个系统、多个学科，在各个学科中又处于边缘状态，如果没有系统的认识和规范的筛查流程，容易发生漏诊和误诊；而盲目地进行继发性高血压的排查，不仅不会降低继发性高血压的误诊和漏诊率，反而会造成医疗资源的巨大浪费，给患者带来不必要的经济负担。因此，十分有必要规范继发性高血压的筛查流程，有针对性地进行病因筛查、确诊及相应的治疗，不仅有利于患者的血压控制和靶器官保护，还可以极大地减少医疗资源的浪费。
（高晶 洪静 李南方）
1.Danielson M，Dammstrom B. The prevalence of secondary and curable hypertension. Acta Med Scand，1981，209（6）：451-455.
2.A nderson GH Jr，Blakeman N，Streeten DH. The effect of age on prevalence of secondary froms of hypertension in 4429 consecutively referred patients. J Hypertens，1994，12（5）：609-615.
3.O mura M，Saito J，Yamaguchi K，et al. Prospective study on the prevalence of secondary hypertension among hypertensive patients visiting a general outpatient clinic in Japan. Hypertens Res，2004，27（3）：193-202.
4.王志华，初少莉，陈绍行，等. 高血压住院患者病因及危险因素分析. 高血压杂志，2005，13（5）：405-409.
5.李南方，王磊，周克明，等. 新疆维吾尔自治区人民医院住院高血压患者病因构成特点. 中华心血管病杂志，2007，35（9）：865-868.
6.李南方，林丽，王磊，等. 1999至2008年高血压专科住院患者病因构成的分析. 中华心血管病杂志，2010，38（10）：939-942.
7.L opez-Vargas PA，Tong A，Sureshkumar P，et al. Prevention，detection and management of early chronic kidney disease：a systematic review of clinical practice guidelines. Nephrology（Carlton），2013，18（9）：592-604.
8.Karagiannis A，Douma S，Voyiatzis K，et al. Percutaneous transluminal renal angioplasty in patients with renovascular hypertension：long-term results. Hypertens Res，1995，18（1）：27-31.
9.Mancia G，De Backer G，Dominiczak A，et al. The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension，The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension：The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension（ESH） and of the European Society of Cardiology（ESC）. Eur Heart J，2007，28（12）：1462-1536.
10.Hirsch AT，Haskal ZJ，Hertzer NR，et al. ACC/AHA 2005 Practice guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease（lower extremity，renal，mesenteric，and abdominal aortic）：a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery；Society for Cardiovascular Angiography and Interventions；Society for Vascular Medicine and Biology；Society of Interventional Radiology；ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines（Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease）；endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation；National Heart，Lung，and Blood Institute；Society for Vascular Nursing；Trans Atlantic Inter-Society Consensus；and Vascular Disease Foundation. Circulation，2006，113（11）：e463-e654.
11.Karagiannis A，Tziomalos K，Anagnostis P，et al. Atherosclerotic renal artery stenosis：medical therapy alone or in combination with revascularization ？ . Angiology，2009，60（4）：397-402.
12.Sjostrom C，Lindberg E，Elmasry A，et al. Prevalence of sleep apnea and snoring in hypertensive men：a population based study. Thorax，2002，57（7）：602-607.
13.Drager LF，Genta PR，Pedrosa RP，et al. Characteristics and predictors of obstructive sleep apnea in patients with systemic hypertension. Am J Cardiol，2010，105（8）：1135-1139.
14.Goncalves SC，Martinez D，Gus M，et al. Obstructive sleep apnea and resistant hypertension：a case-control study. Chest，2007，132（6）：1858-1862.
15.Logan AG，Perlikowski SM，Mente A，et al. High prevalence of unrecognized sleep apnea in drug-resistant hypertension. J Hypertens，2001，19（12）：2271-2277.
16.汪迎春，李南方，王新玲，等. 高血压并打鼾患者阻塞型睡眠呼吸暂停综合征患病状况和特点分析. 中华临床医师杂志（电子版），2011，5（12）：3482-3485.
17.李南方，张丽丽，严治涛，等. 不同体质指数的高血压人群睡眠呼吸暂停低通气综合征检出率的研究. 中华心血管病杂志，2012，40（2）：120-124.
18.严治涛，张丽丽，韩瑞梅，等. 高血压专科就诊患者阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的检出率调查. 中华高血压杂志，2012，20（3）：272-276.
19.Hiramatsu K，Yamada T，Yukimura Y，et al. A screening test to identify aldosterone-producing adenoma by measuring plasma renin activity.Results in hypertensive patients. Arch Intern Med，1981，141（12）：1589-1593.
20.Fagugli RM，Taglloni C. Changes in the perceived epidemiology of primary hyperaldosteronism. Int J Hypertens，2011，2011：162804.
21.Piaditis G，Markou A，Papanastasiou L，et al. Progress in aldosteronism：a review of the prevalence of primary aldosteronism in pre-hypertension and hypertension. Eur J Endocrinol，2015，172（5）：R191-R203.
22.张福春，李南方，严治涛，等. 睡眠呼吸暂停伴高血压中原发性醛固酮增多症按血压分类的筛查分析. 临床心血管病杂志，2010，10（5）：730-733.
23.张帆，胡大一，杨进刚，等 . 高血压合并焦虑、抑郁的发病率和相关危险因素分析 . 首都医科大学学报，2005，26（2）：140-142.
24.韩晶，殷晓梅，徐斐，等. 南京市浦口区高血压人群抑郁和焦虑状况的病例对照研究. 中华流行病学杂志，2008，29（6）：125-127.
25.Carroll D，Phillips AC，Gale CR，et al. Generalized anxiety and major depressive disorders，their comorbidity and hypertension in middle-aged men. Psychosom Med，2010，72：16-19.
26.廖金敏，王希林，刘粹，等. 社区人群高血压共病焦虑抑郁障碍患病率和危险因素分析. 中华内科学杂志，2014，94（1）：62-66.
27.Magiakou MA，Smyrnaki P，Chrousos GP. Hypertension in Cushing’s syndrome. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab，2006，20：467-482.
28.Tauchmanovà L，Rossi R，Biondi B，et al. Patients with subclinical Cushing’s syndrome due to adrenal adenoma have increased cardiovascular risk. J Clin Endocrinol Metab，2002，87：4872-4878.
29.Erbil Y，Ademolu E，Ozbey N，et al. Evaluation of the cardiovascular risk in patients with subclinical Cushing syndrome before and after surgery.World J Surg，2006，30：1665-1671.
30.Klein I，Danzi S. Thyroid disease and the heart. Circulation，2007，116：1725-1735.
31.李南方 . 继发性高血压 . 北京：人民卫生出版社，2014：261-275.