第五节　中西医结合典型病案

张某，女，27岁，2010年4月5日初诊。

主诉：继发性不孕2年。

病史：2009年输卵管通畅试验提示：双侧输卵管通畅。在外院检查性激素6项和B超提示多囊卵巢。月经周期2～3月，末次月经2010年3月26日，3天净，色红，无血块，轻微腹痛，有时腰痛，无乳胀，舌红胖苔薄，齿痕，脉沉软72次/分。

西医诊断：多囊卵巢综合征。

中医诊断：不孕症（血虚肾亏，精血不足）。

治法：养血益精。

处方：益五合方加味：当归10g，川芎10g，熟地12g，白芍10g，丹参20g，白术9g，茺蔚子12g，香附10g，益母草15g，覆盆子10g，菟丝子20g，枸杞子20g，车前子10g，五味子9g，仙灵脾15g，黄芪20g，木香9g（后下），补骨脂9g，牛膝12g。14剂。

4月21日二诊：舌红，苔黄胖，苔薄，齿痕，脉沉软74次/分。促排卵汤加味：柴胡9g，赤白芍各15g，菟丝子20g，覆盆子10g，枸杞子20g，女贞子15g，鸡血藤15g，牛膝10g，泽兰10g，苏木9g，蒲黄9g，益母草15g，刘寄奴10g，黄芪20g，仙灵脾15g，共21剂。

5月12日三诊：末次月经2010年4月28日，2天净，量较前增多，无血块，经前腰腹疼痛，乳胀，小便正常，大便溏，舌红，苔薄，脉搏72次/分。守上方加川断12g、桑寄生15g、枣皮12g、怀山药20g。14剂。

5月26日四诊：无乳胀，偶有腹痛，腰疼，小便可，大便不成形，舌红少苔，脉搏80次/分。益五合方加味：当归10g，川芎10g，熟地12g，白芍10g，丹参20g，白术9g，茺蔚子12g，香附10g，益母草15g，覆盆子10g，菟丝子20g，枸杞子20g，车前子10g，五味子9g，玄参12g，女贞子15g，旱莲草15g，桑椹子15g，楮实子15g。7剂。

6月2日五诊：患者诉月经未来潮，今查尿HCG阴性，腹胀，大便不成形，舌红胖苔薄黄，齿痕，脉搏82次/分。守上方去玄参，加怀山药30g，玉竹15g，扁豆20g。14剂。

6月16日六诊：患者月经仍未至，感下腹下坠感，恶心，乳房偶有胀感，复查尿HCG阳性，舌红苔薄齿痕，脉沉软。当归芍药散加味治疗：当归9g，川芎9g，白芍15g，白术9g，茯苓9g，泽泻9g，川断12g，桑寄生15g。7剂。

患者，女，26岁，2014年2月22日初诊。

主诉：结婚2年，未避孕未孕2年。

病史：G0P0，性生活正常，平素月经规律7天/37～40天，量中等，色红，有少许血块，无痛经，LMP：2014年1月22日。2014年2月8日，天津市中心妇产医院B超：左卵巢大小27mm ×　20mm；右卵巢稍饱满，29mm ×　21mm，可见多个小囊泡，子宫大小 41mm ×　41mm ×38mm，内膜厚10.9mm，性激素6项（月经第3天）：T 1.67ng/ml，P 0.20ng/ml，FSH 1.68mIU/ml，LH 5.45mIU/ml，PRL 13.76ng/ml，E₂　57.00pg/ml。空腹胰岛素 5.0mIU/ml，雄稀二酮 5.49ng/ml。刻下：面部多痤疮，体毛偏重，偶有腰酸，夜寐安，二便调，舌红，少苔，脉沉细。

西医诊断：多囊卵巢综合征。

中医诊断：不孕症（肾阴亏虚）。

治法：补肝肾，降相火，调冲任。

处方：知母10g，黄柏10g，熟地黄20g，山茱萸10g，泽泻10g，丹参30g，绵茵陈10g，浙贝母10g，桑叶15g，紫河车30g，紫石英30g，车前子（包煎）10g，生鸡内金20g。

3月1日二诊：诉脐旁左侧偶感胀气，纳可，二便调，舌红，苔薄白，脉弦滑。予上方加枳壳10g、路路通10g。

3月8日三诊：LMP：3月5日，现月经第4天，量可，色红，少许血块，无痛经，余无不适，舌红，苔薄白，脉沉弦。于初诊方加黄精30g、何首乌15g。

3月15日四诊：患者纳寐可，二便调，未诉不适，舌红，苔少，脉沉细。复查B超：子宫大小 49mm ×　37mm ×　36mm；左卵巢大小 36mm ×　24mm，可见一卵泡大小 14mm ×　16mm；右卵巢大小34mm ×　24mm，可见一卵泡大小21mm ×　18mm；内膜厚7mm。予方药：菟丝子30g，覆盆子15g，女贞子15g，补骨脂10g，巴戟天10g，石斛10g，黄精30g，何首乌15g，丹参30g，鸡血藤30g，月季花10g，橘叶15g，黄柏10g，知母10g，茵陈10g，桑叶15g，紫河车30g，紫石英30g。

3月22日五诊：患者面部痤疮减轻，无其他不适，舌略红，苔薄白，脉细数，予上方加杜仲10g、寄生30g。

3月29日六诊：患者未诉不适，舌红，苔薄白，脉略细。予方药：菟丝子30g，覆盆子15g，女贞子15g，补骨脂10g，巴戟天10g，黄精30g，何首乌15g，当归10g，杭白芍15g，杜仲10g，寄生 30g，紫河车30g，紫石英30g。

4月9日七诊：患者诉月经未来潮，自测尿HCG阳性，无不适。查血HCG：221mIU/ml。停经55天时查B超：宫内早孕，可见胎心胎芽。

患者，女，29岁，2012年11月30日初诊。

主诉：结婚同居未避孕2年余未孕，月经经常后期而至。

病史：患者曾经在某医院诊治，服用达英35及多个周期克罗米芬促排卵治疗，仍未孕。月经5～6天/35～90天，量中、色黯红。2006年6月查内分泌：LH 15.17IU/L，FSH 7.10IU/L，T 4.93nmol/L。B超：双侧卵巢多囊性改变。症见：形体肥胖，纳差，疲倦、腰酸，舌黯、苔薄白，脉沉滑。妇检示：外阴阴毛浓密，阴道通畅，宫颈轻度炎症，纳氏囊肿。子宫前位、常大、欠活动，轻压痛，双附件未扪及明显异常。

西医诊断：1.原发性不孕症　2.多囊卵巢综合征。

中医诊断：1.不孕症　2.月经后期（脾虚痰湿）。

治法：先进行孕前调理，予自拟导痰种子方加减治疗。

治则：健脾化痰。

处方：茯苓15g，白术15g，布渣叶15g，厚朴15g，苍术15g，天南星15g，郁金15g，丹参15g，薏苡仁15g，青皮10g，炙甘草5g。7剂，每两天服1剂（翻渣再煎，再煎药第二天服）水煎服。

2012年12月28日二诊：

上诊用药后月经于12月21日来潮。LMP：21/12，5天干净。腰痛，怕冷，纳眠差，舌黯红、苔薄黄，脉细弱。此时为排卵前（卵泡发育期），计划怀孕。先予中成药序贯疗法，灵术颗粒口服健脾化痰祛湿，每次1袋，每天3次，口服，连服12天。参芪胶囊健脾益气，活血养血，每次3粒，每天3次，口服，连服12天。内服中药以健脾化湿为法，消痰祛脂方加减。

处方：茯苓12g，白术12g，布渣叶15g，厚朴10g，苍术10g，天南星10g，草决明10g，郁金15g，青皮5g，丹参15g，薏苡仁15g。7剂，服法同上。

2013年1月18日三诊：

腰酸，口干，纳眠差，舌尖红、苔薄白，脉细滑。此为排卵后（黄体期），治以补肾健脾，益气养血，同时加怀山20g、云苓15g，为胎孕做准备。

处方：桑寄生15g，续断15g，旱莲草15g，菟丝子15g，太子参15g，白芍10g，麦冬10g，熟地黄20g，砂仁（后下）5g，怀山20g，云苓15g。7剂，服法同上。按此法治疗2个月经周期。

2013年3月13日四诊：

心烦，易发脾气，疲倦乏力，腰酸，舌红边有齿印、苔薄白，脉细。复查：LH 10.08IU/L，FSH 6.82IU/L，T 2.19nmol/L。LMP：1/3。BBT 双相。此时以寿胎丸加白芍、郁金、云苓加强疏肝理气化湿，7剂，服法同上。

2013年4月11日五诊：

已经停经4l天。4月10日查β-绒毛膜促性腺激素（β-HCG）182.4U/L，4月8日查孕酮（P）69.9nmol/L。诊断为：早孕。4月28日B超：早孕，宫内双活胎。

梁某，女，25岁，2012年3月9日初诊。

主诉：月经后期10年余。

病史：月经14岁初潮，诉自月经初潮后便月经后期，周期1～2个月一潮，经期5～7天，量偏少，色淡。Lmp：10/2，7天净，量少，D1～D4天量少，色黯，护垫即可，D5～D6天2片卫生巾即可，质黏，色红，血块（++），无经前乳胀。PMP：2/12（服用地屈孕酮片），量中，色黯红，血块（++）。曾服妈富隆调经，2011年服达英半年，服激素治疗药期间月经正常来潮，但停药后月经后期。现面部痤疮，形体偏胖，肢体困倦，痰多纳呆，眼睑肿胀，腰酸，睡眠可，二便调。舌淡黯，苔白腻，脉细滑，尺脉弱。未婚，否认性生活史。辅助检查：（2011年2 月）B 超提示（D3）：子宫偏小（3.8cm ×　2.8cm ×　3.3cm），左卵巢多囊性改变。查性激素 6 项（D3），血清睾酮：2.9nmol/L，其余指标符合卵泡期改变。

西医诊断：多囊卵巢综合征。

中医诊断：闭经（肾虚夹痰湿型）。

治法：补肾化痰。

方药：陈皮15g，法半夏10g，茯苓15g，制川芎10g，熟地黄15g，炒枳壳15g，当归15g，怀牛膝15g，14剂。每日一剂，水煎内服。

3月23日二诊：Lmp：15/3，7天净，量仍偏少，血块（++）。面部痤疮，眼睑肿胀改善，困倦较前改善，纳眠一般，二便调。舌淡黯，苔白微腻，脉细滑。患者服药后正常来月经，继续予补肾化痰方药治疗，因经后期加重补肾健脾药物。方药：熟地黄15g，菟丝子15g，陈皮15g，法半夏10g，茯苓15g，肉桂 1.5g^（焗服），白术 15g，山药30g。

4月14日三诊：Lmp：11/4，未净，D2～D3天量多，色黯红，血块（+），痛经（−），腰酸（−）。胃纳眠可，少许口干，小便可调。舌偏黯，苔白，脉细滑。患者服药后正常来月经，继续原方案治疗，正值经期，酌加活血化瘀药因势利导。方药：陈皮15g，法半夏15g，制香附10g，制川芎5g，茯苓15g，怀牛膝30g，炒枳壳15g，当归10g。后继续予补肾化痰方药治疗3月后月经恢复正常。月经第三天复查性激素6项结果正常，妇科B超子宫大小正常（4.5cm ×3.8cm ×　4.0cm），双附件未及异常。