第三节　中西医结合难点分析

子宫内膜异位症是妇科的常见病、多发病，也是临床的难治之症，近年来发病率逐渐升高。异位内膜的“播种”种植特性以及由之带来的痛经、性交痛、反复性慢性盆腔痛以及不孕等后果严重影响着广大患者的正常生活。目前由于子宫内膜异位症的病因尚未明确，治疗仍然十分棘手。

思考与分析：子宫内膜异位症虽然为良性病变，但却具有恶性肿瘤的增生、浸润、远处转移和种植生长的特征。目前的治疗方法无法达到根治该疾病的目的，常出现治疗后复发和难以控制的情况。

研究发现年龄、疾病分期及术后是否使用有效预防药物对子宫内膜异位症的复发率都具有显著性影响^[57]。此外，病理类型也会影响术后复发，研究发现复合病理类型的患者术后复发的可能性要高于单病理类型。

对于复发的子宫内膜异位症患者采用的治疗基本遵循初治的原则，但应个体化。年轻需保留生育功能的子宫内膜异位症囊肿复发患者，可行手术或超声引导下穿刺术，术后药物治疗或辅助生殖技术治疗；对于年龄较大或影像学检查提示囊内有实质性部分或有明显血流者，以手术为宜。痛经的术后复发，可先用药物治疗，仍无效，应考虑手术治疗，可行缓解疼痛的手术（腹腔镜下宫骶神经切除术和骶前神经切断术）；如年龄较大、无生育要求且症状重者，可行子宫切除或子宫加双附件切除术。合并不孕的子宫内膜异位症复发患者，如合并子宫内膜异位症囊肿，首选超声引导下穿刺术，予GnRH-a治疗3～6个月后行IVFET；未合并子宫内膜异位症囊肿者，予GnRH-a治疗3～6个月后行IVF-ET。反复手术可能进一步降低卵巢储备功能，增加卵巢早衰的风险。复发患者IVF-ET的妊娠率（40%）是再次手术后妊娠率（20%）的2倍。故对于合并不孕症的子宫内膜异位症复发患者，二次手术需慎重。

探索子宫内膜异位症的发病根源，寻找特异性的治疗手段，从而达到减少和避免子宫内膜异位症的复发，是我们今后仍需努力的方向。

思考与分析：综合国内外相关报道，子宫内膜异位症恶变的发病率约为1%^[3]，而卵巢子宫内膜样癌和透明细胞癌患者中合并子宫内膜异位症者高达20%～40%。卵巢是子宫内膜异位症恶变发生的主要部位，多称为子宫内膜异位症相关的卵巢恶性肿瘤（EAOC）^[3]。

研究发现，子宫内膜异位症与卵巢透明细胞癌、卵巢子宫内膜样癌、低级别浆液性乳头状癌相关，与高级别浆液性乳头状癌、黏液性癌、交界性癌无明显相关性。故子宫内膜异位症可能是某些特殊病理类型卵巢癌的癌前病变。尽管大多数子宫内膜异位症不会恶变，但如果有相应指征，卵巢切除术可能预防卵巢癌的发生，但此假说有待证实。

目前尚无前瞻性的随机试验来评价子宫内膜异位症相关的癌症的治疗方法，EAOC的治疗目前尚无经典治疗方案，可遵循卵巢癌的治疗原则。一般根据术前肿瘤分期，行分期手术，术后辅以化疗和（或）放疗，及其他辅助治疗的综合治疗。化疗方案多参照卵巢上皮性癌。子宫恶变的病例，根据子宫癌肉瘤的分期标准行分期手术，术后辅以放化疗。由于EAOC的发病年龄较轻、期别较早，故预后较非EAOC患者好。

子宫内膜异位症恶变及不典型子宫内膜异位症术前诊断都是很困难的，提高不典型子宫内膜异位症的诊断率，对子宫内膜异位症早诊断、早治疗是预防子宫内膜异位症恶变的最好策略。目前对子宫内膜异位症恶变的病因研究已经从激素水平及细胞学的研究深入到分子生物学的研究，现亟待阐明其发病机制，以预防为主，提高早期诊断率，制订更合理的治疗方案。

思考与分析：据统计，子宫内膜异位症患者有40%伴有不孕，所以子宫内膜异位症与不孕症有着密切的相关性。流行病学资料显示，子宫内膜异位症与反复流产及助孕治疗后种植失败有显著相关性^[58]。子宫内膜异位症所致不孕的原因多种、机制叠加，有解剖及功能的、内分泌的、免疫的、生物学的、生化学的，以及局部环境的，甚至性交疼痛也是。所以临床上对于子宫内膜异位症不孕的治疗非常棘手。

对于子宫内膜异位症不孕患者应首先进行全面的不孕症检查以排除其他不孕因素。单纯药物治疗对自然妊娠无效。腹腔镜为首选的手术治疗方式。术中需要评估子宫内膜异位症的类型、分期及EFI评分，根据EFI评分给予患者生育指导。年轻、轻中度子宫内膜异位症、EFI评分高者，术后可期待自然妊娠6个月，并给予生育指导；EFI评分低、有高危因素（年龄>　35岁、不孕年限超过3年，尤其原发性不孕者；重度子宫内膜异位症、病灶切除不彻底、盆腔粘连者；输卵管不通畅者），应积极行辅助生殖技术助孕。孕前通常使用3～6个月的GnRH-a预处理。复发型子宫内膜异位症或卵巢储备功能下降者，可首选辅助生殖技术治疗^[3]。

深部浸润型子宫内膜异位症（deep infiltrating endometriosis，DIE）是指浸润到腹膜下深度≥5mm的子宫内膜异位症。由于DIE常常引起剧烈的痛经、深部性交痛、慢性盆腔痛、排便痛、受累器官相关的受损表现以及不孕等症状，严重干扰着患者的正常生活。然而DIE病变弥散，形态多样，且与正常组织之间没有明确的界限，增加了DIE诊断的难度。

思考与分析：直肠超声内镜（Endorectal Ultrasound，EUS）检查对诊断直肠乙状结肠DIE具有较高的敏感性及特异性。DIE病灶大部分位于后盆腔，累及宫骶韧带、子宫直肠陷凹及阴道直肠隔。Donnez等2004年依据影像学将其分为直肠阴道隔病灶、阴道后穹隆病灶、沙漏形状病灶，这种分型对临床疼痛症状的治疗和病因学研究有临床实践意义^[59]。MRI对DIE的诊断价值较高，DIE的治疗以手术治疗为主，术前、术后可辅助药物治疗。DIE的手术指征：①药物治疗无效的疼痛症状；②合并卵巢子宫内膜异位囊肿和（或）不孕；③侵犯肠道、输尿管等器官致梗阻或功能障碍。对于年轻需要保留生育功能者，以保守性病灶切除为主，保留子宫和双侧附件；对于年龄较大、无生育要求，病情重尤其是复发的患者，可采取子宫切除或子宫及双侧附件切除术。由于DIE的病灶位置较深，且有一些特殊类型的DIE（如肠道DIE、输尿管DIE、膀胱DIE等），导致手术难度较大、病灶不容易彻底清除，临床上对于特殊类型DIE的最佳手术方案仍有争议，手术决策时需权衡手术安全性与手术效果等，所以DIE的治疗一直是困扰妇科医生的一大难题。