四、一线治疗方案

成人和青少年HIV感染者(特殊人群抗病毒治疗除外)抗病毒治疗的标准一线方案(表3-8)。

表3-8　未接受过抗病毒治疗HIV感染者的一线抗病毒治疗方案

1.AZT不能用于血红蛋白(Hb)低于90g/L或者中性粒细胞低于0.75×10⁹/L的 HIV感染者。

2.使用3TC　成人服用300mg片剂，每日1次。儿童必须按每日2次的方式服药，不能使用每日1次剂量(详细内容请参看第五章“特殊人群的抗病毒治疗”中“婴幼儿和儿童的抗病毒治疗”中相关内容)。

3.对于合并感染HBV的HIV感染者，一线方案首选TDF。

4.使用NVP

(1)基线 CD4⁺T淋巴细胞计数≥400个/ mm³的男性和基线CD4⁺T淋巴细胞计数≥250个/mm³的女性，NVP会增加肝毒性的危险，并通常出现在开始治疗后的16周以内，因此对上述两类HIV感染者应避免使用NVP，可使用EFV。

(2)对用利福平治疗的HIV合并结核病HIV感染者应避免同时使用NVP。

(3)对过去6个月使用过单剂量NVP的HIV感染者，开始新的抗病毒治疗时应避免使用NVP和EFV。

(4)应注意在治疗最初的2周内，NVP的诱导剂量为200mg，每日1次;随后如果未见新的药疹，同时ALT/AST水平未再升高，可将剂量调至200mg，每日2次。

5.使用EFV

(1)EFV由于有致畸的危险，在妊娠的13周以内应禁用，但在妊娠中晚期(13周以后)可以应用。详见第五章“特殊人群的抗病毒治疗”中“HIV感染孕妇的抗病毒治疗”。

(2)所有将使用EFV抗病毒治疗的妇女，必须接受妊娠试验检测和服用EFV对妊娠潜在危险的咨询，并采取适当的避孕措施。

(3)有研究显示400mgEFV与600mgEFV疗效相当，与600mg相比，使用400mgEFV可以减少毒副反应发生。因此，可酌情考虑为部分感染者使用400mg EFV，特别是体重低于60kg者。必要时，可配合血药监测，以保障剂量恰当。但是对于孕妇、HIV合并结核病者应谨慎使用400mg剂量，因为目前这两类人群的研究数据非常有限。

6.TDF的不良反应　使用TDF的HIV感染者有可能出现肾功能损伤和骨密度下降，罕见报道有急性肾功能不全和范可尼(Fanconi)综合征。基线存在肾功能异常的HIV感染者避免使用TDF或调整剂量(见附录四)。

7.选择的治疗方案包含AZT和3TC时，可考虑使用AZT与3TC的合剂。

使用ABC:当TDF和AZT不能使用时，可考虑使用ABC。临床试验研究表明，以临床标准诊断，使用ABC的HIV感染者中有5%～8%会出现超敏反应。阿巴卡韦超敏反应是一种多器官临床综合征，典型表现出现于开始使用阿巴卡韦的前6周以内，而且是阿巴卡韦停用的主要原因。停用阿巴卡韦通常能迅速逆转超敏反应，但是如果再次使用会导致快速的、严重的，甚至危及生命的再次发作。有研究证实阿巴卡韦超敏反应与Ⅰ类MHC的 HLA-B^*5701等位基因高度相关，HLA-B^*5701筛查可用于评估阿巴卡韦超敏反应的风险。因此，如果条件允许，建议对即将使用包含阿巴卡韦治疗方案的HIV感染者在治疗前进行HLA-B^*5701的筛查。HLA-B^*5701阳性的HIV感染者不应使用阿巴卡韦。HLA-B^*5701检测在HIV感染者一生只需要做一次，所以应仔细记录并保存其结果在病历卡中，并教育HIV感染者其重要的临床意义。但HLA-B^*5701检测不能代替临床判断或药物警戒，因为HLA-B^*5701阴性结果不能完全排除某些类型阿巴卡韦超敏反应的可能性。HLA-B^*5701检测的特异性低于敏感性(即33%～50%的HLA-B^*5701阳性HIV感染者如果接触阿巴卡韦的话有可能不会出现阿巴卡韦超敏反应)。由于在亚洲部分国家和地区监测HLA-B^*5701阳性率低于1%，因此，如果HLAB^*5701筛查不可及，可在合适的临床咨询和密切监测超敏反应指征的情况下开始使用阿巴卡韦。一旦发现出现超敏反应，应及时停用阿巴卡韦，并记录在病历中，严格禁忌再次使用。