第三节　骨骼肌肉康复治疗新技术

随着科技的进步，许多新技术、新方法被运用于骨骼肌肉系统伤病的康复治疗，其中，比较有代表性的新技术有以下几种。

一、肌肉能量技术

肌肉能量技术（muscle energy techniques，MET）是针对骨骼肌肉系统功能紊乱，由操作者精确控制方向和施力大小，通过患者的主动参与，利用肌肉等长收缩或等张收缩抗阻的方式，用以改善骨骼肌肉系统功能和减轻疼痛的一类操作技术，也称为等长收缩法。Kabat在20世纪40年代创立了MET，主要用于主动地活动肌肉。在20世纪50年代，Fred应用这种技术用于活动患者的关节，并命名为肌肉能量技术。

（一）基本方法

肌肉能量技术的基本方法包括等长收缩后放松、收缩-放松、交互抑制、收缩-放松-对抗收缩等。

1.等长收缩后放松

拉长含有激发点的肌肉直到察觉到阻力。维持此姿势并指导患者主动对抗8～10秒，患者放松后把肌肉牵张到更长并重复上述整个步骤。此法主要用于放松触发点，拉长短缩的肌肉与筋膜。

2.收缩-放松

步骤与等长收缩后放松相同，不同之处是不需要在通过第一个阻力屏障之后把肌肉拉得更长，只是在原阻力屏障范围内简单重复。此法主要用于评估无力或疼痛，放松紧张肌肉及增加目标肌肉的感觉。

3.交互抑制

让患者收缩想要放松肌肉的拮抗肌。施行交互抑制时，拉长（被动牵张）目标肌肉直到遇到阻力屏障或疼痛前，指导患者主动收缩拮抗肌同时给予其阻力8～10秒。如拉长肱二头肌，让患者肘关节被动伸展至出现阻力或疼痛前的点，然后语言引导“不要让我把你的手扳回去”，让其肱三头肌进行收缩，保持8～10秒后放松，重复3～5次。此法主要用于急性损伤，抑制疼痛，巩固收缩放松后取得的松弛效果。

4.收缩-放松-对抗收缩

结合了等长收缩后放松与交互抑制方法，先施行一种技术，再施行另一种技术即可。如拉长肱二头肌，先伸展患者肘关节至出现阻力或疼痛前的点，然后让其进行肱二头肌抗阻（向心收缩），语言引导“对抗我”。然后转换手的位置，让其进行肱三头肌抗阻（向心收缩），语言引导“对抗我”。反复重复即可。以被动牵张目标肌肉结束最佳，让患者感到拉长与放松，而不是收缩。此法仅适用于慢性问题者，用于牵张粘连，拉长结缔组织，降低肌肉张力。

（二）治疗作用

1.降低张力过高的肌肉张力，延长短缩的肌筋膜。

2.增加关节周围组织的黏弹性。

3.增强萎缩肌肉的肌力。

4.重建正常的运动模式。

5.增加受限关节的活动范围。

6.帮助感觉和运动的整合，恢复患者习惯性收缩部位的感觉。

7.通过交互抑制和刺激机械感受器，避免了治疗时疼痛。

（三）临床应用

1.适应证

降低张力过高的肌肉张力；增加受限关节的活动范围；帮助感觉和运动的整合；软组织挛缩、粘连或瘢痕形成。

2.禁忌证

关节内或关节周围组织有炎症（如结核、感染，尤其在急性期）；新近发生的骨折；新近发生的肌肉、韧带损伤，组织内有血肿或其他创伤体征存在；神经损伤或神经吻合术后1个月内。

3.注意事项

避免过度牵拉长时间制动或不活动的肌肉结缔组织；避免牵拉水肿组织；避免牵拉肌力过弱的组织；牵拉不应引起剧痛。

二、贴扎技术

贴扎技术就是利用贴布的回弹力，将贴布按照独特的方法贴扎于体表，以达到增强或保护骨骼肌肉系统，提高运动功能的非侵入性治疗技术。肌内效贴布（kinesio tape，KT）属于众多贴布中的一种，1979年由日本按摩师Kenzo Kase发明，起初应用于放松肌肉以及促进血液循环，现已较广泛地应用于骨骼肌肉康复。

（一）类型与方法

贴扎技术的核心理论是贴布与人体之间的力学互动，贴扎的方向和施加在贴布上的拉力是贴扎技术的关键。

1.贴扎类型

根据所黏附的人体皮肤、肌肉、筋膜和关节等部位功能的不同，贴扎技术大致分为6大类：力学矫正（mechanical correction）、筋膜矫正（fascial correction）、间隙矫正（space correction）、韧带或肌腱矫正（ligament/tendon correction）、功能矫正（functional correction）、淋巴矫正（lymphatic correction），其中以力学矫正最为常用。

2.贴扎方法

有若干种，比较常见的贴扎方法有：Ⅰ型（图1-7）、X型（图1-8A）、Y型（图1-8B）、散状型（图1-9A）、O型（图1-9B）、灯笼型（图1-9C）。其中，Ⅰ型、Y型、X型贴扎主要以力学和筋膜矫正为主，适用于关节活动面或软组织损伤；散状型、O型、灯笼型贴扎主要以间隙和淋巴矫正为主，适用于引流、改善水肿与淤血等。

（二）治疗作用

1.缓解疼痛

根据闸门控制理论，由于触觉传入神经（Aβ纤维）的直径大于痛觉传入神经（Aδ和C纤维），在传导速度上也较快，因此增加触觉传入神经的感觉输入，能够抑制痛觉输入，从而减轻或消除疼痛。

2.改善循环

当贴布于皮肤密合时会自然产生皱褶，这些皱褶具有方向性，可改变筋膜及组织液的流向趋势，有效改善局部血液循环。

3.减轻水肿

借由散状型贴布产生的池穴效应，以及贴布皱褶产生的方向性将组织间液引导向最近的淋巴结，从而减轻水肿。

4.支持软组织

当贴布的自然回缩方向与被贴扎的肌肉收缩方向同向时，也就是说贴布的锚位于肌肉的起点，其余贴布朝肌肉走向贴至肌肉终点位置，此时贴布协助肌肉收缩。

5.放松软组织

当贴布的自然回缩方向与被贴布的肌肉收缩方向相反时，也就是说贴布的锚位于肌肉的止点，其余贴布朝肌肉走向贴至肌肉起点位置，此时贴布能减缓肌肉紧绷或痉挛，适度放松被贴扎的肌肉与局部筋膜。

6.训练软组织

借由贴布对于局部皮肤的触觉感觉输入，如同专业治疗或训练人员的手部接触引导，能持续长时间给予该处软组织一个诱发动作的信息，有效提升训练效果，达到肌肉再教育目的。

7.矫正姿势

调整主要控制姿势动作的肌群张力，促进肌肉协调能力，或进一步利用加大张力的贴扎方式将关节固定在对线良好的位置，提供局部关节本体感觉输入，能有效矫正不当的姿势。

8.增强关节稳定性

可防止因不正常肌肉收缩所造成的关节异常，能调整筋膜，使肌肉功能正常化，并增加关节活动度。

三、振动治疗

振动治疗（vibration therapy）是通过振动刺激，使人体产生适应性反应，从而达到治疗目的的方法。振动治疗起源于1960年，前苏联科学家最初使用振动治疗帮助宇航员克服微重力条件下身体不良反应，之后研究发现振动治疗对改善肌肉力量与柔韧性、增加骨骼强度、促进损伤修复等方面都具有良好作用。

（一）分类

1.按振动方式

根据不同振动方式，分为两大类。

（1）垂直振动：

以直立姿势站立，腿部可以减弱垂直振动。

（2）水平振动：

主要通过手部传导，经手部、肘部、肩部时逐渐减弱。

2.按作用部位

（1）局部振动：

属于直接刺激法，主要针对肢体的某一部分进行治疗。效应部位相对局限，适用于小范围病变的治疗。

（2）全身振动：

属于间接刺激法，可以从手部或者足部开始，然后扩散到全身。

3.按振动频率

振动频率是每秒的运动周期次数，大致按以下频率范围进行划分。

（1）低频率振动：

振动频率1～5 Hz。

（2）中频率振动：

振动频率6～11 Hz。

（3）高频率振动：

振动频率大于11 Hz。

（二）特点

1.负荷方式是增加加速度而不是负荷重量。

2.可避免负重对关节和软骨造成的冲击损伤，且动作非常简单。

3.治疗时间仅需15～30分钟，省时高效。

4.可强化神经对肌肉的动员能力，改善肌纤维的协同发力。

（三）治疗作用

1.增加肌肉的力度和弹性。

2.加强脊柱深层肌肉功能。

3.调整新陈代谢，帮助控制血糖浓度。

4.减少赘肉，消耗内脏脂肪。

5.改善骨质密度，扭转骨丢失。

6.加强身体的姿态控制和平衡。

7.促进血液循环和淋巴回流。

8.缓解肌肉紧张，减缓疼痛。

9.增加多巴胺的分泌，舒缓工作压力。

（四）临床应用

1.适应证

肌无力、肌肉损伤、肌肉萎缩、肌腱与韧带损伤、慢性骨骼肌肉疼痛、长期坐姿不良性疼痛、骨质疏松与骨质疏松症、痉挛、脑卒中偏瘫、平衡及步态异常、本体感觉缺失、多发性硬化、慢性疲劳综合征等。

2.禁忌证

（1）低频率治疗：无。

（2）中频率治疗：一般无。

（3）高频率治疗：腰椎间盘突出症、血栓形成、癫痫、疝气、孕妇、安装心脏起搏器者、关节置换者等。

四、脉冲整脊治疗

脉冲整脊治疗（pulse chiropractic therapy）是利用接近人体共振频率的脉冲及接近人体共振效应的脉冲强度，对身体各骨骼部位进行相对应的安全无痛的外力冲击治疗。与中医推拿、手法治疗相比，脉冲整脊治疗具有工作强度小、效率高、作用深的特点。

（一）作用原理

根据“共振或谐振”原理，通过外力促使骨骼结构位移，回到中间位，间接改善肌张力，从而改善感觉神经和运动神经。对于一些大肌群，也可直接用于改善肌张力。

利用脉冲枪的高速度、低力量特性，治疗时不会引起患者疼痛。智能脉冲枪装有一个微型电脑芯片，它可以自动侦测脊椎问题，然后发射出接近人体共振频率的脉冲，直接松动错位的骨骼并把它调整到正常骨骼序列。

（二）治疗作用

1.调整脊椎、骨关节排列，改善生理结构及生物力学。

2.增强本体感觉，改善关节活动范围。

3.调节神经肌肉兴奋性，尤其是交感神经兴奋性。

4.提高整脊效率，改良体态，促进整体健康。

5.抑制疼痛，调节肌肉收缩力及紧张度。

（三）临床应用

1.适应证

颈椎病、肩周炎、腰椎间盘突出症、非特异性下背痛、脊柱侧凸症、胸椎后关节紊乱、颞颌关节紊乱、腕管综合征、肱骨外髁炎、肱骨内髁炎、骶髂关节炎、胸锁关节炎、跟腱炎、足筋膜炎、关节扭伤、肌肉痉挛疼痛等。

2.禁忌证

骨折未愈合部位，肿瘤、结核等骨质破坏部位，严重骨质疏松症，局部急性炎症渗出期，局部皮肤溃烂，不宜冲击震动的部位，治疗后出现不适或恐惧者。

五、功能反馈治疗

早期康复治疗可减少并发症，缩短住院时间，节省费用，提高疗效。对下肢骨折来说，早期下床活动不仅减少卧床或制动带来的一系列不良反应，而且促进骨折愈合。但早期康复治疗也存在极大风险，即可能加重病情，引起损伤。保证安全是早期康复的重要前提。功能反馈治疗（functional feedback therapy，FFT）诞生于21世纪初，开始用于脑卒中偏瘫、脑瘫、不全脊髓损伤等步态异常的评估与训练，现已越来越多地应用于骨骼肌肉系统伤病的早期康复。

（一）作用原理

行走是下肢的主要功能，安全行走的前提是下肢有足够的负重能力。以往对下肢负重能力的监测主要是依靠患者的自我感觉，或者通过体重计测量。患者对负重的自我感觉往往带有主观性，难以科学评估；体重计不能随着患者的行走而移动，无法实时监测患者行走时负重。功能反馈治疗对下肢负重能力的监测主要通过一个特制的气压鞋垫（图1-10）。气压鞋垫与控制单元相连接，而控制单元能够自动地感应鞋垫内的气压变化，并自动转化为压力；气压鞋垫分前室、后室两部分，分别对足尖（前足）、足跟（后足）的负重进行监测。不仅监测患者坐-站立、站立-行走以及步行时负重，而且还可预设足跟、足尖、全足的最大负重值和最小负重值，当患者下肢的实际负重超过预设负重值时，系统将提供视觉和听觉反馈，从而确保患者在安全负重的前提下进行站立与行走。

（二）特点

1.实时监测患者下肢负重，包括足尖（前足）、足跟（后足）、全足的负重以及坐-站立、站立-行走以及步行时负重。

2.根据康复治疗方案，可预先设定下肢的最大负重值、最小负重值，确保患者安全负重，不会造成新的损伤。

3.对患者行走时的支撑相/摆动相百分比、步频、步幅等步行周期参数进行实时监测，及时发现异常步态，引导患者正常行走。

4.提供多种训练类型，如站立训练、行走训练、坐-站立训练、站立-行走训练、上下楼梯训练、重心转移训练等。

5.提供多种反馈方式，如听觉反馈、视觉反馈。

（三）临床应用

1.适应证

下肢稳定性骨折、非稳定骨折术后，膝关节前、后交叉韧带损伤及重建术后，半月板损伤及术后，跟腱断裂及术后，下肢各种关节炎及髋关节、膝关节、踝关节置换后，下肢假肢装配后，脑性瘫痪，不完全性脊髓损伤，脑卒中偏瘫，帕金森综合征等。

2.禁忌证

全身衰弱、平衡障碍、认知障碍、严重心脏病、癫痫等。

六、机器人辅助运动治疗

机器人一词源出捷克文robota，为“劳役”、“苦工”之意。机器人是自动执行工作的机器装置，美国机器人协会将之定义为：一种可编程的和多功能的，用来搬运材料、零部件、工具的操作机，或者是为了执行不同的任务而具有可改变和可编程动作的专门系统。康复机器人属于医用机器人的范畴，近年来，已有较多康复机器人被应用于骨骼肌肉系统伤病的辅助训练，即机器人辅助运动治疗（robot-assisted movement therapy）。

（一）特点

1.减轻了康复治疗师的工作强度。

2.训练持久、稳定，重复性好。

3.可客观、精确地评估康复治疗的强度、时间与效果。

4.可提供实时反馈。

5.其他：提供远程训练等。

（二）治疗方式

1.被动辅助式

机器人移动患者的肢体，患者保持肢体放松。

2.主动辅助式

患者自发主动运动而在需要时由机器人辅助患者完成预定的运动。

3.主动对抗式

与主动辅助式相反，患者对抗机器人产生的阻力，完成预定的运动。

最近，美国西北大学芝加哥康复研究所报道，智能牵伸系统（一种康复训练机器人）治疗跟腱挛缩，可显著改善患者的踝关节功能，机器人辅助运动治疗对防治肘关节术后粘连也有良好效果（图1-11）。

（舒彬　孙强三）