- 中医眼科名家临床诊疗经验
- 彭清华 彭俊主编
- 7749字
- 2024-12-21 13:08:42
临床诊疗经验
一、治疗出血性眼病的经验
出血性眼病不是一个独立的疾病,而是许多眼科疾病,或是全身性疾病所表现出来的一个体征。在长期临床实践中,邓亚平教授及其学生和弟子对出血性眼病的临床特点进行了总结。① 出血性眼病所致的眼内出血,由于眼内无窍道直接排出,故吸收消散难、易于留瘀,瘀留目内则变症丛生,后患无穷。② 出血性眼病不像体表四肢出血能机械性直接止血,故止血也不易。③ 眼部组织脆弱而脉络丰富,因而出血性眼病易反复出血,常新旧出血同时兼见。
邓老认为诊治出血性眼病必须注意以下几个问题。① 必须注意止血而勿忘留瘀之弊,因瘀血不除,血行不畅,脉络不通,又可引发出血;而化瘀又须勿忘再出血之嫌,即须处理好止血与化瘀的关系,不可偏执。② 必须重视血与水的关系,因为“血不利便化为水”,因此,在出血性眼病的中期应在辨证治疗的同时,常加用利水渗湿的五苓散,可减轻出血性眼病所致的视网膜水肿。③ 必须将辨病与辨证相结合,若为视网膜静脉周围炎、视盘血管炎等炎性出血的眼病,其出血是眼内血管因炎性刺激,血液的成分破壁而出所致,故初期以凉血止血为主,佐以清热泻火之品,药用牡丹皮、赤芍、生地黄、墨旱莲等,出血停止再酌情调治。若为年龄相关性黄斑变性等变性出血,其出血是眼内组织因变性疾病使血管脆性增加,凝血机制不良而出血,此即中医“气不摄血”或“脾不统血”之故,因此一般以补气摄血或补血止血为主,药用黄芪、人参、白芍、茯苓、阿胶等益气止血、补肾明目。若为视网膜静脉阻塞所致的眼底出血,其出血是眼内血管栓塞,血流无法通过,破壁外溢,故常以行气活血化瘀为主,药用桃仁、红花、干地黄、枳壳、川芎、石菖蒲等。若为外伤所致眼内出血,是因为眼球结构精细,组织脆弱,任何轻微的损伤均可使眼球的血管破裂而出血,故治疗早期应以凉血止血为主,选用生蒲黄、白茅根、荆芥炭、侧柏叶等,中期应以活血化瘀行气为主,选用桃仁、红花、丹参、郁金、牛膝等,后期应以益气活血、补益肝肾为主。若为糖尿病性视网膜病变,其证候特点是本虚标实、虚实夹杂,随病变的发生发展,其中医病证逐渐从阴虚→气阴两虚→阴阳两虚演变,并且患者全身的瘀血表现也随之加重,肝肾虚损、阴损及阳、目窍失养是其基本病机,因虚致瘀、目窍阻滞为其发展过程中的重要病机,故特别强调对其治疗应扶正祛邪,不宜用破血逐瘀之品,处理好扶正与祛瘀、活血与止血的关系。
典型病案:钟某某,女,67岁。2005年10月10日初诊。主诉:右眼无明显诱因视力突然下降1周。初诊:症见VOD:CF/眼前,VOS:0.8,右眼前节未见异常,晶状体周边可见少许混浊,玻璃体下方呈网状混浊,在视网膜前形成膜样混浊,眼底模糊不清;左眼未见异常。舌淡红,苔薄白,脉弦。6年前(即1999年)在我院诊断为“右视网膜分支静脉阻塞”;患高血压病9年。患者右眼玻璃体积血仅7天,为新鲜出血,全身无其他不良情况,故应辨证为热灼脉络,重在凉血止血、佐以活血,方选生蒲黄汤加减。处方:生蒲黄(包煎)25g,墨旱莲25g,荆芥炭15g,侧柏炭15g,大蓟15g,小蓟15g,生地黄15g,丹参30g,牡丹皮15g,山茱萸15g。6剂,水煎服,每天1剂。
二诊(2005年10月17日):服药6剂,右眼视力明显提高。视力:左0.4,右0.8,眼部检查情况同前。右眼视力明显提高,说明治疗有效,继续守方治疗,在上方基础上加龙骨15g,牡蛎15g,琥珀15g,乳香15g,没药15g以软坚散结。处方:生蒲黄(包煎)25g,墨旱莲25g,荆芥炭15g,侧柏炭15g,大蓟15g,小蓟15g,生地黄15g,丹参30g,牡丹皮15g,山茱萸15g,龙骨15g,牡蛎15,琥珀15g,乳香15g,没药15g。6剂,水煎服,每天1剂。
三诊(2005年11月10日):服药6剂,视物较前清楚,右眼有分泌物。视力:右0.5+3,左1.0,右眼睑结膜轻度充血,角膜未见异常,玻璃体下方呈网状混浊,在视网膜前形成膜样混浊,眼底模糊可见;左眼未见异常。全身症见患者口干不适。舌质淡红,舌苔薄白,脉弦。右眼视力进一步提高,视物较前清楚。此次就诊已经距离初诊1个月,出血得到有效控制,故改用血府逐瘀汤加减,重在活血化瘀散结,佐以止血。右眼有分泌物给予氧氟沙星眼液滴眼。处方:当归25g,赤芍15g,生地黄15g,川芎15g,桃仁15g,红花15g,丹参30g,牡丹皮15g,龙骨25g,牡蛎25g,麦冬15g。6剂,水煎服,每天1剂。
四诊(2006年1月16日):服药6剂,视物又较前清楚。视力:右眼0.6,左眼1.0,右眼视网膜模糊可见血管。舌质暗红,有瘀点,舌苔薄白,脉弦。全身症见疲乏无力、梦多、纳差。右眼视力进一步提高。右眼底模糊可见血管,说明眼内出血有明显吸收,患者出现疲乏无力,梦多,纳差等全身症状,考虑为病久致虚,久用活血化瘀之品损伤正气,辨证为肝肾不足、兼有气虚,此时距发病已有3个月,故予补益肝肾、益气活血治之,方选驻景丸加减,主要加益气活血之品,患者梦多加夜交藤安神;全身服用神经营养剂。处方:楮实子25g,茺蔚子15g,菟丝子25g,枸杞子15g,丹参30g,郁金15g,红花15g,牛膝15g,西洋参30g,黄芪25g,黄精15g,首乌藤15g。6剂,水煎服,每天1剂。
按:生蒲黄汤是陈达夫教授的经验方,具有止血活血、凉血散瘀之功效,方中生蒲黄、墨旱莲、荆芥炭、生地黄凉血止血;眼内出血若只止血而不散瘀,则瘀血积于眼内,为患极大,故配以丹参、牡丹皮凉血活血散瘀。因本案患者右眼出血仅1周,并且出血量大,故在此基础上,加侧柏炭、大蓟、小蓟以增强凉血止血之力;因睡眠差,故加山茱萸以安神;二诊时,右眼视力明显提高,说明治疗有效,继续守方治疗,因睡眠差,故在上方基础上加龙骨、牡蛎以增强安神之功,加琥珀、乳香、没药以软坚散结;三诊时,右眼视力进一步提高,此次就诊已经距离初诊1个月,出血得到有效控制,故改用血府逐瘀汤加减,重在活血化瘀散结,佐以止血。四诊时,右眼视力进一步提高,眼内出血有明显吸收,患者出现疲乏无力、梦多、纳差等全身症状,考虑为病久致虚,久用活血化瘀之品损伤正气,故辨证为肝肾不足、兼有气虚,此时距发病已有3个月,因此给予补益肝肾、益气活血治之,方选驻景丸加减,主要加益气活血之品。本病案的辨证治疗过程体现了急则治其标,缓则治其本,标本兼治以及攻补兼施;在病变的不同阶段适时调整止血与活血的用量,在病变的后期则转为扶正为主的临证思辨特点。
二、治疗甲状腺相关性眼病的经验
邓教授认为祖国医学虽无甲状腺相关眼病之病名记载,但在古籍中记载有其相似的临床表现,如《世医得效方》言:“轮硬而不能转侧,此为鹘眼凝睛”;《目经大成》谓:“此症项强,面赤燥,目如火,胀于睑间,不能开闭,若野庙凶神,与花缸变鱼之目,突而定凝,故曰鱼睛不夜”。现代中医眼科将之称为“鹘眼凝睛”。甲状腺相关眼病是属于一种自身免疫性疾病,多发于中青年人,由于该年龄段的患者处于升学、就业以及职业生涯的晋升等时期,常终日熬夜、劳瞻竭视、思虑过度。因此,邓教授认为甲状腺相关眼病的病因病机多与肝脾有关。因肝开窍于目,目为肝之外候,《素问·金匮真言论》:“东方青色,入通于肝,开窍于目,藏精于肝。”肝主疏泄,调畅气机,肝气条达,则气血和畅。若情志抑郁,肝气郁结,失去条达,疏泄失司,则气血失和,运行不畅,气滞血瘀,结聚成块而形成肌肉肥厚,眼珠突出;肝气横逆犯脾,或思虑过度伤脾,脾失健运,水液运化失司,湿浊内生,聚而成饮生痰,痰瘀互结,脉络阻塞结而成块,致眼珠突出。故本病病机多为气滞血瘀、水湿内停,或痰瘀互结。因此,邓教授在诊治甲状腺相关性眼病最常应用的治法是注重气血同治、水血同治。邓教授一般将本病分为两型论治,即肝气郁结型和痰瘀互结型。前者辨证要点是眼球突出,眼睑肿胀,炯炯有神,述眼胀痛,烦躁易怒,两胁胀痛,舌质淡红,苔薄白或薄黄,脉弦;治以疏肝解郁,行气活血之法。后者的辨证要点是眼球突出,眼睑肿胀,呈凝视状态,眼红肿,述眼痛,畏光,流泪,视物成双影,胸胁痞满,纳少便溏,舌质淡红,苔白腻,脉滑或涩;治以活血化瘀,化痰散结之法。
典型病案:白某某,女,48岁。2003年8月20日初诊。主诉:左眼不能上转1年,伴复视,双眼球突出。患者1年前无明显诱因左眼不能上转,伴复视,眼球突出。当时在华西医科大学第一附属医院就诊,诊断为“甲亢”住院治疗,甲亢病情好转,但眼部症状不好转,左眼反复充血。现来我院就诊。
初诊:视力右眼0.4,左眼0.25。检查见双眼上睑退缩。右眼结膜(–),角膜(–),瞳孔圆,晶体无混浊,玻璃体无混浊,眼底正常。左眼结膜充血(+),角膜上皮少许点状着色,瞳孔圆,晶体无混浊,玻璃体无混浊,眼底正常。眼球运动:左眼上转受限。全身无明显不适。舌质淡,苔薄白,脉细。因肝气郁结,气机不畅,气血失和,运行不畅,气滞血瘀;肝气横逆犯脾,脾失健运,水湿内停,则眼部肌肉肥厚,眼球突出,上睑水肿,故辨证为气滞血瘀、水湿内停。治以活血化瘀、利水渗湿,方选四苓散合四物汤加减,主要见软坚散结之品。处方:川芎15g,生地黄15g,赤芍15g,当归15g,茯苓15g,猪苓15g,泽泻15g,白术15g,荔枝核15g,浙贝母15g,夏枯草15g,枳壳15g。水煎服,每天1剂。
辅助疗法:泼尼松30mg,每日1次,顿服,共7天;叶酸0.2g,口服,每天3次。
二诊(2005年9月26日):服药7剂后,感左眼球突出好转,但仍不能上转,伴复视。纳眠可,二便调,舌质淡,苔薄白,脉弦。右0.4/矫正0.8,VOS0.25/矫正0.6。双眼上睑退缩,右眼结膜(–),角膜(–)瞳孔圆,晶体无混浊,玻璃体无混浊,眼底正常。左眼上睑退缩,眼球突出,结膜充血(+),角膜(–),瞳孔圆,晶体无混浊,玻璃体无混浊,眼底正常。眼球运动:左眼上转受限,外展轻度受限。鉴于左眼患者角膜染色消失,说明患者眼睑闭合状态较上次就诊时好转,双眼上睑退缩减轻,治疗有效,故继续治以活血化瘀、软坚散结,并加强软坚散结的力量,用桃红四物汤合化坚二陈汤加减治疗。处方:川芎15g,生地黄15g,赤芍15g,枳壳15g,夏枯草15g,桃仁15g,红花15g,陈皮15g,法半夏15g,茯苓15g,荔枝核15g,浙贝母15g,僵蚕6g。水煎服,每天1剂。
辅助疗法:泼尼松15mg,每日1次,顿服,共7天;叶酸0.2g,口服,每天3次。
按:四苓散为健脾利水渗湿之代表方,而四物汤为养血活血化瘀之代表方,以生地黄易四物汤中的熟地黄,其意在于熟地黄过于滋腻,不利痰瘀的消除,在此基础上加荔枝核15g,浙贝母15g,夏枯草15g,枳壳15g以软坚散结,并配合糖皮质激素等治疗。复诊时,左眼球突出好转,左眼患者角膜染色消失治疗有效,故应继续活血化瘀,并加强软坚散结之力,方选桃红四物汤合化坚二陈汤加减,加荔枝核15g,浙贝母15g,僵蚕6g,以加强软坚散结之力。综上,本案治疗体现了治疗甲状腺相关眼病应注意辨证与辨病的结合,水血同治的临证思辨特点。经过治疗,患者的病情得到控制,同时患者也未出现糖皮质激素的明显不良反应。
三、治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变的经验
中心性浆液性脉络膜视网膜病变是一种多发生于青年人男性的、以黄斑区水肿或兼见黄白色渗出为主要改变的眼病。由于本病的发生多与劳累熬夜、精神紧张、思虑过度、愤怒悲哀等七情内伤有关;加之其病变部位主要在视网膜黄斑部,并且主要表现为水肿、渗出,而“黄斑属脾”,脾主运化。因此,根据眼局部辨证与全身辨证相结合,本病多辨证为肝肾不足、脾虚湿邪上泛所致。同时,邓老认为“万病皆因瘀”,故临证时多以肝肾不足、脾虚湿泛、兼有瘀滞来论治,施以补益肝肾、健脾利湿、佐以活血化瘀之法。最常选用的方是驻景丸加减方合五苓散加减,主要加丹参、郁金、川牛膝、红花活血化瘀消滞之品;或以驻景丸加减方为基础,加泽泻、大腹皮、冬瓜皮、茯苓等利水渗湿之品和丹参、郁金、怀牛膝、红花等活血化瘀消滞之药。邓老治疗本病的选方用药较突出地体现了水血同治,肝、肾、脾同治,攻补兼施的处方用药特点。
典型病案:万某某,男,38岁。2005年10月10日初诊。主诉:左眼视物模糊、眼前黑影遮挡,视物变小5个月余。现病史:五个月前无明显诱因左眼视力下降、视物变小、视物变形,曾在四川省人民医院就诊、诊断为“左眼中心性浆液性脉络膜视网膜病变(简称中浆)”,经治疗(用药不详)效果不理想,于今日到我院就诊。
初诊:视力右眼1.0,左眼1.0,双外眼及眼前节未见异常。右眼底未见异常,左眼眼底黄斑区水肿、点状黄白色渗出,余未见异常。纳可,眠差,二便调,舌质红,苔薄白,脉细。本案患者全身虽只见眠差、脉细,但眼底黄斑区水肿、点状渗出,病程有5个月,视力1.0,故多责之于肝肾不足;立补益肝肾之法,方选驻景丸加减方,意在补益肝肾而明目。处方:楮实子25g,菟丝子25g,茺蔚子15g,枸杞子15g,丹参30g,郁金15g,牛膝15g,红花15g,薏苡仁30g,山药30g。6剂,水煎服,每天1剂。
二诊(2005年10月17日):服药6剂后患者无不适感,视力提高,视物变形和眼前黑影遮挡减轻,左眼黄斑区水肿减轻,视力右眼1.5,左眼1.5,余同前,说明治疗有效,继续守方治疗。治疗同前。
按:驻景丸加减方是成都中医药大学陈达夫教授的经验方,现已在全国中医眼科界广泛应用,该方具有补益肝肾而明目之功效。方中楮实子、菟丝子、枸杞子既补肾阴,也补肾阳,阴阳双补,益精明目而养肝;茺蔚子补肝肾、通血脉,养阴明目。本案患者病史已有5个月,久病多瘀,故在应用此方的基础上加丹参、郁金、川牛膝、红花之活血化瘀之品;由于“黄斑属脾”,黄斑区见水肿,故应加健脾利水之薏苡仁、山药,以体现水、血同治,攻补兼施的临证思辨特点。由于患者全身症状不明显,而眼底局部改变突出,故采用眼底局部辨证与全身辨证相结合。
四、治疗病毒性角膜炎的经验
邓教授在诊治病毒性角膜炎时,常采用眼局部辨证与全身脏腑辨证相结合、辨证与辨病相结合的方法。病毒性角膜炎的病程长,易反复发作,临床表现多样,在病变的不同时期其眼局部改变有所不同、病位也有不同(即角膜的上皮层、实质层、还是全层),其中医的病因病机也有差异,故一定要重视眼局部检查和病史的长短。同时,本病多在感冒、劳累后复发,因此要注意表虚不固的情况。在病变的初期,因为病变在角膜的浅层(属于中医眼科的黑睛表层),病变为黑睛生翳,黑睛在脏属肝,肝主风,《银海精微》言:“翳自热生”,故多由肝胆风热、上犯黑睛所致;若非初次发病,病程较长,已反复多次者,则应辨证为肝经风热、表虚不固。因此,在本病之初期,邓教授常采用具有平肝清热、明目退翳功效的石决明散进行加减,常加金银花、连翘、板蓝根、刺蒺藜以增强祛风清热退翳之力;若非初次发病,病程较长,已反复多次者,邓教授则常采用石决明散合玉屏风散加减,若抱轮红赤或白睛混赤仍较明显,则常加金银花、连翘、刺蒺藜以增强祛风清热退翳之力;当在病变由新翳向宿翳转变,抱轮红赤或白睛混赤不明显时,则常在石决明散的基础上加谷精草、刺蒺藜等明目退翳之品,以及黄芪、南沙参、黄精益气固表、扶正祛邪之品。其中,南沙参、黄精、黄芪是邓教授最常选用的扶正之品。邓教授治疗病毒性角膜炎的处方用药较明显地体现了扶正祛邪、攻补兼施、肝肺同治、注意明目退翳的特点。
五、治疗退行性眼底病的经验
“目者,五脏六腑之精也”(《灵枢·大惑论》),“肾者……受五脏六腑之精而藏之”(《素问·上古天真论》),肾主藏精,精充目明。因此,邓教授在治疗退行性眼底病时常重视补肾。驻景丸加减方(《中医眼科六经法要》)由楮实子、菟丝子、茺蔚子、枸杞子、车前子、木瓜、三七、五味子、寒水石、河车粉组成。邓教授常选用方楮实子、菟丝子、枸杞子、茺蔚子、车前子、木瓜、三七、五味子作为补肾活血的基础方。方中楮实子、菟丝子、枸杞子既补肾阴,也补肾阳,阴阳双补,益精明目而养肝;茺蔚子补肝肾、通血脉,养阴明目;三七粉活血而通利血脉;五味子益气生津、补虚明目;用车前子利水、清热、除湿,使该方补而不滞。全方阴阳合用,刚柔相济,适用于肾虚为主的多种眼病。临证中,若肝火旺,加菊花、珍珠母、青葙子、赤芍以平肝清热;若阴虚火旺,加知母、黄柏以滋阴降火;若玻璃体浑浊,加海藻、昆布、龙骨、牡蛎以软坚散结。
典型病案:张某某,男,26岁。2006年1月10日初诊。主诉:双眼视力缓慢下降、伴夜盲5年余。现病史:5年前无明显诱因自觉双眼视力逐渐下降、伴夜盲,曾在四川省人民医院就诊,诊断为“双眼视网膜色素变性”。给予维生素B1、血栓通等治疗。效果不明显,今来我院就诊。
初诊:视力右眼0.05,左眼0.07,双眼眼底可见视盘色蜡黄、边界清,视网膜呈毯状色素萎缩灶,并有黄白色结晶,视网膜上方可见到骨细胞样色素沉着,黄斑区色素萎缩较重,可见部分脉络膜血管。荧光素眼底血管造影(以下简称FFA)诊断为视网膜色素变性。舌淡红、有瘀点,苔薄白,脉沉细。本案患者病史5年余,久病致虚。根据陈达夫教授的理论,视网膜属肝、眼内一切色素属肾,肝肾同源,故应责之于肝肾亏虚;结合患者的舌象和病史(久病多瘀),因此辨证为肝肾亏虚,兼有瘀滞,以补益肝肾、益精明目、活血化瘀之法治疗,方选驻景丸加减方加减,主要加活血化瘀之品。处方:楮实子15g,菟丝子15g,茺蔚子15g,枸杞子15g,车前子15g,五味子15g,丹参20g,郁金15g,红花10g,首乌藤15g,夜明砂20g,三七粉3g(冲服)。6剂,水煎服,每天1剂。
二诊:服药六剂后,双眼视物较前稍感清楚。视力右眼0.08,左眼0.12,双眼眼底改变同前。舌淡红,有瘀点,苔薄白,脉沉细。本病属于遗传性疾病、病变呈进行性发展,治疗的目的主要在于控制病变的发展、延缓患者失明的时间,患者在治疗后感视力稍有提高,已属不易,说明治疗有效,以守方治疗为主,在上方的基础上加石菖蒲以开窍。考虑患者到成都路途遥远,嘱患者在未有感冒、腹泻等其他病发生时,可以长期坚持服药,每2天1剂。处方:楮实子15g,菟丝子15g,茺蔚子15g,枸杞子15g,车前子15g,五味子15g,丹参20g,郁金15g,红花10g,首乌藤15g,夜明砂20g,三七粉3g(冲服),石菖蒲5g。
按:驻景丸加减方具有补益肝肾的作用、常用于肝肾不足引起的多种眼病。方中楮实子、菟丝子、枸杞子既补肾阴,也补肾阳,阴阳双补,益精明目而养肝;茺蔚子补肝肾、通血脉、养阴明目;三七粉活血而通利血脉;五味子益气生津、补虚明目;用车前子利水、清热、除湿,使该方补而不滞。由于本病病史已有5年余,久病多瘀,故加丹参、郁金、红花以活血化瘀;加首乌藤养心安神、通络祛风;夜明砂为入厥阴血分药,为眼科治疗高风雀目的常选药。由于本病属于遗传性疾病,病变呈进行性发展,治疗的目的主要在于控制病变的发展、延缓患者失明的时间,服药后,患者视力稍有提高,已属不易,故以守方治疗为主,在上方的基础上再加石菖蒲以芳香开窍。综上,本案临证思辨的特点在于注重辨证与辨病相结合,以眼局部辨证为主;用药注重攻补兼施,在加减用药时注意开窍药的运用。
六、活用名方—血府逐瘀汤
血府逐瘀汤为活血化瘀之名方,广泛应用于各科,该方是邓老临床最常用的方剂。邓教授常以血府逐瘀汤加羌活、防风、白芷等养血祛风之品,治疗血瘀或血虚、风邪外袭所致的目痒、眉眶疼痛、迎风流泪等病症;加金银花、连翘、夏枯草、木香以调肝养血,治疗肝郁血虚所致之视物昏花、目珠疼痛等病症;加楮实子、枸杞子、茺蔚子、菟丝子等补益肝肾、滋阴养血之品,治疗肝肾亏虚所致之多种内障眼病;加丹参、郁金、川芎治疗肝郁气滞血瘀之络损暴盲、视瞻昏渺等;加生蒲黄、茜草、大蓟、小蓟等凉血止血之品,治疗外伤性眼病出血及眼底血管阻塞性出血眼病;加熟地黄、丹参、白芍等养血药之品,治疗久视伤血,或久病血不养睛所致之目珠隐痛、缺血性视神经病变等眼病。