二、独特经验

1. 疑难发热诊疗思路

发热是临床常见症状，中医一般将其分外感发热、内伤发热两大类。外感发热多由于机体感受六淫或疫气所致，发病较急、病程较短，初起病位在表，可见发热、恶寒、脉浮等症，日久病邪可化热入里而见高热、汗出、口渴、脉洪大等症；内伤发热多由于饮食不节、劳倦失度、情志不遂等导致相关脏腑功能失常所致，发病多缓、病程较长，多为低热，临床上兼见相应脏腑功能失调的表现^［1］。中医治疗发热，一般根据发热类别的不同，分别采用外感病因辨证和内伤脏腑辨证等方法辨证施治。

高老师在跟随多位名老中医临证过程中，对中医药治疗疑难发热深有体会。如姚正平老中医常采用黄连解毒汤与白虎汤合方治疗大叶性肺炎、败血症、外科术后感染所引起的高热不退；刘奉五老中医常采用小柴胡汤加减治疗妇女产后感染性发热^［2］；吉良辰曾采用一捻金通大便而退小儿长期高热；关幼波治疗外感发热常按气血辨证，对于病程超过7日者，多于方中加牡丹皮、赤芍、生地黄等凉血活血之品以防病邪入血分^［3］。高老师细心研究各位老中医治疗疑难发热的临床经验，经不断探索、临床总结，逐渐形成了对疑难发热的诊疗思路和方药。

（1）内外合邪而发热者　高老师认为很多疑难发热均有内因存在，体内有伏热则易招致外邪侵袭而引发高热不退，此为表里同病或太阳阳明同病，治疗当表里同治，解表清里^［4］。伏热之体若感受寒湿之邪，表现为外寒内热者，可用葛根芩连汤或防风通圣散治之；伏热之体若感受风、暑、燥、热、火等阳邪，内外两阳相合，“阳盛则热”而表现为表里俱热者，治疗当外用辛凉解表法，内用清解里热法，可以生石膏30g、知母10g、甘草5g、柴胡10g、黄芩10g、金银花15g、连翘10g为基础方，该方为银翘散、小柴胡汤、白虎汤合方加减而成，其中金银花、连翘清解透达在表之热邪，柴胡、黄芩疏解半表半里之邪，石膏、知母清解肌表及气分之热邪，全方共奏清气透热解毒之功。

若发热日久或经过治疗，表证已除而里热犹盛者，可用黄连解毒汤与白虎汤合方加白术、陈皮为基础方，其中黄芩、黄连、黄柏、栀子清热解毒而解三焦之热，石膏、知母清气分热，白术、陈皮、甘草健脾和胃以防寒凉伤胃。若毒热明显者，还可加金银花、连翘、板蓝根、大青叶、贯众以加强清热解毒作用；若高热不退且3日无大便者，应加生大黄，以通腑泄热；若高热不退且病程超过7日者，应加赤芍、牡丹皮、生地黄等，既可截断邪热入血之路，又可清血分之热。

（2）湿热留连而发热者　湿为黏腻重浊之邪，易阻滞气机；热为阳盛之邪，性火热易耗气伤津。湿热邪气相合，“如油入面”，湿阻而热难清，热蒸而湿气弥漫，二者胶着难解导致病情缠绵难愈。故湿热互结之发热，常表现为热势不退、下午热甚、身重、神疲懒言、神志昏沉、胸脘痞闷、恶心、纳呆、腹胀、便溏、或发黄疸、小便不利或黄赤、舌苔黄腻等症状。高老师认为，热易清而湿难化，治疗当化湿为主，可结合湿邪所在部位，配合使用轻宣（药如桔梗、杏仁、枳壳等）、芳化（药如藿香、佩兰、白蔻仁等）、燥湿（药如白术、苍术、陈皮、半夏、厚朴等）、淡渗（药如茯苓、泽泻、薏苡仁等）等方药^［4］，使湿邪通过上、中、下三焦而解。湿去则热无所依，同时再配合清热透邪（药如薄荷、桑叶、菊花、柴胡、黄芩等），才能彻底治愈发热。

（3）表虚兼少阳证发热者　外感发热日久，若表虚不能有效抗邪，邪气未罢而传入半表半里，则出现太少合病的情况。此种发热多具有往来寒热的特点，可兼见胸胁苦满、口苦咽干、心烦喜呕等症状。高老师认为表虚而兼少阳证的发热临床上容易被忽略，常误用汗法或清法而致正气受损，发热日久不愈^［4］。临床上对于此类发热，应细心辨别，采用太少同治之法，可用小柴胡汤与桂枝汤合方治之，桂枝汤调和营卫以解在表之邪，小柴胡疏解半表半里之邪。

（4）痰湿阻于膜原而发热者　对于长期发热表现为烘热与发冷交作出现，伴头晕、胸闷痞塞、苔白腻者，高老师认为多为痰湿内阻于膜原所致^［1］。膜原在病位上属半表半里，其外通肌腠，内近肠胃，为三焦之门户^［5］。若外感湿邪内踞于膜原，则表里不和，影响三焦气机，导致湿郁热伏于里。治疗应和解半表半里，宣湿化浊，透达伏于膜原之邪，可用柴胡达原饮治之。柴胡达原饮出自《重订通俗伤寒论》，由柴胡、黄芩、桔梗、枳壳、厚朴、草果、青皮、槟榔、荷梗、炙甘草组成，具有宣畅气机、燥湿化痰、透达膜原之功效。方中柴胡、黄芩为君清热透邪；桔梗、枳壳开发上焦之气，厚朴、草果燥湿而畅中焦之气，青皮、槟榔下气破结而疏利下焦之气，诸药共为臣佐之药；荷梗轻清上升而通气宽胸，甘草益气和中、调和诸药，二者共为使药^［5］。

（5）气阴虚里热盛而发热者　高老师认为，气虚、阴虚之体易感外邪，邪气又易损伤正气，耗伤阴津。气虚则不能鼓动正气抗邪，而阴虚则不能做汗达邪^［4］。故高老认为，对于气阴虚里热盛之发热者，应正邪兼顾，一方面补气固表、养阴生津，一方面内清在里之邪热，才能奏效。常用玉屏风散、增液汤配合清气分热之品。

　　（王文娟　整理）

参　考　文　献

［1］　张晓明.高益民老中医临证经验集.北京：化学工业出版社，2010：2-23，252.

［2］　北京中医医院，北京市中医学校编.刘奉五妇科经验.北京：人民卫生出版社，2006：37-62.

［3］　北京中医医院编.关幼波临床经验集.北京：人民卫生出版社，2006：1-29，256-285.

［4］　高益民.高益民医论集萃.北京：人民卫生出版社，2015：75-77.

［5］　邓中甲.方剂学.北京：中国中医药出版社，2011：48，96.