5. 胆胰疾病的中医辨治

胆道病以感染、结石、癌肿为多；胰腺病以急、慢性胰腺炎为多。胆胰疾病除了适用于外科手术治疗外，中西医结合治疗也有新的发展。仅就中医辨证论治的体验，简述如下。

（1）病因病机　从胆胰疾病的临床表现来看，中医认为其病位主要在肝、胆、脾、胃、胰等脏腑，病因主要责之于湿热。其发病主要是因为情志所伤、饮食不节，或感受湿热毒邪，以致肝气郁滞，胆失疏泄，脾胃失和，升降失司，中焦运化不利，湿阻热蕴，气机不畅，不通则痛，在此阶段以肝郁气滞为主。

肝郁脾滞进一步发展，气滞则血行不畅而致血瘀；湿热胶结凝炼而为痰。瘀血与痰热相搏结，入于血分阻于脉道，壅塞胆道，胆汁不能循其常道而行，溢出胆道，上攻肝窍，浸渍肌肤而发黄疸，在此阶段以湿热为主，湿热痰血凝聚而成砂石。

湿热胶结相助为害，湿得热而益深，热得湿而愈炽，久之蕴毒化火。毒热炽盛则血热沸腾，甚则迫血妄行，或毒火攻心。在此阶段以毒热为主。气滞、湿热、毒热又相交织互为因果。

综上所述，此类病证系以肝胆脾胃气滞为先导，湿热瘀阻气分血分为关键，以湿热毒火为特征。不但累及肝胆脾胃本脏，也可以伤及其他脏腑，或耗伤气血津液，以致出现亡阴亡阳等危候。

（2）辨证分型　胆胰疾病病证虽多而病机同出。西医诊断虽异，但见同证则可同治。根据胆胰疾病的临床表现，可以概括为以下诸证，并按照“异病同治”的原则随症加减。

①气滞证：右胁窜痛或绞痛、持续或阵发性加剧，恶心呕吐，口苦咽干、食欲不振，四肢困倦，偶有低热，轻微黄疸。舌苔薄白，脉弦。可见于胆石症、急性胰腺炎的初期，或手术后胆道功能紊乱。辨证为肝郁气滞，湿热内蕴。治法应疏肝理气，清利湿热。以小柴胡汤加减。方药：柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，郁金10g，川楝子10g，白芍10g，枳壳10g，大黄10g，木香5g，六一散10g（包）。加减：见有发热者，去半夏、木香，加金银花15g、连翘10g；高热时加生石膏30g，知母、黄柏各10g，或加紫雪丹1.5～3g。绞痛明显者，去木香、半夏、六一散，加木瓜10g、生甘草6g，白芍倍量。

②湿热证：以发热、黄疸为主症。热重于湿者，见有高热，黄疸色鲜、厌油恶心，皮肤瘙痒，胁脘疼痛拒按，甚或绞痛如割，或触及包块，口干渴，心烦急躁，小便短赤，大便干燥，舌苔黄腻，或黄燥，脉弦滑数。湿重于热者，黄疸色鲜稍轻，午后身热，厌油恶心，呕吐时作，胸胁胀满，倦怠食少，大便不调，舌苔白腻，脉滑稍数。湿热并重者上述诸症皆著，可见于急性胆道感染、急性胰腺炎、胆石症合并感染、急性梗阻性化脓性胆管炎、胆胰炎等。辨证为肝胆湿热，脾胃壅滞。治法应清利肝胆，通里攻下。用茵陈蒿汤、大承气汤加减。方药：茵陈30g，栀子10g，大黄10g（后下），柴胡10g，枳壳10g，厚朴10g，黄芩10g，延胡索10g，芒硝10g（冲）。加减：热重者，去延胡索、柴胡，加生石膏30g，知母、黄柏各10g；湿重者，去芒硝、延胡索、厚朴，加金钱草30g、藿香10g、佩兰10g；湿热蒙蔽三焦者，去芒硝、延胡索，加菖蒲10g、郁金10g。

③毒热证：寒战壮热，口苦咽干，口渴喜冷饮，或饮入欲吐，黄疸色鲜并迅速增重，尿黄赤，大便燥结，胁痛加剧或掣引肩臂，上腹疼痛拒按。舌质红，舌苔白厚而干，脉弦数或滑数。可见于急性胆管炎、梗阻性化脓性胆管炎、败血症等。辨证为肝胆湿滞、毒热炽盛。治法应清热解毒，利胆导滞。用茵陈蒿汤、白虎汤合方加减。方药：茵陈30g，栀子10g，大黄10g（后下），金银花30g，连翘15g，生石膏30g（先煎），知母、黄柏各10g，柴胡10g，黄芩10g，枳壳10g，金钱草30g。水煎服，日4次。另服安宫牛黄丸1丸。见有衄血者，去柴胡、金钱草，加牡丹皮10g、生地黄10g，或紫草10g、水牛角30g（先煎）。

④毒火证：高热不退，口干舌燥，口渴或口不渴，不欲饮水，黄疸色暗黄，舌质红绛，苔白如积粉，脉数。或见肌衄，鼻衄，或神昏谵语。可见于感染性休克前期、急性弥漫性血管内凝血前期、急性重症胆管炎、梗阻性化脓性胆管炎、胆源性败血症等。辨证为湿热弥漫，毒热入于营血。治法应凉血解毒，清营开窍。以清营汤加减。方药：水牛角30g（先煎），生地黄炭30g，金银花炭30g，连翘15g，赤芍10g，栀子10g，牡丹皮10g，沙参15g，菖蒲10g，黄连10g，安宫牛黄丸1丸。水煎服，日4次，另用西洋参10g煎水代茶。或配合清开灵20～40ml稀释于10%葡萄糖注射液200ml或生理盐水100ml，静脉点滴。

⑤亡阴、亡阳证：本证的黄疸呈黄褐色，面色无泽，汗出。亡阴证：身热不扬，手足尚温，口渴，舌红少苔；亡阳证；高热骤降，大汗淋漓，手足厥冷，脉微欲绝。可见于胆源性败血症休克、急性出血性胰腺炎所引起的休克等。亡阴证治法应敛阴生脉救阴，用生脉饮注射液，静脉滴注。方药：沙参15g，麦冬10g，五味子10g，山茱萸10g，生地黄10g，玄参10g，生黄芪10g，生甘草5g。水煎服。另西洋参15g，煎汤代茶饮。亡阳证治法应回阳救逆。方药：人参30g，附子30g。水煎，少量频服。

需要说明的是，后两证以中西医结合救治为佳。

　　［高益民　撰，北京中医，1988，（3）：15-16，18］